Grossesse et syndrome des anti-phospholipides

Grossesse et
syndrome
des anti-phospholipides
Pr Eric DAUGAS
AP-HP Hôpital Bichat
Université Paris 7
Inserm U699
Epidémiologie
50% des conceptions = échec chez l’Homme
∟ 85-90% = invisibles
10-15% = arrêts de grossesse connues
∟ 80% perdues dans la période embryonnaire (≤10SG)
Distribution sporadique
Mais 0.5-1% des femmes ont ≥ 3 arrêts de grossesses
consécutifs
Causes d’interruption de grossese
répétées (≥ 3)
≤ 10 SG (fausse couche)
Perte foetale
Anomalies génétiques
Maladies auto-immunes
Allo-immunisation anti Rhésus D
Anomalies métaboliques ou
hormonales
Anomalies utérines
Diabète
Maladies rénales
HTA
Thrombophilies dont SAPL
Patientes avec APL seuls
• Meilleur élément prédictif des grossesse
• =
• grossesses précédentes!
Classification des patients
dans le groupe « syndrome des APL »
(Sapporo 1998 / Sidney 2004)
≥ 1 critère clinique + ≥ 1 critère biologique
Critères cliniques
1. ≥ 1 thrombose(s) artérielle(s) ou veineuse(s) prouvée
des gros ou petits vaisseaux
2. Atteinte obstétricale
a. ≥ 1 mort fœtale (≥10 semaines de gestation), fœtus normal
b.≥ 1 naissance prématurée (< 34 s. de gestation) liée à une pré-éclampsie,
une éclampsie ou une insuffisance placentaire
c. ≥ 3 fausses couches consécutives sans autre explication
Critères biologiques
1. Anticoagulant lupique au moins 2 fois à ≥ 6 s. d ’intervalle
2. IgG et/ou IgM aCL > 40 UPL au moins 2 fois à ≥ 6 s. d ’intervalle
3. IgG et/ou IgM aβ2GPI > 99e pc au moins 2 fois à ≥ 6 s. d ’intervalle
SAPL défini et grossesse: morbidité
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FCS
Mort fœtale (jusqu’à >50% des femmes avec SAPL)
RCIU (15% des enfants nés de femmes avec SAPL)
Insuffisance placentaire (30% des femmes avec SAPL)
HTA
Pré-eclampsie (20 à 50% des femmes avec SAPL)
MAT
Accouchement prématuré (30% des femmes avec SAPL)
Souffrance fœtale in utero et per partum
Thromboses jusqu’en post-partum
• MAIS: Succès des grossesses avec prise en charge en amont = 70%
Physiopathologie
• Thromboses et vasculopathie des artères spiralées
déciduales
• Infarctus placentaires = 80% des placentas après mort
fœtale liées à SAPL.
• +/- Autres facteurs car pas toujours d’anomalie trouvée
Faut-il traiter ?
High prospective fetal loss in untreated pregnancies in women
with recurrent miscarriage and antiphospholipid antibodies
Rai et al Hum Reprod 1995; 10:3301-4
120 femmes
≥ 3 FC
Traitement
100 femmes
450 grossesses
34% fausses-couches
Refus du traitement
20 femmes
110 grossesses
90% fausses-couches
Comment traiter?
Prevention of aCL pregnancy losses with
prednisone and aspirin
Silveira et al Am J Med 1992; 93:403-11
11 femmes
32 FC
5 naissances
40 mg CT puis baisse
+ Aspirine 81 mg
Diabète
1
Pré-éclampsie 1
Phlébite
1
11 naissances
37,5 ± 2.8 SA
placenta normal
Effectiveness of prednisolone + aspirin therapy
for recurrent aborters with aPL
Hasegawa et al Hum Reprod 1992; 7: 203-7
29 femmes
≥ 2 FC
40 mg puis baisse
+ aspirine
17 femmes
13 naissances
4 FC < 8 SA
Refus du traitement
12 femmes
1 naissance
6 FC < 10 SA
3 MF
2 décès néo-nataux
Prednisone dose forte + Aspirine
=
Efficace
Heparin therapy for pregnant women with LA or aCL
Rosove et al. Obstet Gynecol 1990; 75: 630-4
14 femmes
28 FC, 1 naissance vivante
Héparine 12 000 U x 2/j
(dose totale: 10-36 000 U/j)
PTT < 1.5 sec PTT de base
14/15 = 93% naissances
33-39 SA
HBPM
=
Efficace
Repeated fetal losses associated with aPL antibodies: a collaborative
randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment
Cowchock et al Am J Gynecol Obstet 1992; 166:1318-23
20 femmes
≥ 2 FC
40 mg prednisone
+ aspirine
Héparine 10 000U x 2
+ aspirine
6/8 (75%) naissances
9/12 (75%) naissances
Prématurité p=0.006
Pré-éclampsie p=0.02
Rupture prématurée des membranes p=0.04
HBPM = Prednisone
mais moins d’effets secondaires
Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin
in pregnant women with recurrent miscarriage associated with aPL
Rai BMJ 1997; 314:253-7
90 femmes
≥ 3 FC
SAPL primaire
Pas d ’ATCD de phlébite
Héparine 5-10 000 U x 2 /j
+ Aspirine 81 mg/j
32/45 (71,1%) naissances
38 SA (33-41)
P= 0.01
Aspirine 81 mg/j
19/45 (42,2%) naissances
39,6 SA (32-41)
HBPM +Aspirine > Aspirine
Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge
des femmes atteintes de SAPL obstétrical
(d’après Pétri. Rheum Dis Clin North Am 2006 ;32 :591)
Situation clinique
Femme ayant un antécédent de
thrombose
Grossesse
Héparine non fractionnée ou
HBPM à dose hypocoagulante
Période de post-partum
Relais par AVK
Femme ayant des anticorps
Aspirine à faible dose ?
antiphospholipides mais n’ayant
pas d’antécédent de perte fœtale ou
thromboembolique
Aspirine à faible dose ?
Femme ayant un titre modéré
d’anticorps anticardiolipine,
d’anticorps anti-β2-GPI ou un lupus
anticoagulant et ayant fait 2 à 3 (ou
plus) pertes fœtales au 1er trimestre
ou 1 ou plus mort fœtale ou 1 ou
plus prématurité liée à une
insuffisance placentaire
Poursuivre l’héparine non
fractionnée ou les HBPM
durant 6 semaines dans le
post-partum.
Poursuivre l’aspirine au long
cours.
Aspirine faible dose ET héparine
non fractionnée ou HBPM à
dose prophylactique
IVIg?
Grossesse SAPL et HELLP
HELLP :
Hemolysis,
Elevated Liver enzymes,
Low Platelets
-Diagnostic différentiel difficile
- HELLP peut être amélioré par la corticothérapie
Le Thi Huong D, et al. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of
16 cases in 15 women. Ann Rheum Dis 2005;64:273-8.
- manifestations lupiques extra-rénales,
- baisse du C3 et C4 (augmentation
physiologique du complément pdt la grossesse)
•MERCI