Attention, groupe à risque ! C

MME BERNADETTE B., NÉE EN 1959
Antécédents
Patiente ayant été traitée en 1979, à l’âge de 19 ans, par radio-
thérapie exclusive sur les aires ganglionnaires médiastinales,
sus- et sous-claviculaires axillaires et cervicales à la dose de
36 Gy pour une maladie de Hodgkin, stade II2Aa (figure 1).
Depuis, elle n’a pas présenté d’évolution de sa maladie gan-
glionnaire.
Elle a eu deux enfants, à 25 et 28 ans.
Histoire de la maladie mammaire
Mme B. a constaté, en août 1992, à l’âge de 33 ans, une nodo-
sité au niveau du prolongement axillaire du sein droit. Elle a
bénéficié d’une exploration mammo-échographique.
La mammographie permettait de retrouver une densité mam-
maire importante, sans image particulière dans la zone consi-
dérée, alors que l’échographie montrait une zone hypo écho-
gène bien délimitée de 5 mm de grand axe, sans renforcement
postérieur et sans cône d’ombre, jugée bénigne.
Un nouveau contrôle échographique réalisé en janvier 1993 a
montré une augmentation de volume de l’image échographique
(7 mm) ainsi que l’apparition d’une deuxième image adjacente
de 4 mm (figure 2).
Il a été décidé une exérèse à visée diagnostique, qui, devant la
positivité à l’examen extemporané, s’est transformée en seg-
mentectomie-curage axillaire (3 mars 1993).
L’analyse anatomopathologique définitive a montré un carci-
nome canalaire infiltrant (CCI) de grade II, sans envahisse-
ment des 16 ganglions axillaires prélevés, à récepteurs hormo-
naux positifs.
Le bilan d’extension (foie, poumon, os) était négatif.
Le sein droit a donc été irradié à la dose de 50 Gy, avec surim-
pression du lit d’exérèse de 10 Gy, le tout réalisé en 25 séances
et 5 semaines.
Mme B. a été suivie régulièrement jusqu’en juillet 1999, date à
laquelle il a été découvert une petite formation nodulaire du
QSE du sein gauche. La patiente était alors âgée de 40 ans.
Les images mammographiques et échographiques n’étaient pas
caractéristiques.
Cependant, du fait des antécédents, il a été réalisé, le
24 août 1999, une tumorectomie, transformée en segmentecto-
mie-curage du fait d’un contrôle extemporané positif.
Il s’agissait d’un CCI de grade I de 5 mm associé à un carci-
nome intracanalaire (CIC) de bas grade (I), sans adénopathie
envahie sur les 12 prélevées. Les récepteurs hormonaux étaient
fortement positifs en immunohistochimie. Le bilan d’extension
était toujours négatif.
Il a donc été décidé une irradiation au niveau de la glande
mammaire gauche, aux mêmes doses que précédemment.
Du fait de la positivité des récepteurs hormonaux, la patiente a
également été mise sous antiestrogène, à la dose de 20 mg par
jour pendant 5 ans.
CETTE RUBRIQUE A ÉTÉ RÉALISÉE AVEC LE SOUTIEN DE
CAS CLINIQUE
32
La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000
Attention, groupe à risque !
●Brigitte de Lafontan*, B. Cutuli**
* Institut Claudius-Regaud, Toulouse.
* Clinique Courlancy, Reims.
Figure 1. Volumes irradiés : irradiation dite “en mantelet”.

33
La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000
Commentaires
■
■Cancer du sein après maladie de Hodgkin
– Il a été montré une fréquence accrue du cancer du sein à long
terme (délai médian aux alentours de 15 ans) chez les jeunes
femmes traitées pour une maladie de Hodgkin par radiothéra-
pie susdiaphragmatique en mantelet (± chimiothérapie), essen-
tiellement lorsque la radiothérapie avait eu lieu avant 20 ans.
– Ces cancers peuvent être in situ ou infiltrants, avec un taux
de bilatéralité élevé, allant jusqu’à 20 % dans trois séries.
– Malgré l’irradiation préalable, un traitement conservateur
radiochirurgical de la néoplasie mammaire reste possible,
après une étude dosimétrique précise.
– Le suivi mammaire de ces femmes doit donc être annuel,
avec des examens paracliniques adaptés à la densité des seins
(mammographie et échographie), et ce à partir de la dixième
année après le traitement de la maladie de Hodgkin. Du fait du
risque élevé, une vérification biopsique sera réalisée devant
toute anomalie, même d’allure bénigne.
■
■Mammographie de la femme jeune
Le diagnostic radiologique est souvent difficile chez la femme
jeune du fait de la densité des seins. Cette difficulté est retrou-
vée chez notre patiente, dont les anomalies étaient cliniques,
voire échographiques, pour le sein droit, mais jamais mammo-
graphiques.
■
■ Traitement hormonal adjuvant
Lors du traitement du cancer du sein droit, le traitement hor-
monal adjuvant n’était prescrit que chez les femmes à récep-
teurs hormonaux positifs et à risque élevé du fait d’un envahis-
sement ganglionnaire axillaire.
Il est, à l’heure actuelle, étendu à la majorité des femmes à
récepteurs hormonaux positifs porteuses d’un carcinome cana-
laire infiltrant. ■
POUR EN SAVOIR PLUS...
1. Boice J.D., Second cancer after Hodgkin’s disease : the price of success ?
J Natl Cancer Inst 1993 ; 85 : 4-5.
2. Hancock S.L., Tucker M.A., Hoppe R.T. Breast cancer after treatment of
Hodgkin’s disease. J Natl Cancer Inst 1993 ; 85 : 25-31.
3. Yahalom J., Petrek J.A., Biddinger P.W. et coll. Breast cancer in patients
irradiated for Hodgkin’s disease : a clinical and pathological analysis of
45 events in 37 patients. J Clin Oncol 1992 ; 10 : 1674-81.
4. Aisenberg A.C., Finkelssein D.M., Doppke K.P. et coll. High risk of breast
carcinoma after irradiation of young women with Hodgkin’s disease. Cancer
1997 ; 79 : 1203-10.
5. Cutuli B., Dhermain F., Borel C. et coll. Breast cancer in patients treated for
Hodgkin’s disease : clinical and pathological analysis of 76 cases in
63 patients. Eur J Cancer 1997 ; 33 : 2315-20.
Figure 2. Échographie de 1993.
Janvier 1993 : image principale. Janvier 1993 : image adjacente.
ENV 0117/2000/01