31ème RALLYE NATIONAL DES CÔTES DU TARN 21 - 22 et 23 Octobre 2016 Coupe de France des Rallyes 2017 Coef. 4 Demande d’engagement Montant des droits d’engagement : 495 € avec la publicité facultative des organisateurs 980 € sans la publicité facultative des organisateurs L’engagement ne sera pris en compte que si accompagné des droits d’engagement (les chèques seront encaissés après le rallye). Réduction aux membres de l’ASA du Vignoble Tarnais : Réduction supplémentaire aux membres de l’Ecurie des 2 Rives : 30 15 30 15 € € € € aux 2 membres d’un même équipage si un seul membre au sein de l’équipage aux 2 membres d’un même équipage si un seul membre au sein de l’équipage Clôture des engagements : Lundi 10 Octobre 2016 minuit (cachet de la poste faisant foi) Documents à adresser à : Brigitte MARTY – Rallye des Côtes du Tarn – 81 Avenue Charles de Gaulle – 81600 GAILLAC - Le Le La La bulletin d’engagement rempli et signé règlement du droit d’engagement photocopie des licences et permis de conduire des membres de l’équipage fiche Restauration pour le repas offert du samedi soir et le règlement des repas supplémentaires Un accusé de réception de votre engagement vous sera adressé par mail puis ensuite votre heure de convocation aux vérifs. Pour tous renseignements complémentaires, merci de contacter Brigitte MARTY : Par Tél. : 06.13.21.07.76 ou 05.63.57.24.35 Par Email : [email protected] Cadre réservé à l'organisation Date réception Règlement : N° d’ordre Chèque Espèces Heure convocation Visa administratif ème 31 BULLETIN D'ENGAGEMENT RALLYE NATIONAL des COTES DU TARN 21 - 22 et 23 Octobre 2016 Cadre réservé à l'organisation Visa technique Groupe Classe N° de course à retourner avant le Lundi 10 Octobre 2016 minuit Ce formulaire et le règlement (chèque libellé à "Ecurie des 2 Rives" encaissé après l'épreuve) sont à adresser à : « Rallye des Côtes du Tarn - chez Brigitte MARTY – 81 Avenue Charles de Gaulle 81600 GAILLAC » Joignable au 06 13 21 07 76 ou Email : [email protected] CONCURRENT Nom et Prénom / Société : Joindre les photocopies des permis et licences 2016 PILOTE Nom et Prénom : Nom et Prénom : Adresse : Adresse : Adresse : Code postal : Ville : N° portable : Code postal : Ville : Code postal : Ville : Date de naissance : Lieu de naissance : Date de naissance : Lieu de naissance : Type et N° de licence : E-mail : COPILOTE Code ASA : Nationalité Type et N° de licence : Code ASA : Nationalité AUTORISATION DE PRET Je soussigné : certifie prêter ou louer ma voiture à : pour le 31 ème Rallye National des Côtes du Tarn Date : et signature : N° portable utilisé pendant le rallye: N° portable utilisé pendant le rallye: E-mail : E-mail : N° permis de conduire : N° permis de conduire : Date et lieu de délivrance : Date et lieu de délivrance : VOITURE Marque Type Cylindrée Année Groupe : Couleur N° Passeport technique N° Fiche d'homologation Engagée en Classe : Je certifie exact l'ensemble des déclarations figurant sur le présent formulaire et déclare avoir pris connaissance du règlement particulier du 31ème Rallye des Côtes du Tarn et de la réglementation générale FFSA. L’équipage s'engage à respecter le code la route sur le parcours routier. Je renonce à tout recours contre l'organisateur technique ou administratif ou contre un des membres de l'organisation, en cas de sortie de route ou de collision avec un autre concurrent. Les membres de l’équipage déclarent ne pas être le jour de l'épreuve sous l'effet d'une suspension de permis de conduire. L'accusé de réception de votre engagement puis votre heure de convocation aux vérifications vous sera adressé par Email ou par courrier postal Chèque de la remise des prix libellé au nom de Date Signature Concurrent Signature Pilote Signature Copilote Souhait heure de convocation : (Vendredi entre 14h30 et 18h30) Les chèques de la remise des prix seront adressés le lendemain de l’épreuve aux récipiendaires