Vie professionnelle Vie prof essionnelle

Le Courrier de l’algologie (5), n° 2-3, avril-septembre 2006 63
Vie professionnelle
Vie professionnelle
Fiche à découper et à archiver
Référentiel de pratiques professionnelles
Prise en charge de la douleur postopératoire (juin 2005)
Promoteurs
✓ Collège français des anesthésistes-réanimateurs.
✓ Société française d’anesthésie et de réanimation.
Encadrement méthodologique : Haute Autorité de Santé (HAS).
Sources
✓ Société française d’anesthésie et réanimation. Conférence
de consensus sur la prise en charge de la douleur postopératoire,
12 décembre 1997. http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html
✓ Société française d’anesthésie et réanimation. Attitude prati-
que pour la prise en charge de la douleur postopératoire. Groupe
d’experts 1999. http://www.sfar.org/douleurpratique.html
Department of Defense, Veterans Health administration, Clini-
cal practice guideline for the management of postoperative
pain. Washington (DC): Department of Defense, Veterans Health
Administration, 2002. http://www.oqp.med.va.gov/cpg/PAIN/
pain_cpg/algo1frameset.htm
Rosenquist RW, Rosenberg J, United States Veteran Adminis-
tration. Postoperative pain guidelines. Reg Anesth Pain Med
2003;28(4):279-88.
✓ Practice guidelines for acute pain management in the perio-
perative setting: an updated report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.
Anesthesiology 2004;100(6):1573-81. http://www.asahq.org/
publicationsAndServices/practiceparam.htm#post
Loi n° 95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions
d’ordre social (articles 710-3-1/710-3-2).
Cible professionnelle
Tous les médecins anesthésistes-réanimateurs.
Patients concernés
Tous les patients devant subir un acte chirurgical ou un acte
interventionnel invasif susceptible de provoquer une douleur
postopératoire.
Utilisation du référentiel et évaluation
des pratiques professionnelles
“L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) consiste
en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des
recommandations et selon une méthode élaborée ou validée
par la Haute Autorité de Santé et inclut la mise en œuvre
et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques” (décret
n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques
professionnelles).
Il s’agit donc d’analyser sa pratique médicale en utilisant
des références scientifiques validées grâce à une méthode
structurée et explicite d’amélioration continue de la
qualité.
✓ Les références utilisées peuvent être variées (recomman-
dations pour la pratique clinique, textes réglementaires, etc.).
Afin de faciliter la démarche d’EPP et son appropriation par
les professionnels, ces références peuvent également être décli-
nées en un document synthétique et pratique d’utilisation : le
référentiel de pratiques professionnelles.
✓ Une démarche d’amélioration continue de la qualité met
en œuvre, de manière explicite dans la pratique clinique, des
références validées (qui peuvent être déclinées en référentiel)
avec un objectif d’amélioration de la qualité des soins et de
suivi des résultats obtenus. L’Anaes a publié de nombreuses
méthodes d’amélioration continue de la qualité (cf. Méthodes et
outils des démarches qualité pour les établissements de santé.
Paris : Anaes, 2000). Les guides pratiques d’utilisation de ces
méthodes sont téléchargeables gratuitement sur le site de la
Haute Autorité de Santé (http://www.has-sante.fr).
Dans le cadre d’une démarche d’EPP, on peut donc, par exem-
ple, associer :
– Référentiel et audit clinique. Ce référentiel peut être
utilisé dans le cadre d’un audit clinique. À partir des dossiers
analysés rétrospectivement, les réponses à chaque critère
d’évaluation sont recueillies dans une grille d’autoévaluation
(pour chaque critère, on recherche si celui-ci est présent,
absent ou non applicable). Les résultats seront analysés.
Un plan d’amélioration et de suivi est proposé. Un rapport
écrit de la démarche est rédigé. Les documents nécessai-
res à cet audit ont été regroupés dans l’annexe jointe au
référentiel.
– Référentiel et revue mortalité-morbidité. À l’occasion
d’un décès ou d’une complication morbide, une analyse

Le Courrier de l’algologie (5), n° 2-3, avril-septembre 200664
Vie professionnelle
Vie professionnelle
du dossier et des causes ayant entraîné la complication est
réalisée. L’anonymat est respecté. Le référentiel est utilisé
pour vérifier si la pratique est conforme (d’autres références
peuvent bien entendu être utilisées simultanément). Un plan
d’amélioration et de suivi est assuré. Un rapport écrit de la
démarche est rédigé.
Les documents nécessaires à cet audit ont été regroupés dans
l’annexe jointe au référentiel.
– Référentiel et programme d’amélioration de la qualité
(PAQ-Anaes). Une équipe médicale souhaite améliorer sa
pratique concernant la prise en charge d’un patient. Un groupe
de travail est mis en place, qui identifiera (définition, limites,
acteurs) et décrira le processus (ou la prise en charge) cible.
Puis le groupe construira un nouveau processus répondant
aux critères de qualité requis à l’aide du référentiel (d’autres
références peuvent bien entendu être utilisées simultanément).
Enfin, un suivi du processus mis en place est assuré. Un rapport
écrit de la démarche est rédigé. Cette liste n’est pas exhaustive :
d’autres méthodes existent, qui sont ou seront validées par la
HAS, mais elles associent toutes l’utilisation de références
scientifiques à une méthode structurée et explicite d’améliora-
tion de la qualité. Les référentiels de pratiques professionnelles
HAS-CFAR-SFAR disponibles au 1er juillet 2005 sont :
– le dossier du patient en anesthésie ;
– l’antibioprophylaxie périopératoire ;
– la prise en charge de la douleur postopératoire ;
– la transfusion peropératoire.
Objectifs de qualité
Identification au niveau de la structure
✓ Les protocoles de prise en charge de la douleur postopé-
ratoire : cette prise en charge de la douleur doit faire l’objet
de protocoles écrits, élaborés en partenariat multiple selon
les référentiels de bonne pratique clinique correspondant à
des situations cliniques spécifiques (exemples : anesthésie
ambulatoire, titration morphine en salle de réveil, chirurgie
thoracique). Niveau de recommandation : C (critère 1).
✓ L’organisation des professionnels de santé : les établissements
de santé doivent structurer une équipe autonome de la douleur
postopératoire en identifiant un “chef de projet douleur” au sein
de l’équipe médicale d’anesthésie. Un poste ou une fonction
d’infirmière expert douleur doivent être identifié. Consensus
professionnel (critère 2).
✓ La prise en charge de la douleur postopératoire doit faire
l’objet d’une évaluation régulière. Niveau de recommandation
: C (critère 3).
✓ L’information préanesthésique : un support informationnel
sur la prise en charge de la douleur postopératoire et destiné
à être remis au patient doit être disponible dans la structure
où travaille l’équipe médicale. Niveau de recommandation :
A (critère 4a).
Identification au niveau du dossier patient
✓ L’information préanesthésique : le patient doit recevoir une
information orale ou écrite sur la prise en charge de la douleur
postopératoire dès la consultation d’anesthésie. Niveau de
recommandation : A (critère 4b).
Critères d’évaluation
Critères portant sur la structure
1. Protocoles de prise en charge de la douleur postopératoire
1a. Il existe, au niveau des salles de surveillance postinterventionnelle,
des salles d’hospitalisation de chirurgie, des réanimations et des
unités de surveillance continue recevant des patients chirurgicaux,
des protocoles de prise en charge de la douleur postopératoire écrits,
validés par les équipes de soins.
1b. Ces protocoles de prise en charge de la douleur postopératoire
ont fait l’objet d’une évaluation et d’une actualisation régulière,
(annuelle).
2. Organisation des professionnels de santé
2a. Il existe une équipe structurée autour de la prise en charge de
la douleur postopératoire.
2b. Les équipes soignantes paramédicales consacrent du temps à
la formation professionnelle concernant la prise en charge de la
douleur. Chaque année, une ou plusieurs sessions d’informations
sont organisées auprès des équipes soignantes.
3. Satisfaction des patients vis-à-vis de la prise en charge de la
douleur postopératoire
La satisfaction des patients doit faire l’objet d’une évaluation régu-
lière : des enquêtes (questionnaires) de satisfaction sont effectuées
régulièrement.
4. Information préanesthésique
4a. Il existe un support informationnel individualisé sur la prise en
charge de la douleur postopératoire.
Critères à rechercher dans les dossiers des patients
4. Information préanesthésique
4b. Le dossier d’anesthésie porte la mention de la transmission au
patient de l’information ciblée sur la prise en charge de la douleur et
de son consentement éclairé au traitement proposé.
5. Administration des antalgiques pendant l’anesthésie
Les dossiers d’anesthésie font mention de l’administration pré- ou
peropératoire (fin d’intervention) d’agents analgésiques supposés agir
en postopératoire immédiat (AINS, paracétamol, tramadol, néfopam,
morphine, etc.).
6. Évaluation de la douleur
6a. Il existe un relevé périodique conforme à la prescription du score
d’intensité douloureuse à l’aide d’une échelle d’autoévaluation (échelle
visuelle analogue, échelle numérique ou échelle verbale simple) ou
d’une échelle d’hétéroévaluation si le malade ne peut coopérer, dans
les dossiers de surveillance des patients.
6b. La douleur est mesurée au repos.
6c. La douleur est mesurée à la mobilisation.
7. Prescription de l’analgésie postopératoire
7a. Il existe une prescription postopératoire détaillée, horodatée et
signée. Les modes d’administration et les posologies (doses unitaires,
intervalles et durée) des différents antalgiques sont notés.
7b. La surveillance des effets indésirables des traitements est inscrite
dans le dossier patient.
7c. L’administration des traitements est conforme aux prescrip-
tions.
8. Traitements antalgiques chez les patients ambulatoires
Les patients ambulatoires quittent l’hôpital avec une prescription
d’antalgiques et la conduite à tenir en cas d’analgésie insuffisante
ou d’effets indésirables (à remplir uniquement pour les dossiers de
patients ambulatoires).

Le Courrier de l’algologie (5), n° 2-3, avril-septembre 2006 65
Vie professionnelle
Vie professionnelle
✓ L’administration des antalgiques pendant l’anesthésie : l’anal-
gésie postopératoire doit être anticipée dès le bloc opératoire.
Niveau de recommandation : A (critère 5).
✓ L’évaluation de la douleur : l’intensité de la douleur doit
être mesurée à l’aide d’échelles validées. L’évaluation de
la douleur doit être régulière au repos, lors de la mobi-
lisation et à l’occasion de gestes douloureux. Parmi les
critères de sortie de salle de surveillance postintervention-
nelle, doit figurer un score faible d’intensité douloureuse
(par exemple : EVA < 30). Niveau de recommandation :
C (critère 6).
✓ La prescription d’antalgiques postopératoires : le patient
doit quitter le bloc opératoire, puis l’unité de surveillance
postinterventionnelle, avec des prescriptions d’antalgiques
indiquant les agents utilisables, leur mode d’administration,
la posologie et la surveillance des traitements. La prescription
doit anticiper le développement de la douleur postopératoire.
Niveau de recommandation : C (critère 7).
✓ Les traitements antalgiques chez les patients ambulatoires :
les patients ambulatoires doivent quitter l’hôpital correctement
analgésiés et disposer de prescriptions d’antalgiques applicables
à domicile. Ils doivent recevoir une information sur la conduite
à tenir à domicile en fonction de l’intensité de la douleur et des
effets indésirables des traitements. Niveau de recommandation :
C (critère 8, critère 3).
Guide de l’utilisateur
Critères portant sur la structure
(une seule réponse par critère)
Critère 1
1a. Les secteurs de soins où travaille l’équipe médicale dispo-
sent de cahiers de protocoles dans lesquels sont indiquées les
procédures antalgiques à suivre en fonction du type d’inter-
vention rencontrée ou en fonction de l’intensité douloureuse
mesurée.
1b. Ces documents ont fait l’objet d’une procédure de validation
de la part des équipes soignantes et sont revus sur la base d’une
périodicité annuelle.
Critère 2
2a. Une équipe structurée comprend au moins un médecin
anesthésiste référent et une “infirmière douleur”. Cette équipe a
notamment pour vocation la formation des personnels soignants
et l’élaboration de protocoles de soins. Ces éléments doivent
exister à son actif.
2b. Faire l’inventaire non seulement des actions de for-
mation en dehors de l’institution, mais aussi de celles qui
sont menées au sein de l’institution sous l’égide de l’équipe
référente.
Critère 3
Un audit concernant la satisfaction des patients peut être mené
tous les ans ou tous les deux ans. Cet audit peut être organisé
sur le mode “un jour donné”.
Critère 4a
Rechercher s’il existe un support d’information au patient
concernant la prise en charge de la douleur postopéra-
toire.
Critères à rechercher dans les 20 dossiers patients
analysés (une réponse pour chaque dossier,
soit 20 réponses par critère)
Critère 4b
Sur chaque dossier d’anesthésie, rechercher s’il existe une
indication que l’information a été transmise au patient. Par
exemple, on peut indiquer en cochant une case que l’infor-
mation a été transmise.
Critère 5
Rechercher sur les dossiers d’anesthésie la mention d’une pres-
cription d’antalgique avant ou en cours d’intervention.
Critère 6
6a. Les dossiers de surveillance pour la salle de surveillance
postinterventionnelle et pour l’hospitalisation doivent porter
la mention du recueil de l’intensité douloureuse en indiquant
le score obtenu et la périodicité du recueil.
6b et 6c. L’obtention de scores au repos est importante, mais la
cotation de l’intensité de la douleur à la mobilisation est égale-
ment essentielle, notamment pour certains types de chirurgie
(abdominale, orthopédique, etc.).
Critère 7
Les prescriptions concernant l’analgésie postopératoire, et
en particulier les techniques de bloc ou d’analgésie auto-
contrôlée, sont reportées sur des documents spécifiques.
Identifier ces documents. S’assurer que, sur ces documents,
les prescriptions sont détaillées et comportent la dose, l’in-
tervalle d’administration et les modalités de surveillance.
Noter si les effets indésirables des traitements analgésiques
sont pris en compte et justifient un traitement préventif.
Noter aussi si les traitements prescrits ont réellement été
administrés.
Critère 8
À ne remplir que pour les dossiers de patients ambulatoires.
Si le patient n’est pas ambulatoire, la réponse est “non adapté
(N/A). Dans les unités d’anesthésie ambulatoire, il existe des
documents explicatifs de la prise en charge de la douleur post-
opératoire qui indiquent également la conduite à tenir en cas
d’analgésie insuffisante. Ces documents sont remis au patient
avant sa sortie.

Le Courrier de l’algologie (5), n° 2-3, avril-septembre 200666
Vie professionnelle
Vie professionnelle
Annexe
Utilisation du référentiel avec une méthode d’audit
clinique dans le cadre d’une démarche d’évaluation
des pratiques professionnelles
✓ L’audit clinique : c’est une méthode qui va décrire, à travers
ses étapes successives, le cycle d’amélioration continue de la
qualité décrit par Deming (planifier, mettre en œuvre, évaluer,
améliorer). Pour plus de détails, on pourra se reporter aux
publications de l’Anaes sur le sujet :
– l’audit clinique, Andem, juin 1994 ;
– l’audit clinique, bases méthodologiques de l’évaluation des
pratiques professionnelles, Anaes, avril 1999 ;
– réussir un audit clinique et son plan d’amélioration, Anaes,
juin 2003.
Après une nécessaire définition et organisation du projet (pla-
nifier), l’objectif est donc de comparer la pratique réelle de
l’équipe à un référentiel, lui-même établi à partir de références
scientifiques validées. Ce référentiel est décliné en une grille
de critères d’évaluation qui permet d’évaluer si la pratique est
conforme au référentiel (mettre en œuvre). Ensuite, l’équipe
doit analyser les résultats obtenus (évaluer) et proposer un plan
d’amélioration et de suivi (améliorer).
✓ L’utilisation des référentiels de pratiques professionnelles réali-
sés conjointement par la SFAR-CFAR et la HAS permet d’effectuer
une démarche de type audit clinique, simple et rapide à utiliser pour
le médecin anesthésiste-réanimateur. En effet, la construction du
référentiel et de la grille des critères d’évaluation a été préalablement
effectuée sous l’égide du CFAR par un groupe d’anesthésistes-
réanimateurs représentatifs de la spécialité. Il ne reste plus alors
au médecin qu’à recueillir les réponses aux questions posées par
le référentiel à partir d’une étude rétrospective d’au moins 20 dos-
siers, à analyser ses résultats et à proposer un plan d’amélioration
et de suivi de ses pratiques professionnelles. L’utilisation de ces
référentiels constitue donc certainement, du moins dans un premier
temps, une porte d’entrée dans l’EPP simple et très accessible à tout
professionnel, même peu familier des méthodes qualité.
✓ Cette démarche, pour être valide, doit être explicite et donc
donner lieu à un rapport écrit décrivant la démarche réalisée.
Ce rapport peut suivre le plan type suivant (cf. Réussir un audit
clinique et son plan d’amélioration, Anaes, juin 2003) :
– présentation du contexte ;
– objectifs ;
– organisation et déroulement de la démarche (composition du
groupe projet ou de l’équipe, unité impliquée, description de la
méthode, calendrier et déroulement des différentes étapes) ;
– recueil des données (cf. modèle joint de la grille de recueil) ;
– analyse des résultats :
• Que pensez-vous de vos résultats (points forts et points à
améliorer de votre pratique) ? Sont-ils conformes à ce que
vous attendiez ?
• Comment expliquez-vous, pour certains critères d’évalua-
tion, les éventuels écarts observés ?
– Plan d’amélioration et de suivi :
• Quelles actions d’amélioration allez-vous mettre en place ?
• Comment les actions d’amélioration sont-elles suivies et
évaluées ?
– Conclusions et impact de la démarche.
✓ Spécificité de l’anesthésie-réanimation, une démarche
d’équipe : dans l’exercice de l’anesthésie-réanimation, les
contraintes organisationnelles et, en particulier, la nécessaire
permanence des soins font que, au sein des établissements de
santé, la prise en charge d’un patient implique le plus souvent
plusieurs médecins anesthésistes-réanimateurs (exemples :
consultation d’anesthésie, phase peropératoire, suivi postopé-
ratoire et réanimation). Cette spécificité du processus anesthé-
sique a conduit au développement d’une logique du travail en
équipe (dossier d’anesthésie partagé, protocoles et procédures
communs) contribuant à améliorer la qualité et la continuité des
soins et à diminuer les écarts par rapport à une norme validée
en anesthésie et en réanimation.
De ce fait, l’évaluation des pratiques en anesthésie-réanima-
tion suppose, dans la plupart des cas, une approche du travail
en équipe, des médecins anesthésistes-réanimateurs. Dans le
cadre d’une démarche d’audit, on étudie donc une quantité
prédéfinie de dossiers (20 environ, mais le nombre peut être
adapté en fonction du secteur d’activité choisi). Les résultats
sont mis en commun et une démarche d’amélioration et de
suivi est réalisée collectivement.
Cette participation collective à une EPP doit bénéficier :
– à chaque médecin qui la finalise individuellement ;
– au groupe de médecins anesthésistes-réanimateurs.
La définition d’une équipe d’anesthésistes-réanimateurs est
ouverte, mais on peut néanmoins considérer qu’il s’agit de
la plus petite entité prenant en charge un patient (exemples :
équipe d’anesthésie en ORL, équipe d’anesthésie aux urgences,
équipe de réanimation, etc.).
✓ En pratique
– Tous les membres d’une équipe d’anesthésie participent à
cet audit.
– L’équipe prend connaissance du référentiel.
– Une méthode rétrospective est retenue.
Pour les critères 1, 2, 3 et 4a : la réponse aux questions est recher-
chée une fois par an au niveau de la structure au sein de laquelle
travaille l’équipe médicale concernée. Il n’y a donc qu’une réponse
par critère (cf. grille de recueil). Pour les critères 4b, 5, 6, 7 et 8 :
20 dossiers consécutifs au minimum doivent être analysés. Il y a
donc 20 réponses par critère. Chaque membre de l’équipe recueille
sur une grille (cf. document joint) les données de 20 dossiers d’anes-
thésie consécutifs par secteur d’activité (exemples : orthopédie,
chirurgie gynécologique, etc.) concernant un acte chirurgical ou un
acte interventionnel invasif susceptible de provoquer une douleur
postopératoire, en chirurgie réglée ou en urgence.
Remarque : certains critères sont déclinés en plusieurs parties
(a, b, c). Chacune de ces parties fait l’objet d’une question
spécifique et indépendante des autres qui doit être traitée (oui,
non, non adaptée).

Le Courrier de l’algologie (5), n° 2-3, avril-septembre 2006 67
Vie professionnelle
Vie professionnelle
Un suivi est organisé (un indicateur peut être établi, dont le
suivi annuel permet à l’équipe de juger de ses progrès dans
le domaine). Un rapport écrit de la démarche est rédigé (cf.
infra).
Le critère 8 n’est à compléter que pour les dossiers de patients
ambulatoires.
L’analyse des résultats et la proposition d’actions d’amé-
lioration sont collectives à partir des données anonymisées.
Grille de recueil des données
N° d’anonymat : Date : Temps passé à cette évaluation :
Critères concernant la structure où travaille l’équipe médicale : (une seule réponse par critère, cochez la case correspondante)
Critères Oui Non NA Commentaires si NA ou NON
Critère 1a
Il existe au niveau des salles de surveillance postinter-
ventionnelle des salles d’hospitalisation de chirurgie,
des réanimations et des unités de surveillance continue
recevant des patients chirurgicaux, des protocoles de
prise en charge de la douleur postopératoire écrits,
validés par les équipes de soins
Critère 1b
Ces protocoles de prise en charge de la douleur postopé-
ratoire ont fait l’objet d’une évaluation et d’une actuali-
sation régulières (annuelle)
Critère 2a
Il existe une équipe structurée autour de la prise en
charge de la douleur postopératoire
Critère 2b
Les équipes soignantes paramédicales consacrent du
temps à la formation professionnelle concernant la prise
en charge de la douleur. Chaque année, une ou plusieurs
sessions d’information sont organisées auprès des équipes
soignantes
Critère 3
La satisfaction des patients doit faire l’objet d’une éva-
luation régulière : des enquêtes (questionnaires) de
satisfaction sont effectuées régulièrement
Critère 4a
Il existe un support informationnel individualisé sur la
prise en charge de la douleur postopératoire.
Critères concernant 20 dossiers analysés
(une réponse par dossier, soit 20 réponses par critère)
Notez une seule réponse par case :
– O si la réponse est OUI ou présent ;
– N si la réponse est NON ou absent ;
– NA si le critère ne s’applique pas à ce patient ou à votre pratique (précisez dans la zone de commentaires).
N’hésitez pas à ajouter des informations qualitatives !
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
Critère 4b
Le dossier d’anesthésie porte la mention de la transmission au patient de
l’information ciblée sur la prise en charge de la douleur et de son consen-
tement éclairé au traitement proposé
O :
N :
NA :
.../...