C

CONGRÈS
27
La Lettre du Sénologue - n° 32 - avril/mai/juin 2006
PEUT-ON OPTIMISER LE TRAITEMENT CONSERVATEUR
PAR CHIMIOTHÉRAPIE ? G. Romieu (Montpellier)
es résultats de différentes études ont montré que la chi-
miothérapie administrée en préopératoire est aussi effi-
cace qu’une chimiothérapie adjuvante avec des taux
comparables de survie sans rechute et de survie globale. Faut-il
donc commencer par la chimiothérapie ou par la chirurgie ?
Deux arguments majeurs plaident en faveur du traitement néoadju-
vant. D’une part, l’intérêt de pouvoir évaluer rapidement la chi-
miosensibilité de la tumeur et le taux plus élevé de traitement
conservateur retrouvé dans la plupart des études. D’autre part,
même si le taux de réponse histologique reste encore faible, de
l’ordre de 20%, différents essais ont montré qu’une réponse histo-
logique complète observée en néoadjuvant sur la tumeur et sur les
ganglions constitue un facteur pronostique favorable (données du
NSABP B-27). Les indications d’un traitement médical néoadju-
vant sont les tumeurs N2 ou N3 quel que soit le stade T ou les
tumeurs avec un stade T >T1 quel que soit le statut ganglionnaire
dans le but de rendre possible une conservation mammographique.
Administrée en néoadjuvant, l’association anthracyclines-taxanes
permet d’augmenter le taux de traitement conservateur (versus
anthracyclines seule). Différentes durées de traitement par chimio-
thérapie néoadjuvante ont été évaluées et il semble qu’une effica-
cité plus importante soit obtenue avec un nombre de cycles plus
élevé (6 à 8). En cas de progression ou de non-réponse, aucun
autre traitement n’est préconisé, hormis le traitement locorégional
par chirurgie ou radiothérapie.
Des marqueurs biologiques prédictifs de réponse à la chimiothéra-
pie néoadjuvante ont été identifiés : grade SBR, récepteurs hormo-
naux, statut HER2, marqueurs de prolifération. D’autres sont
encore à l’étude (marqueurs de résistance, P53, marqueurs d’apop-
tose, déficit en topoisomérase II…). Concernant le statut HER2, il
a été montré que la surexpression d’HER2 est un marqueur prédic-
tif de réponse à un traite-
ment par trastuzumab.
En situation néo-adju-
vante chez les pa-tientes
HER2 surexprimé, le
trastuzumab potentialise
l’efficacité de la chimio-
thérapie et augmente le
taux de réponse histolo-
gique complète.
La chimiothérapie
préopératoire permet
d’identifier des facteurs
prédictifs de réponse ou
de résistance et elle
offre un modèle parfait
de réponse clinique et
histologique in vivo,
intéressant en particu-
lier pour l’évaluation de nouveaux protocoles ou schémas thé-
rapeutiques. Elle permet, en outre, d’augmenter le taux de
conservation mammaire en cas de tumeur volumineuse.
PEUT-ON OPTIMISER LE TRAITEMENT CONSERVATEUR
PAR HORMONOTHÉRAPIE ? (M. Debled, Bordeaux)
L’hormonothérapie pourrait représenter une alternative intéres-
sante à la mastectomie chez les patientes âgées atteintes d’un can-
cer du sein, celle-ci étant parfois perçue comme un signe de
déchéance physique. Cinq études de phase III, initiées dans les
années 1980 chez des patientes âgées de plus de 70 ans et atteintes
d’un cancer du sein de stades T1 à T4, ont comparé l’efficacité du
tamoxifène seul, de l’association chirurgie + tamoxifène et de la
radiothérapie seule. Toutes les patientes étaient ensuite traitées par
tamoxifène jusqu’à progression. Les résultats ont montré un
contrôle local moins fréquent sous tamoxifène seul qu’avec les
autres traitements, avec des échappements observés à 6 mois et des
taux de progression de 50 et de 80% à 18 mois et à 5 ans, confir-
mant la nécessité d’un traitement locorégional.
Au cours des cinq dernières années, l’hormonothérapie néoadju-
vante, avec les inhibiteurs de l’aromatase, a fait l’objet de trois
grandes études randomisées : P024 (tamoxifène versus létrozole),
IMPACT (tamoxifène versus anastrozole versus tamoxifène-anas-
trozole) et PROACT (tamoxifène ± chimiothérapie versus anastro-
zole ± chimiothérapie). Les résultats montrent un taux de réponse
objective, clinique et échographique, supérieur chez les patientes
traitées par létrozole ou anastrozole (figure 1). Les antiaromatases
ont permis une conversion chirurgicale avec conservation mam-
maire dans près de 50% des cas (versus < 35% chez les patientes
traitées par tamoxifène) (figure 2).
Il semble que le taux de réponse complète augmente avec la durée,
de 9,5, 29 et 36% après moins de 3 mois de traitement, 3 à 6 mois
de traitement et 6 à 12 mois de traitement par létrozole.
Traitements des cancers du sein : arguments décisionnels
Symposium organisé par les laboratoires Novartis
●Sous la présidence de J. Gligorov et M. Spielmann
L
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Tamoxifène
Létrozole Anastrozole
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P = 0.042
P < 0,001
P = 0.87
P = 0.53
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clinique écho
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Études randomisées com parant deux HT néo -adjuvantes
Réponses objectives
IM PAC T 2
(N = 3 30)
P 024 1
(N = 337)
PROACT 3
(N = 314)
1. E ierm ann W , et a l. A nn O nc ol . 2001; 12: 1527 -32.
2 . Sm it h, S an Ant onio, 20 03.
3. C ataliott i , H am bou rg , 2004.
Figure 1. Hormonothérapie néoadjuvante et taux de réponse
objective. Figure 2. Hormonothérapie néoadjuvante et conversion chirurgicale.
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P = 0,022
P = 0.03
P = 0.04
Études randomisées comparant deux HT néo-adjuvantes
Conversion chirurgicale
Tamoxifène
Létrozole Anastrozole
Combinaison
IMP ACT
2
P 024
1
PROACT
3
1. E ierm ann W , et al. An n O ncol . 2001; 12:1527 - 32.
2. S m it h, S an Ant onio, 20 03.
3. C ataliotti , H am bou rg , 2004 .

CONGRÈS
28
La Lettre du Sénologue - n° 32 - avril/mai/juin 2006
L’ensemble de ces données montre que l’hormonothérapie
néoadjuvante n’a pas d’effet délétère sur la survie et permet
une conversion chirurgicale avec les antiaromatases chez une
patiente sur deux environ. Ce type de traitement nécessite un
suivi régulier, une évaluation tous les 2 mois et un geste local
systématique après 3 à 4 mois de traitement. Chez des
patientes âgées de moins de 70 ans, cette option thérapeutique
doit faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire.
Y A-T-IL UNE RELATION ENTRE LE CONTRÔLE LOCAL
ET LA SURVIE GLOBALE LORS D’UNE PRISE EN CHARGE PAR
RADIOTHÉRAPIE SEULE APRÈS CHIRURGIE CONSERVATRICE ?
(B. Cutuli, Reims)
Dans les années 1970, le traitement conservateur radiochirurgical
est devenu une alternative à la mastectomie pour les lésions T1 et
T2 (< 4 cm). Plusieurs études rétrospectives ont démontré l’impact
défavorable d’une récidive locale sur la survie après traitement
conservateur. Galpers a identifié différents facteurs corrélés à la
survie sans métastase après survenue d’une récidive locale : le type
de traitement locorégional, le type de cancer (invasif ou in situ) et
le délai d’apparition de la récidive locale (défavorable si < 3 ans).
Dans une autre étude menée par Shen auprès de 126 patientes trai-
tées pour une récidive locale isolée, trois facteurs de risque d’évo-
lution métastatique ont été mis en évidence : l’envahissement gan-
glionnaire axillaire initial, la présence d’embols lymphatiques et/ou
vasculaires et l’atteinte cutanée lors de la récidive locale.
Sept essais randomisés ont comparé les effets d’une chirurgie
conservatrice associée ou non à une irradiation complémentaire et
ont montré une réduction très significative des récidives locales
(environ 70 %) lorsque les deux traitements sont associés. Avec le
recul, des différences de survie dans les deux groupes commencent à
apparaître. Ces résultats ont été confirmés dans deux méta-analyses.
•
•L’étude menée par Vinh-Hung chez 4 220 patientes incluses dans 15
essais a mis en évidence, dans le groupe traitement conservateur +
radiothérapie, une diminution du risque relatif de récidive locale (divisé
par 3) et du risque de décès en comparaison avec la chirurgie seule.
•
• La méta-analyse de Peto menée chez plus de 7 000 patientes
montre un bénéfice très significatif de l’association chirurgie conser-
vatrice + radiothérapie sur l’incidence des récidives locales : de
7,3% après 5 ans (versus 25,9%) et de 10,3% après 10 ans (versus
32% - 2 p < 0,00001). Cette efficacité est confirmée dans chaque
sous-groupe, pN0 et pN+. Au cours des cinq premières années de
suivi, la survie est comparable dans les deux groupes et un bénéfice
significatif n’apparaît qu’après 10 à 15 ans de recul chez les patientes
traitées par l’association chirurgie conservatrice-radiothérapie.
Comme pour beaucoup d’autres cancers, le contrôle local de la
maladie reste une étape primordiale pour assurer la guérison.
Chez les patientes atteintes d’un cancer du sein pour lequel un
traitement locorégional conservateur est indiqué, la radiothé-
rapie joue un rôle fondamental. L’amélioration des techniques,
avec une distribution de dose optimale épargnant les organes
critiques, devrait permettre dans les années à venir d’augmen-
ter encore ce bénéfice absolu.
Y A-T-IL UNE RELATION ENTRE LE CONTROLE LOCAL ET LA
SURVIE GLOBALE LORS D’UNE PRISE EN CHARGE PAR RADIO-
THÉRAPIE + HORMONOTHÉRAPIE CONCOMITANTE OU
SÉQUENTIELLE ? (D. Azria, Montpellier)
La corrélation entre une récidive locale survenue au cours des cinq
premières années et la mortalité spécifique est maintenant bien éta-
blie. L’effet bénéfique d’une hormonothérapie par tamoxifène pen-
dant 5 ans sur le contrôle local et la mortalité a été démontré il y a
plusieurs années chez les patientes pN0 et pN+.
L’étude du IBCSG, dont les résultats ont été présentés lors du der-
nier congrès de l’ASCO, a montré que le létrozole améliore signifi-
cativement le contrôle local (versus tamoxifène).
Quid de l’association hormonothérapie + radiothérapie ? Trois
essais rétrospectifs n’ont pas montré de différence sur le contrôle
local et la survie sans progression avec l’association radiothérapie-
tamoxifène, que celui-ci soit donné en concomitant ou en différé.
Des cas de fibrose cutanée ont été décrits avec l’association radio-
thérapie-tamoxifène.
Les effets in vitro du létrozole associé à la radiothérapie sont inté-
ressants car ils montrent une réduction du nombre de cellules en
phase G2 (provoquée par la radiothérapie) et du nombre de cellules
en phase S et une redistribution des cellules en phase G1. Cette
étude se poursuit actuellement in vivo.
L’étude CO-HO-RT, de phase II randomisée, actuellement en cours,
compare les effets du létrozole débuté 3 semaines avant la radiothé-
rapie et ceux du létrozole débuté 3 semaines après la radiothérapie.
Le critère principal est la toxicité cutanée aiguë et tardive des traite-
ments et les critères secondaires, les toxicités aiguës autres que cuta-
nées, la survenue d’une fibrose pulmonaire, la qualité de vie, le taux
de récidive locale, la survie sans maladie et la survie globale.
HORMONOTHÉRAPIE ADJUVANTE DE LA FEMME
MÉNOPAUSÉE : QUELS CHOIX EN 2006 ?
LES INHIBITEURS DE L’AROMATASE (T. Delozier, Caen)
Parmi les différents essais menés avec les inhibiteurs de l’aroma-
tase, deux ont été réalisés d’emblée (ATAC et BIG 1-98) et trois
ont été menés après substitution du tamoxifène (IES, ABCGSG 8-
ARNO 95 et MA-17).
Dans l’étude ATAC, après un suivi de 54 mois, une réduction
significative du taux de rechute a été observée chez les patientes
traitées par anastrozole versus tamoxifène. L’étude BIG 1-98, qui a
inclus plus de 8000 patientes suivies pendant 5 ans, retrouve aussi
une réduction du risque de rechute et de métastases dans le groupe
létrozole versus tamoxifène (figures 3 et 4). Les patientes N+ et
celles ayant reçu une chimiothérapie adjuvante semblent bénéficier
particulièrement du traitement par létrozole.
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clinique écho
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Tamoxifène
Létrozole Anastrozole
Combinaison
P = 0.042
P < 0,001
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clinique écho
P = 0.08
P = 0.07
Études randomisées com parant deux HT néo -adjuvantes
Réponses objectives
IM PAC T 2
(N = 3 30)
P 024 1
(N = 337)
PROACT 3
(N = 314)
1. E ierm ann W , et a l. A nn O nc ol . 2001; 12: 1527 -32.
2 . Sm it h, S an Ant onio, 20 03.
3. C ataliott i , H am bou rg , 2004.
Figure 3. Lé-
trozole versus
tamoxifène en
adjuvant : ré-
sultats sur le
taux de re-
chutes.

27es Journées de la SFSPM du 16 au 18 novembre 2005 à Deauville
29
La Lettre du Sénologue - n° 32 - avril/mai/juin 2006
DE L’INTRAVEINEUX À L’ORAL :
LE POINT DE VUE DU PHARMACIEN (F. Lemare, Paris)
l y a encore quelques années, la voie injectable était la voie
préférée des cliniciens : DMT proche de l’efficacité maxi-
male, fractionnement des doses plus facile, biodisponibilité
assurée… La voie orale est amenée à être de plus en plus déve-
loppée pour les traitements anticancéreux, les pathologies deve-
nant de plus en plus souvent chroniques avec des durées de trai-
tement de plus en plus longues. Elle apporte une autonomie et
une qualité de vie incontestables pour les patients et représente
un gain de temps important pour les unités de chimiothérapie.
Une étude publiée en 2002 par Le lay, comparant les coûts de
différents traitements administrés en première ligne dans le can-
cer bronchique, a mis en évidence une réduction significative
des coûts lorsque la vinorelbine orale a été utilisée.
Aujourd’hui, avec la sortie de la réserve hospitalière de nombreux
traitements, la prise en charge à domicile des patients atteints de
cancer va nécessiter une nouvelle organisation.
L’association ATHOS a été créée afin de faciliter le suivi des
patients cancéreux à domicile : administration des chimiothérapies
et soins annexes. Les nouvelles chimiothérapies par voie orale vont
nécessiter un certain nombre d’adaptation de la part des labora-
toires pharmaceutiques (présentations sécurisées, conditionnement
facilitant l’observance, livrets d’information et de suivi du traite-
ment destinés aux professionnels de santé), des professionnels de
santé (prise en charge dans le cadre de réseaux de soins, utilisation
d’outils d’information pour mieux impliquer le patient) et au
niveau du suivi des patients (surveillance biologique, évaluation
des co-médications et prévention des interactions médicamen-
teuses, effets iatrogènes). Ce type de prise en charge répond au sou-
hait des patients en leur apportant une information éclairée et
implique une collaboration étroite entre les différents profession-
nels de santé y compris les pharmaciens.
LA PATIENTE AU CENTRE
DES PRÉOCCUPATIONS
(D. Serin et D. Féminier,
Avignon)
Le parcours des patientes
traitées par chimiothérapie
intraveineuse est souvent
très compliqué : six cycles
pour la chimiothérapie
adjuvante, 6 à 9 cycles
pour la chimiothérapie en phase métastatique, soit autant d’allers et
retours à l’hôpital, d’heures d’attente, de prélèvements sanguins et
au minimum 6 injections thérapeutiques... Parmi les dix inconvé-
nients majeurs de la chimiothérapie cités par les patients, quatre
d’entre eux pourraient être considérablement améliorés ou pour-
raient même disparaître avec une formulation orale (figure 1). Les
patientes ont clairement exprimé leur préférence pour la voie orale
dans différentes études en raison de l’absence de ponction veineuse
et de l’autonomie qu’elle préserve. L’étude menée par Devaux sur
les ressentis de patientes traitées par 3 cycles de chimiothérapie à
l’hôpital et de patientes traitées par 3 cycles de chimiothérapie à
domicile a confirmé que la chimiothérapie réalisée à la maison est
vécue comme un bénéfice en termes de qualité de vie par la grande
majorité des patientes.
Outre la nécessité d’un soutien relationnel et psychologique des
patientes, la surveillance du traitement reste indispensable : partagée
entre le médecin généraliste membre du réseau et l’oncologue médi-
cal, elle doit évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement et décider
de sa poursuite ou de son arrêt en cas de survenue d’événements par-
ticuliers. Ce type de traitement administré à domicile nécessite une
nouvelle organisation. Un certain nombre de difficultés freine encore
l’administration à domicile des traitements anticancéreux : absence de
forme orale pour tous les produits, réticence de certains oncologues et
médecins généralistes, situations particulières (personnes seules ou
La vinorelbine orale
●Sous la présidence de T. Delozier
Figure 1. Inconvénients de la chimiothé-
rapie, citations des patients.
Les résultats concernant les traitements séquentiels indiquent
qu’une substitution du tamoxifène par un inhibiteur de l’aro-
matase permet d’allonger significativement la survie sans
rechute. L’essai MA17, mené auprès de plus de 5000 patientes
traitées par tamoxifène pendant 5 ans puis par létrozole ou pla-
cebo pendant 5 nouvelles années, montre une augmentation du
taux de survie sans progression locale et à distance chez les
patientes du groupe létrozole après un suivi médian de 30 mois.
La survie globale tous patients confondus est similaire dans les
deux groupes de traitements mais supérieure dans le groupe
létrozole chez les patientes N+.
L’incidence des douleurs observée avec les inhibiteurs de l’aroma-
tase est très variable en fonction des études, de 19 à 35 %. Le
risque fracturaire semble plus élevé avec ces molécules qu’avec le
tamoxifène tandis que le risque d’accidents thromboemboliques est
plus élevé avec le tamoxifène.
L’ensemble des résultats actuellement disponibles à ce jour
montrent que les inhibiteurs de l’aromatase peuvent être utili-
sés d’emblée chez les femmes ménopausées, en séquentiel
lorsque la ménopause n’est pas certaine, en substitution chez
des patientes en cours de traitement par tamoxifène et en adju-
vant prolongé pour les femmes qui terminent leur traitement
par tamoxifène.
■
I
Figure 4.
Efficacité
du létrozole
en adjuvant.
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P = 0.03
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Études randomisées comparant deux HT néo-adjuvantes
Conversion chirurgicale
Tamoxifène
Létrozole Anastrozole
Combinaison
IMP ACT
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1. E ierm ann W , et al. An n O ncol . 2001; 12:1527 - 32.
2. S m it h, S an Ant onio, 20 03.
3. C ataliotti , H ambou rg , 2004 .

CONGRÈS
30
La Lettre du Sénologue - n° 32 - avril/mai/juin 2006
27es Journées de la SFSPM, du 16 au 18 novembre 2005 à Deauville
isolées, dépendantes ou handicapées avec troubles mnésiques ou
comportementaux, environnement social défaillant).
Un observatoire, NAVAL, destiné à évaluer la prise en charge du
cancer du sein métastatique traité par chimiothérapie orale vient
d’être mis en place par les laboratoires Pierre Fabre.
PLACE DE LA VINORELBINE ORALE DANS LE TRAITEMENT
DU CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE (C. Delcambre, Caen)
Au vu des résultats comparables de deux essais de phase II menés
en première ligne métastatique, à ceux d’autres monochimiothéra-
pies (anthracyclines, taxanes), la vinorelbine (Navelbine®) a recu
une extension de son AMM dans le cancer du sein métastatique
(tableau).
Concernant la durée de traitement, Coates a mis en évidence l’effet
bénéfique d’une chimiothérapie prolongée sur la survie sans pro-
gression et sur la survie globale. Ces données justifient une pour-
suite de la chimiothérapie en l’absence de progression de la mala-
die ou de toxicité inacceptable. La vinorelbine est une
chimiothérapie envisageable sur le long cours, car elle ne présente
pas de toxicité cumulative, et la voie orale constitue un atout pour
un traitement au long cours.
Quelle chimiothérapie choisir pour le traitement des cancers
du sein métastatique ? Différents protocoles de chimiothérapie
sont proposés en première ligne métastatique mais dans tous les
cas, l’un des objectifs majeurs du traitement est de préserver la qua-
lité de vie du patient. Le profil de tolérance des monochimiothéra-
pies séquentielles et l’acceptation du traitement sont meilleurs que
ceux des polychimiothérapies avec des résultats équivalent en
termes de survie. Les patientes présentant une maladie rapidement
progressive, très symptomatique, ou dont le pronostic vital doit être
mis en jeu à court terme, justifient d’une polychimiothérapie ; dans
les autres cas, elles peuvent bénéficier d’une monochimiothérapie
séquentielle à visée palliative.
Traitement concomitant par vinorelbine orale + capécitabine.
Les résultats de cinq essais menés avec l’association vinorelbine +
capécitabine chez des patientes pré-traitées par anthracyclines mon-
trent un taux de réponse objective de l’ordre de 50 à 68%, un temps
jusqu’à progression d’environ 6 à 11 mois et une survie globale de
13,5 à 26 mois selon les études.
Une étude de phase I/II coordonnée par Delcambre, dont les résul-
tats viennent d’être présentés à l’ECCO 2005 a été initiée chez des
patientes atteintes d’un cancer du sein localement avancé ou méta-
statique traitées en première ou deuxième ligne par l’association
capécitabine-vinorelbine orale. L’incidence des neutropénies de
grade 3-4 a été de 6,1% par cycle (neutropénie fébrile de 1,7% par
cycle) et celle d’un syndrome mains-pieds de grade 3 de 2,1% par
cycle. Le taux de réponse objective a été de 61% tandis que la
médiane du temps jusqu’à progression n’est pas encore atteinte.
Ces données confirment l’intérêt d’un traitement par voie orale
associant la vinorelbine et la capécitabine, efficace et bien toléré.
La vinorelbine par voie orale est une chimiothérapie intéres-
sante en traitement de première ligne dans le cancer du sein
métastatique. Elle peut être donnée d’emblée ou en séquentiel,
pour prolonger les effets d’une polychimiothérapie antérieure.
La vinorelbine par voie orale peut être associée à la capécita-
bine et permet une chimiothérapie du “tout oral” efficace avec
un effet bénéfique sur la qualité de vie des patientes.
DÉVELOPPEMENT DE LA CHIMIOTHÉRAPIE À DOMICILE
DANS LE CADRE DE L’HAD : UNE EXPÉRIENCE
DÉMARRÉ EN JUIN 1999 (J. Camerlo, Marseille)
Les objectifs de ce projet, initié en juin 1999, étaient de réaliser à
domicile des protocoles thérapeutiques standardisés de chimiothé-
rapie, de maintenir une qualité de vie des patients à leur domicile,
d’assurer une bonne compliance thérapeutique en collaboration
avec le médecin traitant et de développer une relation de qualité
ville/hôpital avec les professionnels libéraux de notre ville. Le
médecin traitant est contacté au départ par téléphone pour la prise
en charge du patient ; il assure une visite au domicile la veille du
traitement, vérifie si l’état clinique et biologique du patient permet
la réalisation du traitement, se déplace au domicile du patient en cas
d’effets secondaires et est l’interlocuteur du médecin coordinateur
en intercure. Trois cents médecins généralistes ont participé à cette
expérience et ont pris en charge au moins un patient en chimiothé-
rapie à domicile de 2000 à 2005 ; il n’y a eu aucun refus de colla-
boration. Les résultats de l’enquête de satisfaction menée en
2003 montrent que 83 % des patients trouvent que les soins
entre l’hospitalisation et l’HAD sont identiques et 93 % des
patients déclarent que leur qualité de vie s’est améliorée entre
l’hospitalisation et l’HAD. Il est intéressant à cet égard de
noter que nous avons une demande importante des femmes
jeunes pour recevoir leur traitement à domicile. Dans ce cadre-
là, la chimiothérapie par voie orale est particulièrement adap-
tée avec une administration plus aisée.
Il s’agit d’une expérience parmi d’autres qui montre l’intérêt
primordial d’intégrer le médecin traitant dans la prise en
charge à domicile des patients atteints de cancer ; une réflexion
doit être menée sur l’organisation des soins et, en particulier,
sur la mise en place de réseaux de soins médecins-infirmières.
VINORELBINE ORALE : MODE D’EMPLOI
L’EXPÉRIENCE DU CHU D’AMBOISE (H. Bourgeois)
Au CH d’Amboise, le médecin présente à sa patiente au cours de
la consultation une information éclairée, notamment sur la stratégie
thérapeutique et la possibilité d’une chimiothérapie avec vinorel-
bine orale. La première prise de vinorelbine orale est effectuée en
hôpital de jour et une infirmière est alors chargée de l’éducation de
la patiente au sujet de son traitement. Pour les administrations sui-
vantes, le pharmacien remet à la patiente les boîtes de vinorelbine
orale dans des enveloppes plastiques individualisées par prise, ainsi
que son carnet personnalisé. À la veille de toute prise de vinorel-
bine orale, la patiente fait une NFS dont les résultats sont faxés au
médecin. Le jour de la prise, il est demandé à la patiente de télé-
phoner au centre pour la validation de la prise. Cet appel est l’occa-
sion pour le personnel soignant de faire le point sur l’état général
de la patiente et la survenue éventuelle d’effets secondaires. Une
organisation s’impose pour les traitements de chimiothérapie par
voie orale, mais elle est facilitée par la mise en place d’outils spéci-
fiques comme, par exemple, des ordonnances-types avec des
recommandations sur la prise du traitement et le numéro de télé-
phone du service. Le succès de la chimiothérapie par voie orale
est une affaire d’équipe et d’organisation centrée sur le patient
faisant intervenir différents acteurs, comme ici par exemple, le
médecin, l’infirmière et le pharmacien.
■
Efficacité de la vinorelbine Freyer (n = 64) Amadori (n = 72)
Réponse objective 31% 30%
Survie sans progression (médiane) 4,2 mois 4,6 mois
Survie globale (médiane) 24 mois 21 mois
Tableau. Efficacité de la vinorelbine orale dans le cancer du sein en première
ligne métastatique.

27es Journées de la SFSPM du 16 au 18 novembre 2005 à Deauville
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La Lettre du Sénologue - n° 32 - avril/mai/juin 2006
UN REGISTRE DES PRATIQUES EN ADJUVANT : POURQUOI ?
(M. Namer, Mougins)
e soutien des registres du cancer est la mesure n°1 du
Plan Cancer, car ces registres constituent de formi-
dables bases de données pour l’étude de l’épidémiolo-
gie des cancers. Il existe actuellement neuf registres du cancer
en France.
La mesure n°35 du Plan Cancer est de favoriser les recomman-
dations. L’objectif des recommandations est d’arriver à ce que
tous les patients soient traités de la même façon, sans perte de
chance. Les deux méthodes utilisées pour les élaborer sont :
•
•Les consensus au cours desquels des experts posent une liste
de questions et un jury de médecins et de non-médecins votent
les réponses.
•
•Les recommandations nationales ou supranationales de pra-
tique clinique élaborées avec une méthodologie spécifique.
Favoriser l’utilisation des recommandations c’est aussi évaluer
le présent et analyser la pratique clinique.
En 2005, les Recommandations de Pratique clinique (RPC) de
Saint-Paul-de-Vence ont abordé cinq grands thèmes : la prise en
charge du creux axillaire, la prise en charge des patientes avec
tumeurs surexprimant HER2, les traitements néoadjuvants,
l’hormonothérapie adjuvante et la chimiothérapie adjuvante. Les
prochaines RPC, prévues pour 2007, concerneront les traite-
ments adjuvants, la prise en charge des patientes avec tumeurs
surexprimant HER2, le traitement conservateur, les personnes à
risque et les cancers métastatiques.
La valeur ajoutée d’un référentiel est de pointer les questions
sans réponse et ensuite de proposer des essais cliniques adaptés
dont les résultats permettront peut-être de modifier les stratégies
de prise en charge, définissant un cercle vertueux.
NIVEAU DE PREUVES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SITUA-
TION ADJUVANTE ET PRATIQUE (J.P. Guastalla, Lyon)
La méta-analyse de l’EBCTCG, menée sur plus de 180 000
patientes, a permis de dégager les grandes tendances (Lancet,
2005).
•
•Les chimiothérapies contenant des anthracyclines sont plus
efficaces sur la survie que le CMF.
•
•L’efficacité d’une polychimiothérapie est supérieure à celle
d’une monochimiothérapie avec un bénéfice démontré sur la
survie sans récidive et la survie globale.
Mais il reste encore un certain nombre de questions sans
réponse.
Faut-il préférer l’épirubicine à l’adriamycine ? Les résultats
de l’étude publiée par R. Fossati (JCO, 1998) menée en métasta-
tique avaient suggéré une meilleure efficacité de l’adriamycine ;
mais en l’absence d’étude adjuvante comparative, le doute est
permis concernant une différence d’efficacité entre 6 FEC 100 et
6 FAC 50. Quid des taxanes ? Six études majeures ont été
menées en adjuvant avec les taxanes (figure 1). L’ensemble de
ces études a démontré l’intérêt d’intégrer un taxane dans la chi-
miothérapie adjuvante pour réduire le risque de récidive.
Concernant la survie globale, deux études avec le docétaxel et
une étude avec le paclitaxel sur six ont démontré un allongement
significatif de la survie.
Les résultats de l’étude BCIRG 001, menée chez plus de 1500
patientes, les plus homogènes et les moins contestables, ont
démontré un allongement significatif de la survie dans le groupe
traité par l’association TAC (versus FAC) avec une réduction de
30 % du risque de décès, et ce dans tous les sous-groupes de
patientes.
En conclusion, l’intégration de docétaxel en adjuvant
apporte un bénéfice en survie.
DU CONCEPT DE CHIMIOSENSIBILITÉ
À LA PRATIQUE EN NÉOADJUVANT (D. Spaeth, Nancy)
Le traitement néoadjuvant constitue probablement l’une des
meilleures voies pour comprendre l’efficacité des nouveaux trai-
tements. De plus, il cible directement les éventuelles micromé-
tastases et augmente le taux de conservation mammaire.
Cinq études randomisées ont été menées pour évaluer l’intérêt
d’un traitement néoadjuvant chez des patientes atteintes d’un
cancer du sein dont la plus connue est NSABP B18 (N.
Wolmark et al., CDC 2001). Cette étude menée auprès de 1523
patientes suivies pendant plus de 10 ans a comparé les effets
d’un traitement par AC avant ou après chirurgie. Le taux de
réponse obtenu avec le traitement néoadjuvant a été de 79 %
pour la réponse clinique et de 13% pour la réponse histologique.
Prise en charge du cancer du sein
De l’Evidence-Based Medicine à la pratique clinique
Symposium organisé par sanofi-aventis France
●Sous la présidence de T. Delozier et B. Flipo
L
Figure 1. Principaux résultats des études en adjuvant