M I S E A U P O I N T Carcinoses péritonéales après cancer du sein : place de la cœlioscopie Peritoneal carcinomatosis following breast cancer: the role of laparoscopy ● G. Le Bouëdec, S. Cerisier, P. Gimbergues, C. Darq, C. Dalle, J. Dauplat* L a fréquence des métastases abdomino-pelviennes d’origine mammaire – métastases digestives, ovariennes et carcinoses péritonéales secondaires – est dépendante du type histologique. Plusieurs études consacrées aux différences de comportement métastatique des cancers du sein, selon qu’il s’agisse du type canalaire infiltrant ou du type lobulaire infiltrant ont désigné de manière concordante le tropisme préférentiel du lobulaire pour les organes gastro-intestinaux, les organes génitaux internes, les séreuses pleurales et péritonéales (1-3). À la suite du travail princeps sur matériel nécropsique de Harris publié en 1984 (4), relayé par Lamovec en 1991 (5), les études cliniques rétrospectives ont confirmé ce génie métastatique particulier (6-8). Plusieurs explications ont été suggérées : perte d’expression d’une molécule d’adhésion cellulaire (Cadherine D), déficit en fibronectine sur la bordure stromale épithéliale, richesse en cellules épithéliomateuses mucipares dites “en bague à chaton“ (9, 10). En toute logique, la cœlioscopie a été proposée dans le bilan d’extension métastatique des cancers du sein, face à l’apparition d’une ascite (11, 12), de masses annexielles (13, 14), mais aussi en l’absence de toute symptomatologie, devant une élévation inexpliquée des marqueurs sériques CA 153 et/ou CA 125 (2, 15). Cependant, la survenue d’une carcinose péritonéale après cancer du sein ne correspond pas systématiquement à une carcinose péritonéale secondaire d’origine mammaire, de même qu’un cancer de l’ovaire développé chez une patiente ayant un antécédent personnel de cancer du sein ne correspond pas systématiquement à un phénomène métastatique mais, probablement, à une seconde maladie néoplasique primitive (16, 17). Dans ces conditions, il convient d’obtenir la preuve anatomopathologique de la nature de toute carcinose péritonéale survenant après cancer du sein puisque les solutions thérapeutiques divergent ; c’était l’objectif de ce travail d’évaluer l’intérêt diagnostique de l’exploration cœlioscopique dans ce contexte carcinologique. MATÉRIEL ET MÉTHODES Il s’agit d’un travail rétrospectif monocentrique (1991-2003) portant sur 21 dossiers cliniques histologiquement documentés de carcinose péritonéale développée après cancer du sein. *Centre Jean-Perrin (Centre régional de lutte contre le cancer), 58, rue Montalembert, BP 392, 63011 CLermont-Ferrand Cedex 1. 24 Les situations de métastases ovariennes et péritonéales révélatrices d’un carcinome mammaire n’ont pas été incluses, de même que les situations multimétastatiques inaugurales et les ascites liées à des métastases hépatiques. Les masses pelviennes ou abdomino-pelviennes et les occlusions intestinales sur obstacle qui ont été abordées par laparotomie d’emblée n’ont pas été retenues non plus dans ce travail dédié à la cœlioscopie. Sur le plan histologique, les cancers du sein initiaux étaient neuf fois de type canalaire infiltrant (CCI), huit fois de type lobulaire infiltrant (CLI), deux fois mixtes (CCI + CLI), une fois médullaire et une fois indifférencié. Il existait un envahissement ganglionnaire axillaire (N+) dans 12 cas, mais, répétons-le, aucune atteinte métastatique à distance, osseuse ou viscérale, lors de la prise en charge investigatrice par cœlioscopie. Quatre malades avaient d’autres antécédents néoplasiques : mélanome de l’épaule controlatérale au cancer du sein, cancer bronchique à petites cellules, tumeur de Grawitz du rein, cancer de l’ovaire avec prédisposition oncogénétique affirmée (mutation BRCA1). Par ailleurs, un antécédent d’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale pour lésion bénigne (fibrome utérin) était noté dans deux observations. En date de la cœlioscopie, l’âge moyen des malades était de 58 ans (extrêmes 41-65), l’intervalle de temps écoulé depuis la chirurgie du sein était en moyenne de 7 ans (extrêmes 1-17). La symptomatologie était une ascite clinique ou échographique dans quatorze cas, associée à une pleurésie dans cinq cas, à une urétérohydronéphrose unilatérale dans quatre cas. En ce qui concerne les sept autres cas asymptomatiques, l’indication de cœlioscopie reposait sur une augmentation vérifiée du taux sérique des marqueurs tumoraux antigéniques CA 153 et/ou CA 125, alors que l’enquête classique utilisant radiographie pulmonaire, échographie hépatique et scintigraphie osseuse était infructueuse (tableau I). Le bilan cœlioscopique comprenait le recueil du liquide péritonéal dans le cul-de-sac de Douglas pour examen cytologique (par lavage si besoin) et des biopsies multiples de topographie variable, opportunistes, selon les constatations opératoires : biopsies péritonéales, omentales, ovariennes, sachant que l’annexectomie bilatérale était pratiquée chaque fois que techniquement réalisable, en l’absence d’adhérences ou d’accolements sur le tractus intestinal. Certaines précautions techniques ont été observées compte La Lettre du Gynécologue - n° 297 - décembre 2004 M Tableau I. Taux sériques des marqueurs tumoraux des sept cas asymptomatiques. Cas CA 153 CA 125 Étiologie néoplasique n°1 n°2 n°3 n°4 n°5 n°6 n°7 56 733 244 16 141 193 45 47,7 52,5 584 520 2293 132 141 sein sein sein ovaire sein sein sein Dosages immunohistochimiques exprimés en UI/ml. tenu du caractère néoplasique des lésions : limitation du nombre et du calibre des trocarts instrumentaux, introduction atraumatique perpendiculaire à la paroi, extraction enveloppée des prélèvements biopsiques dans un sac étanche, exsufflation du gaz CO2 trocarts en place, fermeture du plan aponévrotique des orifices après toilette bétadinée, etc. Avant de considérer la procédure comme satisfaisante, l’opérateur se faisait préciser en direct par le laboratoire d’anatomopathologie que le matériel tissulaire biopsique était représenté en quantité suffisante. RÉSULTATS La cytologie péritonéale était positive dans quinze cas, négative dans quatre cas, suspecte dans deux cas. Cependant la présence de cellules adénocarcinomateuses restait d’origine organique indéterminée. Pour les observations les plus récentes, des tests immunohistochimiques ont été appliqués : E-cadhérine qui désignerait du carcinome de type canalaire infiltrant, cytokératine qui désignerait plutôt le carcinome de type lobulaire infiltrant. Ces immunomarquages ont été faiblement positifs et donc non contributifs… Les analyses anatomopathologiques des divers prélèvements biopsiques ont permis de distinguer : – 13 carcinoses péritonéales secondaires du cancer mammaire (7 CLI, 4 CCI, 2 de type non précisé) ; – 1 carcinose métastatique d’un cancer bronchique à petites cellules dites “en grains d’avoine” ; – 6 adénocarcinomes primitifs de l’ovaire (dont 1 reconnu a posteriori grâce aux relectures après échec de chimiothérapie AVCF) ; – 1 adénocarcinome primitif de la trompe de Fallope. La confrontation des résultats biopsiques obtenus par cœlioscopie dans la cavité abdominopelvienne avec les types histologiques distincts des cancers du sein connus est synthétisée dans le tableau II : 7 carcinoses péritonéales développées après CLI sur 8 étaient de nature métastatique mammaire alors que 5 carcinoses péritonéales après CCI sur 9 étaient de nature oncogynécologique primitive, quatre fois ovarienne et une fois tubaire. Une conversion immédiate en laparotomie a été pratiquée dans quatre circonstances : en raison d’une contrainte peropératoire (plaie du grêle rigidifié par infiltration linitique extrinsèque), en perspective intentionnelle d’une chirurgie d’exérèse optiLa Lettre du Gynécologue - n° 297 - décembre 2004 I S E A U P O I N T Tableau II. Série rétrospective de 21 cœlioscopies (2003-1991). Types de cancers mammaires CLI CCI Mixte Autre n=8 n=9 n=2 n=2 Âge moyen/sein 53 N+ axillaire 5 Délai d’apparition (années) 6,5 Carcinose secondaire (sein) n=7 Carcinome primitif (ovaire) n=1 Autre étiologie – cancer bronchique – cancer tubaire 50 4 52 2 50 1 6,8 7,5 5,5 n=4 n=2 n=0 n=4 n=0 n=1 n=1 n=1 male ou complète pour cancer primitif de l’ovaire profitant de l’établissement du diagnostic à l’analyse extemporanée dans trois autres cas. Les suites opératoires ont été simples, en dehors de la plaie grêlique mentionnée plus haut, à l’exception d’une greffe néoplasique sur trajet de trocart, développée cinq mois après la cœlioscopie. Les données en termes de survie ne sont qu’indicatives : 11 patientes sont vivantes, mais avec un recul insuffisant pour la qualité de l’évaluation pour 6 d’entre elles (recul inférieur à 2 ans). Soulignons un cas de survie sans récidive supérieure à 8 ans pour l’adénocarcinome tubaire primitif et un cas de survie à 7 ans pour une carcinose péritonéale secondaire d’origine lobulaire nécessitant des chimiothérapies itératives. Dix patientes sur 21 sont décédées : 5 dans les 2 ans et 5 entre 2 et 5 ans qui suivirent le diagnostic de carcinose péritonéale établi par cœlioscopie. DISCUSSION Les métastases abdominopelviennes d’origine mammaire, métastases ovariennes et carcinoses péritonéales ne s’inscrivent pas forcément dans un contexte multimétastatique (2, 10, 15). La survie est fonction de l’existence ou de l’absence d’autres localisations secondaires. Dans notre expérience, la médiane de survie est inférieure à 6 mois en cas de maladie plurimétastatique, dans celle de Barakat la médiane de survie atteint 19 mois. En revanche, lorsque la carcinose péritonéale semble isolée, la médiane de survie atteint 24 mois dans notre expérience et 36 mois dans celle d’Eitan et Barakat (14, 15). La cœlioscopie – via les biopsies optiquement dirigées – constitue le meilleur moyen d’investigation des maladies péritonéales émaillant l’évolution d’un cancer mammaire (2, 13). Les risques de métastases orificielles après cœliochirurgie sur ce terrain ne sont pas négligeables (18). Plusieurs mécanismes paraissant intriqués expliquent l’apparition d’implants néoplasiques au niveau des trajets de trocart : la mobilisation cellulaire, le traumatisme chirurgical, le phénomène d’aérosol induit par le pneumopéritoine, l’effet du CO2 sur la prolifération cellulaire, la souillure des orifices d’extraction… Les mesures de prévention proposées sont applicables dans les circonstances particulièrement favorisantes de carcinoses périto25 M I S E A U P O I N T Tableau III. Cancer de l’ovaire après cancer du sein. Revue de littérature. Auteurs Le Thai (14) Curtin (19) Chalas (20) Mc Gonigle (21) Hann (22) Années Nombre Primitif Secondaire de cas 1991 1994 1995 1999 2000 45 60 27 26 14 28 44 17 10 7 + CA 153 CA 125 ASCITE 17 16 10 16 7 néales avec ascite ; nous insisterons sur la limitation des manipulations et fragmentations biopsiques, la protection par ensachage du matériel tissulaire extrait, la précocité de la mise en œuvre de la chimiothérapie systémique (7 à 8 jours postcœlioscopie). Après obtention anatomopathologique du caractère secondaire (sein) ou primitif (ovaire) de l’événement, la prise en charge thérapeutique adéquate peut être envisagée, avec instauration le cas échéant d’une chimiothérapie dans des délais brefs. La prescription d’une chimiothérapie probabiliste à orientation mammaire eut été préjudiciable dans plus d’un tiers des cas de notre série. En effet, l’hypothèse d’un cancer primitif de l’ovaire après cancer du sein, donc d’une carcinose péritonéale d’origine ovarienne après cancer du sein n’est pas improbable (tableau III). Plusieurs auteurs (16, 19, 20) ont enregistré davantage de cancers primitifs que de cancers secondaires de l’ovaire dans ce contexte oncologique précis. Dans les deux principales séries cliniques l’étiologie métastatique ne représentait que 13 à 38 % des cas de syndrome tumoral ovarien avec ou sans épanchement ascitique (16, 19). Chez les malades affectées d’un cancer du sein, l’apparition d’une tumeur suspecte de l’ovaire – comme l’apparition d’une carcinose péritonéale avec ascite – n’est donc pas synonyme d’évolution métastatique (10). Pour Curtin et al. (19), l’éventualité d’un cancer primitif annexiel – ovarien ou tubaire – est trois fois plus probable que celle d’une métastase ovarienne. Pareillement pour Le Thai et al. (16) : la proportion de cancers ovariens primitifs (62 %) est nettement supérieure à celle des métastases mammaires (38%). La découverte d’un cancer primitif de l’ovaire n’est pas un événement rare après cancer du sein (21-23) ; selon Schenker, elle concernerait 9 % de la population des femmes traitées pour cancer du sein (in 10). Les marqueurs antigéniques CA 153 et CA 125 font partie de la surveillance biologique des cancers du sein et de l’ovaire, respectivement. Dans des circonstances pathologiques comparables aux nôtres, Le Thai et al. (16) ont noté que l’association d’un taux de CA 153 normal et d’un taux de CA125 élevé dénonçait des cancers ovariens primitifs alors que l’élévation conjointe des deux marqueurs n’était pas contributive au diagnostic différentiel entre la nature primitive ou secondaire d’une tumeur de l’ovaire survenant après cancer du sein. Dans notre expérience, parmi les 7 cas de carcinoses péritonéales asymptomatiques détectés grâce à l’augmentation significative des marqueurs, le seul cas dissocié (CA 153 normal/ CA 125 élevé) correspondait sur le plan histologique à un cancer primitif de l’ovaire. 26 BILAN D'EXTENSION MASSE OCCLUSION CŒLIOSCOPIE LAPAROTOMIE EXPLORATRICE CHIMIOTHÉRAPIE HORMONOTHÉRAPIE RÉDUCTION TUMORALE RÉSECTION INTESTINALE Figure 1. Algorythme pragmatique. Carcinose péritonéale après cancer du sein. Inversement, la dissémination péritonéale isolée d’un carcinome lobulaire infiltrant du sein rapportée par Fondrinier (2) avait été diagnostiquée par cœlioscopie en l’absence de symptomatologie clinique en présence d’une élévation décalée des marqueurs : une discrète élévation du CA 153 (37 UI/ml) avait précédé celle du CA 125, ensuite l’élévation confirmée du CA 153 était restée supérieure à celle du CA 125, à savoir 303 UI/ml versus 52 UI/ml. Le manque de spécificité du CA 125 est encore illustré ici par sa constante élévation dans chaque carcinose péritonéale qu’elle qu’en soit l’étiopathogénie. Comme aucun argument clinique, radiologique, biologique et même cytologique ne permet d’affirmer la nature secondaire ou primitive d’une carcinose péritonéale après cancer du sein, la cœlioscopie diagnostique nous semble justifiée, pour documentation anatomopathologique sur biopsie dirigée. En revanche la chirurgie par laparotomie est indiquée quand il existe de volumineuses masses tumorales abdominopelviennes (tumeur de Krükenberg, gâteau omental, obstruction intestinale, etc.), chirurgie essentiellement palliative (14, 15, 24-26). L’algorythme proposé (figure 1) tient compte de la symptomatologie fonctionnelle, mais aussi du statut métastatique général. ■ R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Le Bouëdec G, de Latour M, Kauffmann P et al. Métastases utérines à point de départ mammaire. À propos de douze observations. Arch Anat Cytol Path 1993;41:140-4. 2. Fondrinier et al. Localisations péritonéales isolées d’un carcinome lobulaire infiltrant du sein. Place de la cœlioscopie. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998; 27:87-9. 3. Zelek L, Cottu PH, Mignot L et al. Gastric metastases from breast cancer. A retrospective series of 12 patients. Am J Clin Oncol (CCT) 2001;24:363-5. 4. Harris M, Howell A, Chrissohou M et al. A comparison of the metastatic pattern of infiltrating lobular carcinoma and infiltrating duct carcinoma of the breast. Br J Cancer 1984;50:23-30. 5. Lamovec J, Bracko M. Metastatic pattern of infiltrating lobular carcinoma of the breast: an autopsy study. J Surg Oncol 1991;48:28-33. 6. Dixon AR, Ellis IO, Elston CW et al. A comparison of the clinical metastatic La Lettre du Gynécologue - n° 297 - décembre 2004 M patterns of invasive lobular and ductal carcinomas of the breast. Br J Cancer 1991;63:634-5. 7. Borst MJ, Ingold JA. 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