apport de l`imagerie dans le diagnostic de la carcinose

APPORT DE L’IMAGERIE
DANS LE DIAGNOSTIC DE LA
CARCINOSE PERITONEALE
A.ANDOLSI(1), S. ESSEGHAIER(1), M.C. ZAYANI(1), N.HAOUES(2),
CH.CHAMMAKHI(1), A. CHERIF(2), M.H. DAGHFOUS(1)
(1) Service de Radiologie, Hôpital Habib Thameur
(2) Service de Chirurgie générale, Hôpital Habib Thameur
DEFINITION:
La carcinose péritonéale est définie par la
dissémination intra-péritonéale de tumeurs dont
le point de départ n’est pas le péritoine lui-même.
OBJECTIFS DU TRAVAIL:
 Faire un rappel de l’anatomie normale du
péritoine qui permet de comprendre le
mécanisme de circulation des fluides péritonéaux
et de l’implantation de la carcinose.
 Rappeler la sémiologie élémentaire de la
carcinose péritonéale.
 Rappeler les diagnostics différentiels les plus
communs.
MATERIELS ET METHODES:
 Etude rétrospective allant de 2007 à 2011
 Patients colligés conjointement aux services
de chirurgie générale et d’imagerie
médicale de notre hôpital
 Cas de carcinose péritonéale prouvés
histologiquement
après
exploration
chirurgicale
 Les patients ont été explorés par:
 une échographie abdominale : 8 cas
 un scanner abdomino-pelvien ou
abdomino-pelvien: 13 cas
thoraco-
RESULTATS:
13 cas de carcinose péritonéale prouvés histologiquement après
biopsies réalisées en per-opératoire.
Caractéristiques des patients
Age
de 43 à 83 ans; Age moyen: 60ans
Sexe
5 hommes , 8 femmes
Antécédent de tumeur primitive connue
5 patients: colon (2 cas), sein (1 cas),
estomac (1 cas),vésicule biliaire (1cas)
Circonstances de découverte:
Syndrome occlusif
5 cas
Augmentation du volume abdominal
2 cas
Signes en rapport avec la tumeur
primitive
6 cas
RESULTATS ET ILLUSTRATIONS:
Echographie abdominale (8 cas) :
 ascite ( 6 cas )
 masses péritonéales ( 2 cas )
 Infiltration du grand épiploon (1 cas)
Tomodensitométrie (13 cas)
 ascite (9 cas)
 nodules et masses péritonéales (8cas)
 atteinte du grand épiploon (5 cas)
 localisations métastatiques: adénomégalies
tumorales (2 cas), pulmonaires (2 cas),
hépatiques (3 cas), surrénaliennes ( 2 cas) et
pancréatiques (1 cas)
 Chez les 8
patients
sans antécédent
néoplasique, le scanner a permis, chez 5
patients, de faire le diagnostic de la tumeur
primitive :
 vésicule biliaire (1 cas)
 tête du pancréas (2 cas)
 ovaire (1 cas)
 cancer broncho-pulmonaire (1 cas)
 Chez les 3 patients restants, le diagnostic de
la tumeur primitive a été fait en per-opératoire.
(vessie: 1cas, colon: 1cas et queue du
pancréas : 1 cas).
A
B
A : Echographie par voie endovaginale : Nodule de carcinose bien
visualisé au sein de l’ascite.
B : Echographie par voie sus-pubienne avec une sonde superficielle :
Important épaississement et infiltration échogène du grand épiploon:
« gâteau épiploïque »
TDM avec injection de PDC: ascite néoplasique
Ascite abondante responsable d’empreintes hépatiques (flèche)
Noter les localisations parenchymateuses pulmonaires
secondaires
TDM avec injection de PDC: ascite néoplasique
Ascite abondante responsable d’un refoulement des anses
digestives (grêle et colon) et du mésentère (étoile).
TDM avec injection de PDC : implants péritonéaux
Implants en plaques du péritoine pariétal (flèches) qui se rehaussent
nettement après injection de PDC.
TDM avec injection de PDC: implants péritonéaux
Nodule du péritoine pariétal (flèche) qui se rehausse
nettement après injection de PDC.
TDM avec injection de PDC: implants péritonéaux
Nodules calcifiés (cancer ovarien) (flèches)
Les nodules au contact de la rate exercent un « scalloping »
TDM avec injection de PDC (même patiente): atteinte du
grand épiploon
Infiltration de la graisse épiploïque : fin treillis hyperdense
(flèches)
A
B
A. TDM avec injection de PDC: atteinte du grand épiploon
Infiltration et remplacement de la graisse épiploïque par un
épaississement nodulaire diffus du grand épiploon qui éloigne les anses
grêles de la paroi abdominale antérieure : « gâteau épiploïque » (flèches)
B. aspect macroscopique de l’atteinte du grand épiploon chez cette
patiente.
A
B
TDM avec injection de PDC: atteinte du mésentère :
A. Infiltration (flèche) et épanchement (étoile) dans le
mésentère. Noter le gâteau épiploique associé.
B. Volumineuses masses mésentériques tissulaires et
nécrotiques (étoile) refoulant le grêle en avant et ascite de
grande abondance.
DISCUSSION
 La carcinose péritonéale est définie par la dissémination
intra-péritonéale de tumeurs dont le point de départ n’est pas
le péritoine lui-même.
 Les
tumeurs pourvoyeuses par ordre de fréquence
décroissanr: ovaire, colon et rectum, estomac et pancréas.
 Sur 13 patients nous avons recensé un seul cas de tumeur
de l’ovaire du fait d’un biais de sélection de nos malades, qui
s’est fait dans le service de chirurgie (pas de service de
gynécologie dans notre institution).
 Actuellement
un traitement curatif de la carcinose est
possible associant chirurgie de résection macroscopique et
CHIP (chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale).
 Ce traitement curatif est validé en cas d’atteinte péritonéale
localisée, chez des patients en bon état général et ayant des
adénocarcinomes colorectaux ou appendiculaires.
DISCUSSION : Anatomie normale du péritoine
 La séreuse péritonéale comprend 2 feuillets, un
feuillet pariétal qui adhère à la paroi de la cavité
abdomino-pelvienne et un feuillet viscéral appliqué
contre la surface des viscères
 Entre les deux, la cavité péritonéale ne contient, à
l’état physiologique, que quelques millilitres de liquide
nécessaires au glissement des viscères.
 Des zones de réflexion du péritoine relient le péritoine
pariétal et le péritoine viscéral. Il s’agit de 2 feuillets
qui proviennent du péritoine pariétal, s’avancent vers
la cavité abdominale et se continuent avec le péritoine
viscéral de part et d’autre de l’organe auxquels ils
sont destinés.
DISCUSSION : Anatomie normale du péritoine
 Il peut s’agir de:
 Mésos : unissant 2 viscères en comprenant
leur vascularisation.
 Ligaments ou épiploons : unissant 2 viscères
sans leur vascularisation.
 Les ligaments péritonéaux et les mésos
(mésocolon transverse, mésentère et mésosigmoïde) maintiennent les différents organes
intra-péritonéaux
et
divisent
la
cavité
péritonéale en étages inter-connectés qui
déterminent la circulation du liquide péritonéal
et la localisation des processus pathologiques.
DISCUSSION : Anatomie normale du péritoine
Les étages de la cavité péritonéale
 Etages sus-mésocolique et sous-mésocolique: sont
séparés par le mésocolon transverse qui est prolongé
en avant par le grand épiploon.
 Etage sus-mésocolique : comprend les espaces périhépatiques (sous-phrénique droit, sous hépatiques
droits antérieur et postérieur) et l’arrière cavité des
épiploons qui communiquent par le hiatus de Winslow.
 Etage sous-mésocolique : divisé en deux espaces droit
et gauche par la racine du mésentère.
Ligament falciforme
Arrière-cavité des épiploons
Espace sous-phrénique
droit
Espace sous hépatique droit
postérieur (Morrisson)
mésentère
Méso-sigmoïde
DISCUSSION
Physiopathologie de la circulation du liquide péritonéal
 Les fluctuations des pressions intra-abdominales
dues aux mouvements respiratoires et le
péristaltisme intestinal déterminent le trajet
ascendant du liquide péritonéal vers les espaces
sous-phréniques. A droite, le liquide remonte via la
gouttière pariéto-colique droite. A gauche, il est
arrêté par le ligament phrénico-colique.
 Le liquide redescend par la suite vers le pelvis à
travers l’étage sous-mésocolique.
 Il s’accumule dans les zones les plus déclives : culde-sac de Douglas, gouttière pariéto-colique droite,
face supérieure du méso-sigmoïde et quadrant
inférieur de l’espace sous-mésocolique droit.
DISCUSSION
Les 4 sites de stagnation du
liquide péritonéal:
- Cul-de-sac de Douglas
- Gouttière pariéto-colique droite
- Face supérieure du mésosigmoïde
- Quadrant inférieur de l ’espace
sous-mésocolique droit.
•A.D. Levy et al. RadioGraphics 2009
•EPU JFR 2009
De la compréhension du mécanisme de circulation du liquide
péritonéal et de diffusion des processus pathologiques va
découler le réflexe de chercher la carcinose débutante en
imagerie et en particulier en tomodensitométrie dans les espaces
suivants:
 Les zones de stagnation :
 Cul-de-sac de Douglas
 Gouttière pariéto-colique droite
 Face supérieure du méso-sigmoïde
 Région iléo-caecale
Les zones immobiles :
 Région antro-pylorique
 Arrière cavité des épiploons
 Ligament duodéno-jéjunal
 Région iléo-caecale
 Jonction recto-sigmoïdienne
 Les zones de résorption du liquide péritonéal :
 Grand épiploon
 Région sous-phrénique droite.
DISCUSSION :
Physiopathologie
Modes de dissémination:
 Voie
hématogène : Tumeurs très agressives.
Favorisée par l’augmentation de la perméabilité
capillaire.
 Contigüité : Envahissement direct de la séreuse
péritonéale au contact de la tumeur.
 Voie lymphatique : à l’origine de l’ascite : plexus
lymphatiques sous-phréniques et le réseau
lymphatique du grand épiploon.
 Diffusion péritonéale : principal mode de
dissémination par libération de cellules tumorales à
partir de la prolifération néoplasique.
DISCUSSION : imagerie
 Rôles de l’imagerie (surtout TDM)
 Faire le diagnostic positif
 Sélection des patients pouvant bénéficier d’un
traitement curatif de la carcinose
 Faire le diagnostic différentiel
 Echographie abdominale :
 Elle est très sensible dans la détection d’un
épanchement intra-péritonéal de faible abondance.
 Néanmoins, elle est peu performante dans le
diagnostic des implants péritonéaux en particulier en
absence d’ascite.
DISCUSSION : imagerie
Tomodensitométrie :
Sémiologie élémentaire:
4 signes directs :
1.
Ascite : non spécifique; toutefois certains
signes évoquent sa nature néoplasique:
 le caractère cloisonné
 les empreintes « scalloping » sur le foie ou la
rate
 le refoulement des structures adjacentes:
mésentère, anses digestives
2. Les implants péritonéaux: en plaque ou
nodulaires de taille variable pouvant réaliser
de volumineuses masses. Ils peuvent être
calcifiés (exp. cancer de l’ovaire)
3. L’atteinte du grand épiploon se traduit par:



densification de la graisse épiploïque
nodules de taille variable
véritable masse qui sépare les anses digestives
de la paroi abdominale antérieure réalisant le
« gâteau épiploïque »
4. Atteinte du mésentère: se traduit par


infiltration de la graisse et épanchement
nodule mésentérique: de visualisation difficile si
situé entre les anses ou confondu avec une anse
 Des signes indirects :
 envahissement des organes de voisinage.
 Lésions
associées: adénomégalies, autres
métastases.
 La sensibilité du scanner dans la détection de
carcinose est estimée à 82% (Dromain C et al, Abdom
Imaging 2008) et un scanner normal n’élimine pas le
diagnostic.
 Principales limites du scanner:
 nodules infra centimétriques
 localisations mésentérique, digestive (sur la
paroi) et pelvienne
 patients maigres et sans ascite
Tomographie à émission de positons couplée au
scanner : PET/SCANNER
 Cette technique repose sur la fusion entre les
images scintigraphiques
et le scanner de
correction d’atténuation.
 Sa sensibilité pour le diagnostic de carcinose
varie de 30 à 57% et reste inférieure à celle du
scanner avec injection.
 Sa principale limite : les nodules de petite taille.
(EPU JFR 2009)
DISCUSSION: forme particulière de carcinose
Maladie gélatineuse du péritoine ou pseudo-myxome
péritonéal
Le
plus
souvent
secondaire à une tumeur
primitive
mucineuse
appendiculaire
ou
ovarienne rompue dans
le péritoine.
TDM avec injection de PDC :
Ascite exerçant un « scalloping» sur les surfaces hépatiques et
spléniques.(étoiles); Noter un KHF calcifié.
DISCUSSION: DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Tuberculose péritonéale
Le diagnostic est évoqué en présence
d’une ascite exsudative avec:



Hépato-splénomégalie
Atteinte digestive pariétale surtout au
carrefour iléo-caecal
Adénomégalies à centre nécrotique
DISCUSSION: DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Mésothéliome péritonéal :
• Tumeur primitive rare du péritoine.
• Sémiologie semblable à la carcinose péritonéale.
• En faveur du diagnostic :
 exposition à l’amiante
 atteinte pleurale parfois sous forme de plaques
calcifiées. (les plaques de mésothéliome
péritonéal ne se calcifient jamais)
 absence de localisation secondaire hépatique ou
ganglionnaire
Lymphome péritonéal :
 Peut être primitif ou plus souvent secondaire à un
lymphome digestif. A l’imagerie, l’aspect n’est pas spécifique
et identique à la carcinose .
 En faveur du lymphome : l’atteinte du tube digestif et les
adénomégalies.
CONCLUSION
l’absence de spécificité des signes
radiologiques, l’imagerie et essentiellement le
scanner joue un rôle essentiel dans le diagnostic des
formes frustes pour lesquelles un traitement curatif
est encore possible.
 Malgré
 Dans l’avenir, le couplage du
Pet-scanner au
scanner avec injection de PDC pourrait pallier aux
insuffisances diagnostiques du scanner seul.