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La Lettre du Rhumatologue - n° 273 - juin 2001
QUESTIONS/RÉPONSES
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Un jeune patient de 18 ans a fait une crise de
goutte. Il a une hyperuricémie majeure sans
hyperuricurie. Il commence curieusement dans
la même année une psychose maniaco-dépres-
sive traitée par neuroleptiques. Je ne retrouve
pas de déficit enzymatique, malgré des
recherches poussées, ni de notion de néphro-
pathie uratique dans la famille. En dehors de
l’originalité de cette observation pour laquelle
j’aimerais des commentaires, se pose un pro-
blème thérapeutique. L’absence de contrôle de
l’hyperuricémie (550 mcm/l) sous allopurinol à
300 mg/j me pousse à modifier le traitement,
après une difficile vérification de l’observance.
Faut-il augmenter la posologie de l’allopurinol,
et jusqu’à combien ? Faut-il ajouter un urico-
surique ? Quel risque fait courir l’association
au neuroleptique (Solian®) ?
Une crise de goutte avec hyperuricémie majeure chez un
patient de 18 ans me fait évoquer d’emblée autre chose
qu’une goutte primitive. Après avoir éliminé les médi-
caments hyperuricémiants (diurétiques, cytolytiques,
éthambutol, pyrazinamide, ciclosporine), il faut recher-
cher soit une néphropathie uratique familiale, où
l’hyperuricémie est liée à une hypoexcrétion urinaire
d’acide urique, soit une enzymopathie avec de nom-
breuses possibilités de maladies rares, avec en particu-
lier le classique déficit partiel en HGPRT, mais qui s’ac-
compagne souvent de lithiase, d’hyperuricurie et
d’insuffisance rénale, ou encore d’hyperactivité de la
phosphoribosyl-pyrophosphate synthétase.
Il faut également signaler la possibilité de glycogénose
hépatique de type 1, caractérisée par un déficit en glu-
cose VI phosphatase qui s’accompagne habituellement
d’une absence d’hyperuricurie, ce qui semble être le cas
chez le jeune patient de notre collègue.
Sur le plan thérapeutique, la persistance de l’hyper-
uricémie sous allopurinol à bonnes doses peut faire envi-
sager, chez ce patient à fonction rénale et à uricurie nor-
males, l’introduction, sous couvert de colchicine et de
diurèse alcaline, d’un traitement uricosurique.
Il n’y a pas d’interaction spécifique signalée avec le neu-
roleptique pris par le patient.
D. Wendling
Une patiente atteinte d’une maladie de Lob-
stein (et d’une maladie de Crohn) a présenté un
œdème et une impotence du pied droit. Les pre-
miers clichés étaient sensiblement normaux.
Quelques mois plus tard, les radiographies
objectivent une déminéralisation grossièrement
mouchetée des os du tarse, évoquant une algo-
dystrophie. Quel traitement instituer ? Pami-
dronate ou calcitonine ?
Affirmer une algodystrophie du pied chez cette patiente
impose d’avoir au préalable écarté un diagnostic d’ar-
thrite de cheville et/ou du tarse en rapport avec sa mala-
die de Crohn. L’existence d’une algodystrophie chez un
patient atteint de maladie de Lobstein a été bien docu-
mentée. En dehors des traitements classiques de l’algo-
dystrophie, l’utilisation du pamidronate a été rapportée
dans quelques cas avec des résultats favorables. Même
s’il ne s’agit que de quelques observations isolées éva-
luées en ouvert et non d’études contrôlées, la rareté de
cette situation, le mécanisme microfracturaire invoqué à
l’origine de ces algodystrophies et l’effet bénéfique du
pamidronate sur la densité minérale osseuse au cours de
la maladie de Lobstein rendent logique le recours à ce
puissant bisphosphonate, plutôt qu’à la calcitonine.
Ph. Orcel
Une patiente ayant une prothèse fémoro-tibiale
depuis quelques années, sans signe de descelle-
ment à la radiographie, se plaint de gonalgies.
La scintigraphie, qui montre une hyperfixation
sous-chondrale du compartiment interne, est-
elle un examen discriminant pour décider du
remplacement prothétique ?
La réponse est non, dans la mesure où la décision de
reprise d’une prothèse ne se fera pas sur la seule consta-
tation d’une hyperfixation scintigraphique.
Il existe effectivement des situations de prothèse du genou
douloureuse sans signe manifeste de descellement radio-
logique. Il faut rappeler que le descellement se définit
par une mobilité anormale de la pièce prothétique diffé-
rente des signes d’usure des pièces en polyéthylène, qui
peuvent s’observer sans descellement. .../...