2-CMV-epidémiologie

Viro 2 : CMV (suite), EBV, et VZV
2-CMV-epidémiologie
3-CMV-Physiopathologie
4-CMV-Manifestation
5-CMV-Diagnostic virologique
6-CMV-traitement
III- Virus Epstein Barr (ou EBV)
1-Généralités
2-Epidémiologie
3-Physiopathologie
4-Clinique
5-Diagnostic
6-Traitement
IV - Varicelle-Zona Virus
1-Généralités
2-Epidémiologie
3-Physiopathologie
4-Clinique
5-Diagnostic
6-Traitement
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2-CMV-epidémiologie





Endémique (sévit de manière permanente), réservoir humain.
Manifestations cliniques dépendent beaucoup de l’état immunitaire du patient.
50% des personnes ont déjà rencontré un CMV,
mais la plupart ne le savent pas car souvent la primo infection est asymptomatique.
Excrétion virale : salive, pharynx, larmes, urines, sperme…
Contamination par contacts directs : sexuel, greffe, transfusion…
3-CMV-Physiopathologie
4-CMV-Manifestation
Chez l’immuno-compétent :
Fonction du système immunitaire de chacun (+++) : asymptomatique (++), bien toléré, ou atteintes de type
fièvre, diarrhée, syndrome hépatique et parfois même un syndrome mononucléosique qui peut faire penser
à une primo infection à EBV.
Mère-enfant :
Cette transmission virale représente la première infection virale congénitale dans le monde et le risque
dépend du stade infectieux dans lequel se trouve la mère à ce moment donné :
lorsque la mère est en primo infection (PI) : 35 à 50 % de risque de transmission du virus
Mère en réactivation lors de l’accouchement : 5% de risque de transmission du virus
Gravité si l’enfant présente des symptômes à la naissance.
Contrairement à l’herpes simplex (au moment du passage au niveau de la « filière génitale ») :
le CMV contamine l’enfant in utéro (transplacentaire).
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Le plus souvent c’est une découverte échographique, par plusieurs signes :




RCIU
Oligoamnios
Anasarque
Microcéphalie
(retard de croissance Intra Utérin)
(inverse d’anasarque = liquide amniotique en faible quantité)
(liquide amniotique en trop grande quantité)
Ces signes sont présents chez 10% des nouveaux nés infectés.
Périnatal :
il y a possibilité de transmission du CMV après la naissance, ces infections généralement asymptomatique
et sans séquelles, contrairement à l’infection in utéro.
Immunodéprimés :
-HIV : symptomatiques si les T-CD4 sont en dessous de 50 voir 100/mm3.
Infection à CMV : dès lors qu’on retrouve une virémie de CMV.
Maladie à CMV : dès lors qu’il y a une atteinte organique par le CMV.
Maladies à CMV : choriorétinites, atteintes digestives (coliques / hépatiques), atteintes neurologiques.
Les manifestations cliniques dues au CMV sont moins fréquentes sous trithérapie mais il existe encore des
patients infectés par le VIH qui arrivent tardivement à l’hôpital et qui sont donc infectés par les CMV car ce
dernier fait partie des maladies opportunistes.
transplantés :
chez les patients avec transplantés, il y a un rôle important du traitement immunosuppresseur.
En effet le greffon peut comporter des cellules infectées par le CMV inactivé (D+).
Dans le cas D+/R- on a une infection à CMV symptomatique dans 2/3 des cas.
La gravité de cette infection est fonction de l’état d’immunodépression.
Elle est d’autant plus importante s’il s’agit : d’une greffe de cœur > foie > rein
Chez ces patients on a des atteintes types pneumopathies et hépatites.
Allogreffes de moelle (ou CSH) :
Manifestations d’autant plus fréquentes que le receveur lui même a rencontré le CMV (R+).
Le statut du donneur a moins d’importance que dans le cas des transplantations d’organes.
Dans les allogreffes comme dans les transplantations ces infections peuvent être prévenues par la mise en
place de traitements antiviraux prophylactiques. Mais malgré cette prophylaxie, si pendant les premiers
mois après la greffe ils ne font pas de manifestation cliniques ils les feront de façon retardées.
Chez ces patients on a des atteintes types pneumopathies graves (++),
dont l’évolution et le pronostic tend cependant à changer grâce aux nouveaux antiviraux.
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5-CMV-Diagnostic virologique
Les méthodes diagnostiques pour mettre en évidence le CMV sont :

isolement viral par techniques de cultures cellulaires :
Sur des fibroblastes humains. Il existe des cultures orientées et
On peut utiliser différents fluides : sang, liquide alvéolaire, liquide amniotique.
Cette technique demande 24 à 48 heures (quand culture orientée).
conventionnelles.

PCR en temps réel :
Technique quantitative de biologie moléculaire qui permet de travailler sur le plasma, les
leucocytes, le sang, différents tissus que l’on broie et que l’on extrait, le LCR, le liquide amniotique…

L’antigénémie pp65
que l’on n’utilise plus car c’est une technique d’imunofluorescence non automatisable.

La cytologie
Met en évidence des inclusions dans les prélèvements infectés, Spécifique mais peu sensible.

La sérologie
Donne une information sur un contact préalable. La présence des IgM ne signifie pas forcement une
infection récente car au cours des réactivations, des IgM peuvent réapparaitre.
6-CMV-traitement
Traitement par molécules viro-statiques :
elles vont traiter une phase aigue de l’infection, mais pas débarrasser l’organisme du cytomégalovirus.
Ganciclovir - Cymevan : la plus utilisée ; Toxicité hématologique.
Cidofovir - Vispide
Foscarnet – Foscavir : Toxicité rénale.
(IV ou per os)
Risque de survenue de résistance : pour les malades immunodéprimés traités au long cours ou à répétition.
Transfusions sanguines : on prévient les infections à CMV :
par des procédés de déleucocytation des produits sanguins.
Post greffes :
traitement prophylactique systématiquement à tous les patients à risque.
ou un traitement préemptif :
on attend que surviennent des tests positifs au CMV pour mettre en place le traitement.
Pour les infections congénitales, il n’y a pas actuellement de stratégies de prévention qui soient efficaces.
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III-
Virus
Epstein
Barr
(ou
EBV)
1-2 : EBV : Généralités et Epidémiologie
C’est l’agent de la mononucléose infectieuse.
Virus découvert dans des cellules du lymphome de Burkitt, tumeur particulière lymphatique.
tropisme pour cellules épithéliales et les lymphocytes B.
Pouvoir particulier : immortalisation transformation des LB qu’il infecte.
 C’est pour cela que ce virus est capable de générer des pathologies cancéreuses.
Contrairement au CMV et aux Herpes Simplex l’EBV :
il est très difficile à identifier par culture cellulaire.
C’est un virus ubiquitaire :
Il touche 95% de la population mondiale.
Le réservoir de ce virus est humain, et sa transmission se fait par :
la salive, la transfusion et la greffe.
3-EBV-Physiopathologie
L’EBV passe à travers l’épithélium oro-pharingé en reconnaissant la molécule CD 21 des cellules épithéliales,
puis dans le sang où il se réplique ensuite dans les lymphocytes B.
Comme les autres virus : persistance du génome viral dans les lymphocytes et il peut y avoir réactivation.
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4-EBV-Clinique
Primo infection peut être asymptomatique ou bien symptomatique : c’est la mononucléose infectieuse.
Syndrome de Purtilo : nom e la forme asymptomatiquechez les patients immunodéprimés.
La réactivation peut être asymptomatique ou pathologique :
Lymphome de Burkitt, carcinome nasopharyngé, gastrique…
Chez l’immunocompétent :
la mononucléose touche surtout l’adulte jeune, l’adolescent.
 fièvre, angine,adénopathie, hépato et splénomégalie, rash cutané si on donne de l’ampicilline.
Lymphocytes avec un grand cytoplasme très basophile, très bleu à la coloration.
On peut avoir des signes de cytolyses hépatiques.
Le plus souvent ça guérit spontanément en quelques semaines mais il peut y avoir des complications :
rupture de rate, purpura thrombopénique, encéphalite, asthénie prolongé.
Immunodéprimé :
Syndrome de Purtilo : déficit immunitaire lié à l’X  se manifeste chez des garçons immunodéprimés.
Primo-infection a EBV est très grave : prolifération de LB massive, 2/3 de decès.
Le lymphome de Burkitt :
Prolifération monoclonale de LB associée à l’EBV et sensible a la chimiothérapie.
Translocation entre le chromosome 8 et un autre : 2,14 ou 22.  implique l’oncogène c-myc.
Atteint le plus souvent les peuples d’Afrique où
l’association EBV / lymphome de Burkitt est de plus de
90%.
Ce sont des tumeurs maxillaires qui touchent
essentiellement les enfants jeunes, il existe aussi des
formes abdominales.
Lymphome de Burkitt non africain :
population plus âgées (>30ans) et l’association EBV cancer est moins forte :
il n’y a que 20-30 % et cela se manifeste par des adénopathies diffuses et des hépato splénomégalies.
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Carcinome du nasopharynx :
L’association avec l’EBV est prouvée : Il est a 100% associé à l’EBV.
Il touche l’adulte entre 20 et 40 ans, Hommes+++ / Femmes +
En général découvert à cause des adénopathies : ce sont déjà des métastases.
Donc c’est une découverte assez tardive qui donne également des signes ORL.
les métastases vont ensuite au niveau hépatique, pulmonaire et osseux.
On le retrouve principalement en Chine du Sud et en Afrique du Nord.
 Interaction facteur viral / facteurs génétiques et environnementaux (notamment alimentaires) qui
expliqueraient que l’on retrouve ce carcinome qu’a certains endroits de la planète.
Autres :
Maladie de Hodgkin : 40-80% EBV+, localisation oropharyngée.
Patient VIH+ :
Forme particulière qui touche le patient VIH : Leucoplasie chevelue de la langue
mais que l’on ne voit plus grâce a la trithérapie (taches blanches sur et sous la langue dues à la production
virale chronique par les cellules épithéliales de la langue).
Chez les patients transplantés :
Proliférations lymphoïdes liées à l’EBV avec une fréquence x30 par rapport a la population générale.
Là aussi pour des raisons d’immunosuppression.
5-EBV-Diagnostique
Ne se fait pas par culture cellulaire.
Se fait par immuno-histochimie :
Recherche des Ag de latence ou de cycle
lytique.
MNI-test : Au cours d’une primoinfection
d’une
mononucléose
infectieuse, permet de diagnostiquer
une mononucléose par EBV. Test facile
à mettre en œuvre, va mettre en
évidence des anticorps hétérophiles qui
sont synthétisé par les lymphocytes B
infectés. Ces lymphocytes B infectés
vont êtres très stimulés et vont secréter
des Ac contre l’EBV mais aussi contre
« tout et n’importe quoi », c’est pour
cela que l’on appelle ça des Ac
hétérophiles (non spécifiques).
la sérologie sera beaucoup plus intéressante que pour le CMV ou l’herpès simplex.
Pour savoir s’il y a déjà eu contact avec l’EBV, il faut faire des tests sérologiques spécifiques :
anti –VCA IgG,
VCA IgM,
-EBNA,
-EA.
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Via cinétique d’apparition des Ac anti-EBV :
on peut savoir si on est à distance ou non d’une primo-infection.
Grace à la biologie moléculaire (technique d’hybridation in situ) :
on peut détecter des ARNs EBER présents en grand nombre durant la phase de latence.
PCR :
peut être utilisée de façon qualitative, mais surtout quantitative pour suivre la charge virale et moduler
l’immunosuppression pour un patient venant de subir une greffe par exemple.
6-EBV-Traitement
 pas de vaccin
 pas d’antiviral spécifique
(même si l’Ayclovir a montré une certaine efficacité in vitro).
D’ou l’importance de surveiller ces patients notamment lorsque l’on peut moduler l’immunosuppression.
IV - V a r i c e l l e - Z o n a
V i r u s
1-VZV-Généralités






Strictement humain.
Neurodermotrope il atteint les cellules nerveuses et les cellules cutanées.
varicelle en primo infection et zona en réactivation.
Latence : ganglions sensoriels.
Plus fragile que le CMV
difficulté de culture  un prélèvement mal fait donnera des faux négatifs.
2-VZV-Epidémiologie
Par petites épidémies en hiver et au printemps.
La séroprévalence est de plus de 90% chez l’adulte.
 Donc plus de 90% des adultes ont fait une primo-infection au VZV.
 Avant 10 ans, 75% des enfants ont rencontrés le VZV, cela passe à 90% à 15 ans.
Transmission par contact cutané lors de la varicelle, directement ou non.
Soit directement en touchant le liquide des vésicules cutanées soit indirectement par un objet souillé.
Présence de particule virale dans la salive des gens infectés.
Au cours de la grossesse, on a une transmission par voie transplacentaire comme pour le CMV.
Extrêmement contagieux : de quelques jours avant les éruptions cutanées jusqu’à la guérison complète.
Zona : que 15% de la population surtout des sujets âgés qui sont probablement immunodéprimés. Les
patients VIH, immunodéprimés ou ayant fait une greffe de CSH présentent plus facilement un Zona.
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3-VZV-Physiopathologie :
 Multiplication.
 passage dans le nasopharynx.
 Multiplication dans ganglions.
 Virémie primaire qui va
permettre de diffuser l’infection dans
l’organisme : surtout le foie et le rate.
 Ce qui va permettre une
virémie secondaire qui entraine
l’éruption généralisée typique de la
varicelle.
 Latence : ganglions sensitifs.
 Et éventuellement, mais ce
n‘est pas systématique, une phase de
réactivation avec réapparition de
lésions cutanées.
4-VZV-Clinique
Varicelle :
Zona :
infection généralisée à cause de la virémie (transmission aérienne ou cutanée).
infection localisée et non présente dans les gouttelettes de salive.
 Donc la transmission du zona est possible mais moins facile.
Après deux semaines d’incubation de la varicelle :
-
fièvre
signes généraux
éventuellement de douleurs abdominale
Eruption cutanée typique : maculeuse, puis vésiculeuse.
Expansion centrifuge :
débute au niveau du tronc  va atteindre la tête et les membres.
Généralisée :
(paumes, plantes, cuir chevelu, muqueuse).
Evolution par poussés successives
sur une dizaine de jours en général.
Prurit ++ (d’autant plus important) que l’on est âgé.
Eléments d’âges différents sur un même territoire
(importance diagnostique ++) car ça évolue par poussées.
macules  vésicules  croutes  éventuelles cicatrices.
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Le zona : réactivation du VZV.
Précédé de prodromes :
- Fièvre
- Ganglions douloureux
- Névralgies
(douleurs dans des territoires cutanés)
On va avoir dans la zone cutanée qui est douloureuse apparition d’une
éruption typique : localisé à une zone radiculaire et unilatérale :
territoire cutané d’un nerf sensitif où le virus était en latence.
Intercostal +++ (50%).
Evolution par poussés, comme celle de la varicelle.




Dure environ 15 jours
Ne récidive pas (mais il arrive que les patients fassent des zonas à répétitions)
Algies post-zostériennes :Eventuelles douleurs résiduelles dans la zone des lésions cutanées
Forme ophtalmique : forme la plus grave .
Chez l’immunodéprimé :
-
Risque de dissémination virale avec virémie (absente chez l’immunocompétent).
Risque d’atteintes viscérales et d’atteintes récidivantes.
Complications : aussi bien chez l’immunocompétent que chez l’immunodéprimé+++ :
Chez l’immunocompétent
Chez l’immunodéprimé :
-
- Malignes ; hémorragiques.
- risque de dissémination
 atteintes organique potentiellement graves :
foie, poumon, encéphale.
surinfections bactériennes (enfants)
pneumopathies
(adulte)
atteintes du SNC : ataxie cérébelleuse,
méningite, méningo-encéphalite).
Cas de la femme enceinte (1/2000) : Risque pour l’enfant et la mère :
Pour la mère :
Pour le fœtus :
Risque de pneumopathie dans 40% des cas.
Si la mère n’est pas traitée de façon adaptée,
en fin de grossesse :
Risque de mortalité de 10%.
Risque de varicelle congénitale.
Tout dépend de la date de la primo infection :
Avant 24 semaine :risque de varicelle congénitale.
Fin de grossesse : il aura un zona dans l’enfance.
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5-VZV-Diagnostic


Diagnostic essentiellement clinique (+++).
Laboratoire si forme atypique ou terrain compliqué (immunodéprimés,…)
Il faut privilégier les prélèvements cutanés directs plutôt que les prélèvements sanguins :
- Biopsie.
- Liquide vésiculaire
- Ecouvillonnage
(petite brosse pour faire des prélèvements, ressemblant à des cotons-tiges)
Le VZV se cultive mal :
si une culture cellulaire est négative  recherches par une technique de biologie moléculaire.
On préfère la biologie moléculaire à la sérologie :
que se soit dans le cas de l’herpes simplex du CMV ou du VZV.
La sérologie sert seulement à savoir si on a eu une primo infection.
6-VZV-Traitements
Les outils thérapeutiques sont les même que pour l’herpes simplex :
Acyclovir
(Zovirax*) : IV ou per os.
Valacyclovir (Zelitrex*) per os :
Initialement prévu pour prévenir les douleurs pour les patients qui faisaient des zonas à répétition
Est aussi utilisé pour prévenir les complications ophtalmiques du VZV.
La prévention VZV :
Injection de gammaglobuline appelés ZIG :
-
Femmes enceintes qui feraient une primo infection lors de leurs grossesse :
Si on a une date précise du contact de la mère avec la personne infectée.
(il faut une administration rapide après le contact).
-
également chez les nouveaux nés
après un contage chez les immunodéprimés
Vaccin atténué :
chez l’enfant immunodéprimé (hors HIV).
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Il y a 3 autres virus qui fonctionnent similairement ce sont les HHV6, 7 et 8.
Virus herpes humain de type 6
-
Proche du CMV
Lymphotrope
Répandu : 90% de rencontre à 2 ans.
Facilement transmis par la salive.
Latence : dans les cellules mononucléées
Réactivation+++ chez les immunodéprimés
 fièvre
 leucopénies
 atteintes organiques+++ :
poumon, encéphale, rétine, foie.
Donne l’exanthème subi ou 6e maladie :
3 à 5 jours de fièvre élevée :
Résiste aux traitements usuels (pour les enfants).
la température chute brutalement  normale.
 apparition d’une éruption généralisée.
Risque de convulsions du à la fièvre élevée que
l’on arrive pas à abaisser.
HHV-6 est donc un virus que l’on rencontre chez les enfants et chez l’immunodéprimé.
Diagnostic :
Non par culture, ni par sérologie car plus de 90% de la population est infectée
 on utilise donc les techniques de biologies moléculaires en particuliers quantitatives.
Virus herpes humain de type 7
On ne sait pas quelles pathologies il donne. Avant on découvrait les maladies avant les virus, maintenant
avec les techniques de biologies moléculaires très poussés c’est l’inverse, on identifie des virus mais on ne
sait pas encore quelles maladies ils engendrent.
Virus Herpes Humain de type 8
Proche de l’EBV
Donne des pathologies cancéreuses.
Diffusion restreinte.
Transmis par voie sexuelle.
Transmis par transplantation .
Suspicion de transmission sang jamais démontrée.
Pouvoir pathogène : chez les HIV+ et les transplantés :
Sarcome de Kaposi (ou KSHV) :
Maladie de Castelman :
Lymphome primitif des séreuses.
Diagnostic :
pathologie cancéreuse avec des formes classiques, endémique.
prolifération lymphocytaire + hyperplasie vasculaire.
sérologie lorsque l’on veut faire une étude épidémiologique.
Au niveau individuel : biologie moléculaire et surtout la technique de PCR.
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