Attention, groupe à risque ! C
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C CETTE A S RUBRIQUE C A ÉTÉ L RÉALISÉE I N AVEC LE I Q SOUTIEN U E DE Attention, groupe à risque ! ● Brigitte de Lafontan*, B. Cutuli** MME BERNADETTE B., NÉE EN 1959 Antécédents Patiente ayant été traitée en 1979, à l’âge de 19 ans, par radiothérapie exclusive sur les aires ganglionnaires médiastinales, sus- et sous-claviculaires axillaires et cervicales à la dose de 36 Gy pour une maladie de Hodgkin, stade II2Aa (figure 1). Depuis, elle n’a pas présenté d’évolution de sa maladie ganglionnaire. Elle a eu deux enfants, à 25 et 28 ans. Histoire de la maladie mammaire Mme B. a constaté, en août 1992, à l’âge de 33 ans, une nodosité au niveau du prolongement axillaire du sein droit. Elle a bénéficié d’une exploration mammo-échographique. La mammographie permettait de retrouver une densité mammaire importante, sans image particulière dans la zone considérée, alors que l’échographie montrait une zone hypo échogène bien délimitée de 5 mm de grand axe, sans renforcement postérieur et sans cône d’ombre, jugée bénigne. Un nouveau contrôle échographique réalisé en janvier 1993 a montré une augmentation de volume de l’image échographique (7 mm) ainsi que l’apparition d’une deuxième image adjacente de 4 mm (figure 2). Il a été décidé une exérèse à visée diagnostique, qui, devant la positivité à l’examen extemporané, s’est transformée en segmentectomie-curage axillaire (3 mars 1993). L’analyse anatomopathologique définitive a montré un carcinome canalaire infiltrant (CCI) de grade II, sans envahissement des 16 ganglions axillaires prélevés, à récepteurs hormonaux positifs. Le bilan d’extension (foie, poumon, os) était négatif. Le sein droit a donc été irradié à la dose de 50 Gy, avec surimpression du lit d’exérèse de 10 Gy, le tout réalisé en 25 séances et 5 semaines. Figure 1. Volumes irradiés : irradiation dite “en mantelet”. * Institut Claudius-Regaud, Toulouse. * Clinique Courlancy, Reims. 32 Mme B. a été suivie régulièrement jusqu’en juillet 1999, date à laquelle il a été découvert une petite formation nodulaire du QSE du sein gauche. La patiente était alors âgée de 40 ans. Les images mammographiques et échographiques n’étaient pas caractéristiques. Cependant, du fait des antécédents, il a été réalisé, le 24 août 1999, une tumorectomie, transformée en segmentectomie-curage du fait d’un contrôle extemporané positif. Il s’agissait d’un CCI de grade I de 5 mm associé à un carcinome intracanalaire (CIC) de bas grade (I), sans adénopathie envahie sur les 12 prélevées. Les récepteurs hormonaux étaient fortement positifs en immunohistochimie. Le bilan d’extension était toujours négatif. Il a donc été décidé une irradiation au niveau de la glande mammaire gauche, aux mêmes doses que précédemment. Du fait de la positivité des récepteurs hormonaux, la patiente a également été mise sous antiestrogène, à la dose de 20 mg par jour pendant 5 ans. La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000 Janvier 1993 : image principale. Janvier 1993 : image adjacente. Figure 2. Échographie de 1993. – Il a été montré une fréquence accrue du cancer du sein à long terme (délai médian aux alentours de 15 ans) chez les jeunes femmes traitées pour une maladie de Hodgkin par radiothérapie susdiaphragmatique en mantelet (± chimiothérapie), essentiellement lorsque la radiothérapie avait eu lieu avant 20 ans. – Ces cancers peuvent être in situ ou infiltrants, avec un taux de bilatéralité élevé, allant jusqu’à 20 % dans trois séries. – Malgré l’irradiation préalable, un traitement conservateur radiochirurgical de la néoplasie mammaire reste possible, après une étude dosimétrique précise. – Le suivi mammaire de ces femmes doit donc être annuel, avec des examens paracliniques adaptés à la densité des seins (mammographie et échographie), et ce à partir de la dixième année après le traitement de la maladie de Hodgkin. Du fait du risque élevé, une vérification biopsique sera réalisée devant toute anomalie, même d’allure bénigne. ■ Mammographie de la femme jeune Le diagnostic radiologique est souvent difficile chez la femme jeune du fait de la densité des seins. Cette difficulté est retrouvée chez notre patiente, dont les anomalies étaient cliniques, voire échographiques, pour le sein droit, mais jamais mammographiques. La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000 ■ Traitement hormonal adjuvant Lors du traitement du cancer du sein droit, le traitement hormonal adjuvant n’était prescrit que chez les femmes à récepteurs hormonaux positifs et à risque élevé du fait d’un envahissement ganglionnaire axillaire. Il est, à l’heure actuelle, étendu à la majorité des femmes à récepteurs hormonaux positifs porteuses d’un carcinome canalaire infiltrant. ■ P O U R E N S A V O I R P L U S . . . 1. Boice J.D., Second cancer after Hodgkin’s disease : the price of success ? J Natl Cancer Inst 1993 ; 85 : 4-5. 2. Hancock S.L., Tucker M.A., Hoppe R.T. Breast cancer after treatment of Hodgkin’s disease. J Natl Cancer Inst 1993 ; 85 : 25-31. 3. Yahalom J., Petrek J.A., Biddinger P.W. et coll. Breast cancer in patients irradiated for Hodgkin’s disease : a clinical and pathological analysis of 45 events in 37 patients. J Clin Oncol 1992 ; 10 : 1674-81. 4. Aisenberg A.C., Finkelssein D.M., Doppke K.P. et coll. High risk of breast carcinoma after irradiation of young women with Hodgkin’s disease. Cancer 1997 ; 79 : 1203-10. 5. Cutuli B., Dhermain F., Borel C. et coll. Breast cancer in patients treated for Hodgkin’s disease : clinical and pathological analysis of 76 cases in 63 patients. Eur J Cancer 1997 ; 33 : 2315-20. 33 ENV 0117/2000/01 Commentaires ■ Cancer du sein après maladie de Hodgkin
