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Compte-rendu du 9e Congrès de la SFRO
26-27 novembre 1998, Paris
● B. Cutuli*
La SFRO est la Société Française de Radiothérapie et d’Oncologie. Son 9 e Congrès s’est déroulé à Paris les 26 et
27 novembre 1998. De nombreux thèmes ont été abordés :
cancer de la vessie, du poumon, du sein. En ce qui concerne le
cancer du sein, quatre communications thématiques sélectionnées, 7 communications libres et quatorze posters ont été présentés. Nous rapportons ici les temps forts des quatre communications thématiques sélectionnées.
Influence de l’irradiation locorégionale dans le contrôle local
et la survie du cancer du sein
B. Cutuli
En ce qui concerne les carcinomes in situ (CIC), les résultats
actualisés de l’essai B17 du NSABP ont été rappelés ; ils
confirment, avec 7,5 ans de recul, l’intérêt d’une irradiation
complémentaire, quel que soit le sous-type histologique. Cette
radiothérapie a permis une réduction des récidives locales, et
tout particulièrement des récidives locales invasives.
L’étude rétrospective de la Fédération nationale des centres de
lutte contre le cancer (FNCLCC), incluant 396 patientes traitées de 1985 à 1992, retrouve 26 % de RL dans le groupe sans
irradiation et 13 % lorsqu’il y a eu une irradiation complémentaire. Du fait du pronostic global des CIC (théoriquement guérissables à 100 %), aucune différence de survie n’a encore pu
être mise en évidence, mais on sait que toute récidive locale
sous forme invasive peut s’accompagner ultérieurement d’une
récidive ganglionnaire et/ou d’une évolution métastatique.
Silverstein retrouve 35 cas de récidive locale de type invasif
avec sept évolutions métastatiques dans une série de 707 cas,
soit 20 %.
Le contrôle local paraît donc majeur dans les carcinomes canalaires in situ, et la qualité de la surveillance mammographique,
seule capable de détecter une éventuelle récidive locale à un
stade encore non invasif, est indispensable.
En ce qui concerne les cancers infiltrants, les cinq études randomisées comprenant chirurgie ± limitée seule versus chirurgie + irradiation, en moyenne avec une dose de 50 Gy, montrent toutes un très net avantage dans le bras avec irradiation
en termes de contrôle local. Dans quatre études, des différences de survie commencent également à apparaître, mais le
recul est encore insuffisant pour que les chiffres soient significatifs.
La récidive locale a également été abordée sous l’angle de son
effet délétère sur la survie après traitement conservateur radiochirurgical. Bien qu’il existe dans la littérature des données
* Centre de radiothérapie, Clinique Courlancy, Reims.
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difficiles à analyser en raison des différences dans les critères
d’inclusion, les modalités thérapeutiques et les délais d’observation, il existe dans les études les plus récentes une influence
négative des récidives locales sur la survie ultérieure des
patientes, avec des taux de survie à 5 ans de l’ordre de 50 à
69 %. Les récidives précoces (dans une période inférieure à 2
ou 3 ans) ont une pronostic plus défavorable.
Enfin, le bénéfice de l’irradiation locorégionale après mastectomie a été abordé. Les deux essais randomisés récemment
publiés (Ragaz et Overgaard) confirment très clairement le
bénéfice de l’irradiation locorégionale, non seulement en
termes de contrôle local mais également en termes de survie
absolue.
Une revue critique a été réalisée par Van de Sterne en ce qui
concerne la méta-analyse du groupe d’Oxford traitant de l’intérêt de la radiothérapie dans le cancer du sein. Celle-ci ne montre,
malgré les 17 000 patientes, qu’un bénéfice extrêmement
modeste en termes de survie. En réalité, en ne colligeant que les
7 840 patientes traitées selon des méthodes “modernes” et dans
des essais incluant au moins 400 patientes, avec une méthodologie statistique correcte, le bénéfice apparaît clairement.
Le dernier point technique était celui de l’irradiation de la
chaîne mammaire interne, dont la fréquence d’envahissement
est souvent sous-estimée (pour mémoire, les curages mammaires internes ne sont plus pratiqués). Compte tenu de l’augmentation des indications de la chimiothérapie et surtout de
l’utilisation de fortes doses d’anthracyclines, il est indispensable d’utiliser une technique optimale afin d’épargner au
maximum l’aire cardiaque sous-jacente. Le traitement doit se
faire obligatoirement avec un panachage de photons et d’électrons (au moins 50 % de la dose délivrée), et surtout de façon
alternée, afin de minimiser la dose délivrée au cœur.
Les facteurs de risque des récidives locales et leur influence
sur la survie après traitement conservateur
D. Cowen (Marseille)
Dans l’étude du NSABP B-06 comparant tumorectomie seule,
tumorectomie avec irradiation complémentaire et mastectomie,
le risque relatif de métastases est de 3,4 en cas de récidive
locale.
Parmi 1 024 patientes N- traitées par association radiochirurgicale conservatrice sans CHT adjuvante, à Marseille, de 1980 à
1995, trois groupes ont été individualisés : groupe 1 (756 cas
avec limites d’exérèse saines), groupe 2 (152 cas avec limites
positives) et groupe 3 (116 cas dont l’état des marges n’était
pas précisé). À 5 ans, le taux de récidive locale dans les
La Lettre du Sénologue - n° 4 - avril 1999
groupes 1 et 2 était respectivement de 7 % et de 20 %, bien que
le deuxième groupe ait bénéficié d’une surimpression de 20 Gy
sur le lit tumoral. Dans le groupe 1, 26 % des patientes avec
récidive locale ont développé des métastases, contre 42 % dans
le groupe 2. Ce risque est accru quand la récidive locale survient dans les deux premières années. Parmi les facteurs de
récidive locale, on retrouve la multifocalité, la présence
d’emboles vasculaires péritumoraux et l’âge inférieur à 40 ans ;
pour le groupe 2, on note deux facteurs supplémentaires :
l’absence de récepteurs estrogéniques et le grade SBR 3.
En conclusion, la récidive locale n’est pas un facteur de risque,
mais bien le facteur déclenchant de la dissémination à distance
de la maladie. Cette étude confirme également la nécessité
d’obtenir des marges de résection saines après chirurgie
conservatrice.
Résultats de l’essai ARCOSEIN, en termes de compliance au
traitement
G. Calais (Tours)
Cette étude tente de répondre à la difficile question du timing
optimal de l’irradiation et de la chimiothérapie adjuvante après
chirurgie conservatrice. En effet, le seul essai réalisé à ce jour
(Recht) montre qu’un retard à la mise en route de la chimiothérapie augmente l’incidence des métastases (significatif) et que
le taux de récidives locales est d’autant plus élevé que la radiothérapie est administrée tardivement (non significatif). D’après
les dernières publications concernant l’influence de l’irradiation locorégionale sur la survie, on peut estimer que la chimiothérapie et la radiothérapie prises séparément augmentent chacune les taux de survie de 7 à 10 %. Dans ces dernières années,
l’idée s’est donc développée de l’administration concomitante
de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Le problème en est
l’augmentation de la toxicité, surtout cardiaque en cas d’utilisation des anthracyclines. La mitoxantrone, moins toxique que
les anthracyclines, a été choisie dans les études concomitantes
de faisabilité.
ARCOSEIN est une étude de phase III comparant, chez des
patientes traitées de façon conservatrice, une chimiothérapie
adjuvante de type FNC et une radiothérapie concomitante, ou
le même traitement administré de façon séquentielle. Au
15 mai 1998, 405 patientes ont été incluses dans 24 centres. La
compliance à la chimiothérapie et à la radiothérapie a été comparable dans les deux bras, mais l’intensité de dose relative des
trois drogues est significativement abaissée lorsque les
patientes reçoivent la chimiothérapie et la radiothérapie de
façon concomitante. Cette étude reste ouverte pour inclure un
nombre total de 700 patientes.
La chirurgie du creux axillaire en 1998
K.B. Clough (Paris)
La première partie de cette intervention a concerné l’incidence
de l’atteinte ganglionnaire en fonction des caractéristiques initiales de la tumeur. Il a tout d’abord été rappelé que l’examen
clinique de l’aisselle n’est pas fiable, avec un taux de faux
négatifs et de faux positifs considérable. En revanche, la taille
tumorale reste le facteur prédictif le plus précis de l’atteinte
ganglionnaire, et notamment la mesure histologique de la composante tumorale invasive : envahissement ganglionnaire axillaire de 4 à 8 % pour les lésions inférieures à 5 mm, de 17 à
22 % pour les lésions entre 6 et 10 mm et de 30 % pour les
lésions comprises entre 11 et 20 mm. La présence d’emboles
péritumoraux, un grade histopronostique élevé et le jeune âge
semblent augmenter le risque d’envahissement ganglionnaire
axillaire, alors que le type histologique (canalaire ou lobulaire)
est sans influence.
La deuxième partie a concerné la réalisation optimale du
curage axillaire et sa morbidité. Pour mémoire, la dissémination se fait presque toujours progressivement du bas vers le
haut. On considère que le curage des niveaux I et II expose à
un risque de 2 % de faux négatifs. Les complications du
curage axillaire comportent la lymphorrhée, le lymphocèle et
les douleurs ; les séquelles tardives sont le lymphœdème, la
raideur de l’épaule et les troubles nerveux. Plusieurs techniques sont utilisées pour réduire la lymphorrhée (telles que
l’utilisation de colle biologique ou le curage après lipoaspiration, qui reste controversé).
En fait, la grande nouveauté est le développement du concept
de lymphadénectomie sélective après repérage du ganglion
sentinelle, largement reprise dans le dossier thématique de ce
numéro.
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© juin 1998 - EDIMARK S.A.
Imprimé en France - JOUVE - 75027 Paris - Dépôt légal 2e trimestre 1999
La Lettre du Sénologue - n° 4 - avril 1999
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