TRAITEMENT :

Médecine Interne et
Gynécologie-Obstétrique
Pr Pierre DUHAUT
Pr Jean-Pierre DUCROIX
Service de Médecine Interne
CHU Nord
Objectifs ENC
Obj 117 : LED et SAPL
 Obj 118 : Crohn et RCUH
 Obj 121 : Polyarthrite rhumatoïde

Mme Syl. G, 43 ans, hospitalisée pour
malaises

Antécédents :
– 1979 : une FCS à 5,5 mois
– 1985 : mort foetale à 22 semaines

EP dans les suites, avec héparino-thérapie
– 1987 : mort foetale à 22 semaines
– 1990 : une FCS à 6 semaines
– 1997 : une FCS à 6 semaines
Mme G, histoire clinique :

1998 : malaises avec palpitations
–
–
–
–

Dyspnée majeure en DECUBITUS
Auscultation : souffle tricuspidien systolique
Scanner spiralé, scintigraphie pulmonaire :
Echo cœur :
Actuellement :
–
–
–
–
Palpitations en décubitus ventral
Absence de tout autre symptôme
Excellent état général
Souffle holosystolique bord droit du sternum
APL : patiente de 34 ans
TRAITEMENT :

Si aCL ou anti-coagulant lupique de
découverte fortuite, sans thrombose ou sans
SAPL déclaré:
– Consensus : prévention des thromboses par
aspirine 100 mg/jour

Si SAPL avéré,
– Traitement anticoagulant au long cours par
AVK, avec maintien de l’INR entre 3,5 et 4,5
– Durée : ??? - A VIE
PATIENTE AVEC SAPL DESIRANT
UNE GROSSESSE
Traitement du SAPL classique,
 + Aspirine 100 mg
 Relai des AVK par HBPM dès le début de
la grossesse

TRAITEMENT DU SAPL PRIMAIRE
PREVENTION DE LA PERTE
FOETALE (GROSSESSE DECLAREE)

CONSENSUS ACTUEL :
– HBPM à dose anti-coagulante
– Aspirine à 100 mg/jour

Ceci : PENDANT TOUTE LA GROSSESSE
LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE
Maladie auto-immune multiviscérale
 Incidence : ~ 5 à 10/100 000/ an
 Touche les femmes dans 75 à 90 % des cas
 Age de début : tout âge, de l’enfance à 80
ans, mais
 Max de fréquence : entre 20 et 40 ans
 Lupus familiaux : ~ 10 % des cas.

LED : MANIFESTATIONS CLINIQUES
Extrêmement diverses !
 Signes généraux
 Atteintes articulaires

– Arthrites vraies (mais habituellement non
déformantes. Exception : Jaccoud: dislocation,
luxation, sans destruction radiologique)
– Arthralgies (fréquentes)
– Ténosynovites
LED : MANIFESTATIONS CLINIQUES

Manifestations cutanées :
–
–
–
–
–
Masque lupique sur le visage
photo-sensibilité
vascularite, livedo
Raynaud
Alopécie non cicatricielle, lésions discoïdes
chroniques, lésions muqueuses, lésions maculopapuleuses non spécifiques, hyperpigmentation,
voire urticaire...
LED : MANIFESTATIONS CLINIQUES

Le rein :
– glomérulo-néphrite
lésions minimes, dépôts mésangiaux
 extra-membraneuse
 proliférative segmentaire et focale
 proliférative diffuse

– lésions tubulo-intersticielles
– lésions vasculaires, angéite nécrotique : rôle des
aPL.
Glomérule :
Thrombi de fibrine
Glomérule :
Thrombi de GR
LED : MANIFESTATIONS CLINIQUES

Manifestations cardiaques
– Péricardite, bénigne le plus souvent
– Myocardite : + sévère
– Endocardite et valvulopathies

Manifestations neurologiques :
–
–
–
–
–
–
Atteintes centrales : crises comitiales
Chorée
Atteintes artériolaires et veineuses
Manifestations neuro-psychiatriques
Nerfs crâniens
Méningites, céphalées et migraines...
1
2
3
Chez une même personne
LED : MANIFESTATIONS CLINIQUES
Pleurésies, fibrose pulmonaire (rares, ?)
 Manifestations hématologiques

–
–
–
–
–
Anémie
Thrombopénie
Lymphopénie et leucopénie
Adénomégalie et splénomégalie
Troubles de l’hémostase
LED : MANIFESTATIONS CLINIQUES

Association fréquente avec un SAPL
– Toutes les manifestations du SAPL:
artérielles
 veineuses
 artériolaires
 cardiaques
 rénales
 neurologiques

LED : MANIFESTATIONS
GYNECOLOGIQUES ET OBSTETRICALES
LA MERE :
Les manifestations du SAPL
 Les manifestations propres au lupus :

– Dans 60 à 70 % : exacerbation

Pb majeur par sa gravité/fréquence : le rein
–
–
–
–

HTA, hypotrophie, prématurité, risque d’éclampsie
Insuffisance rénale chez la mère
Thromboses liées au syndrome néphrotique
Pb thérapeutique : immuno-suppresseurs CI
Articulations, peau : moins gênant
LA MERE : QUEL TRAITEMENT ?

Corticoïdes : OUI
– Surveillance de l’enfant à la naissance

Plaquenil
: OUI, mais déconseillé Vidal
– articulations, peau
– prévention de l’exacerbation
– Enfant ?
A la naissance
 Evolution ultérieure : cornée, rétine ?


Immuno-suppresseurs : NON
– Cyclophosphamide (liaisons covalentes ADN)
– Méthotrexate (antifolique)
LA MERE : QUEL TRAITEMENT ?

Traitement anticoagulant : OUI
– Aspirine : OUI
– HBPM ou Héparine SC : OUI
– AVK ?


plutôt CI 1er et 3ème trimestre
Aspirine, HBPM, ou les deux ?
– Si atcds thrombose, SAPL :
– Si lupus quiescent, pas d’atcds thrombose :
L’ENFANT :
Fausses couches précoces
 Fausses couches tardives, mort in utéro
 Conséquences de l’exacerbation lupique
chez la mère : avant tout , le rein
 Pathologie propre à l’enfant : si anti-ro

– BAV congénital
– Prévention ou traitement : dexaméthasone ?


Spina bifida ?
A la naissance : risque d’insuffisance
surrénalienne
EN PRATIQUE :




Nécessité suivi mensuel médecine interne obstétrique
Collaboration étroite avec le médecin traitant
– téléphone portable :
Doppler artères utérines au 2ème mois, puis tous les trois mois
– Si ‘notches’ :
– Si normal :
Hospitalisation si pb rénal ou HTA
– Corticoïdes, bolus
– furosémide, hydroxychlorothiazide, propranolol : OUI
– Calci-bloqueurs : plutôt non : tératogènes chez l ’animal
– Clonidine : OUI a priori
– Aldomet : OUI
– IEC : formellement CI
EN PRATIQUE : dans la réalité...

Si précautions bien observées, grossesse
programmée en phase quiescente
– Evolution favorable dans 70 à 80 % des cas
– Prématurité entre 32 et 38 semaines pour 60% des cas
– BAV rare : 1 à 2 % des cas lorsque la mère est antiSSA ou SSB positive.

Evolution maternelle :
– pendant la grossesse : meilleur que prévu
– A 3 ans post-partum : ~10% complications graves
(AVC, choc septique, néphropathie)
QUESTIONS PRATIQUES :
Contraception ?

Oestro-progestatifs : formellement CI
– mais...

Progestatifs:
– Micro-progestatifs : Milligynon, Microval,
Cérazette
– Normodosés : Lutéran 10 mg/ jour
Avantages :
 Inconvénients


Stérilet : avec les corticoïdes ?
QUESTIONS PRATIQUES :
Traitement de la ménopause ?
Quels avantages ?
 Quels inconvénients ?
 Si on pèse le pour et le contre...
 Que faire si la patiente insiste ?

– Si lupus toujours actif :
– Si lupus quiescent depuis des années :
AUTRES MALADIES SYSTEMIQUES
OU INFLAMMATOIRES
Polyarthrite rhumatoïde
 Maladie de Crohn
 Rectocolite ulcéro-hémorragique


Les points communs :
– Plutôt améliorées par la grossesse
– Arrêt des traitements immuno-suppresseurs !
AUTRES MALADIES SYSTEMIQUES
OU INFLAMMATOIRES
Maladie de Behcet
 Maladie périodique


Les points communs :
– Poursuite de la colchicine possible et nécessaire