Le traitement du cancer du sein en 2016

Joëlle Baader Pharmacien
BoppAss 11 et 20 octobre 2016
Plan de l’exposé
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Le cancer du sein en Belgique
Facteurs de risque
Dépistage/Diagnostic
Biologie tumorale
Métastases
Pronostic
Traitements
1. Traitements du cancer du sein précoce
2. Traitements du cancer du sein métastatique
8. Conclusion
1. Le cancer du sein en Belgique
1. Le cancer du sein en Belgique
• 1er cancer chez la femme : environ 1 femme
sur 9 atteinte
• 1ère cause de décès par cancer chez la femme
• Incidence très élevée en Belgique en
comparaison avec les pays voisins
• 75% des cas : diagnostic > 50 ans
• 1% des cas = hommes
2. Facteurs de risque
•
•
•
•
Sexe : 1 homme / 100 femmes
Age
Antécédents familiaux
Exposition aux œstrogènes (puberté précoce,
ménopause tardive, 1ère grossesse tardive,
absence d’allaitement,…)
• Traitement hormonal de la ménopause ?
Surpoids ? Alcool ? Tabac ?
Facteurs de risque génétiques
• Apparentée au 1er degré atteinte d’un cancer du
sein -> risque x2,1
• Apparentée au 1 er degré atteinte d’un cancer de
l’ovaire -> risque x1,6
• Gènes de prédisposition : mutation BRCA1 &
BRCA2
= augmentation du risque de cancer du sein,
ovaire, colon, prostate, pancréas
= expliquent 30% des histoires familiales de cancer du sein
3. Dépistage/diagnostic
Auto-palpation +
Palpation par un médecin
Mammographie : tous les 2 ans entre 50 et
69 ans (=mamotest) ou dépistage
individualisé
+ biopsie si doute
-> réduit la mortalité
-> diagnostic et traitement précoce : peut prévenir la survenue de
métastases, augmente les chances de survie
3. Dépistage/ Diagnostic
Masse ou douleur dans l’aisselle
Masse, épaississement, douleur
Écoulement, rétraction
Œdème ou érythème cutané
4. Biologie tumorale
• Récepteurs hormonaux : oestrogènes (ER) et
progestérone (PR) -> surexpression dans 60%
des cancers du sein
= tumeurs hormonosensibles
• Récepteurs HER2 -> surexpression dans 25%
des cancers du sein
• Canalaire vs lobulaire
• Grade, Ki67 (facteur de prolifération)
4. Biologie tumorale
•
•
•
•
Luminal A : ER+ et/ou PR +, Ki67 faible
Luminal B : ER + et/ou PR +, Ki67 élevé
HER2 : HER2 +
Triple négative : ER -, PR – et HER2 –
Déterminera le type de traitement
Hétérogénéité du cancer du sein
5. Métastases
• Les + fréquentes : os, foie et poumon
• Présentes chez 5 à 10% des patientes lors du
diagnostic
6. Pronostic
• Facteurs liés à la patiente :
– Age
– co-morbidités
• Facteurs liés à la maladie :
– Intervalle libre sans métastases
– Sites métastatiques et nombre de métastases
• Facteurs liés à la tumeur :
– Positivité des récepteurs hormonaux
– Statut HER2
– Diamètre
7. Traitements
• Loco-régional :
– Chirurgie
– Radiothérapie
• Systémique :
– Hormonothérapie
– Chimiothérapie
– Thérapies ciblées
7.1. Traitements du cancer du sein précoce
7.2. Traitements du cancer du sein métastatique
7.1. Traitement du cancer du sein
précoce
• = traitements (néo)-adjuvants
• = patientes à guérir
• Survie à 5 ans : 88%
•
•
•
•
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Hormonothérapie
7.1. Traitement du cancer du sein précoce
a. Chirurgie
Tumorectomie
= enlever uniquement la tumeur
palpable et le tissu environnant
Mastectomie segmentaire
= enlever la tumeur et un large
segment de tissu environnant
Chirurgie conservatrice : 60-80% des cas
7.1. Traitement du cancer du sein précoce
a. Chirurgie
Mastectomie totale
= enlever toute la glande mammaire avec
l’aréole et le mamelon. Les muscles sous le
sein sont conservés
+ recherche et analyse du ganglion
sentinelle
+ curage axillaire
= enlever environ une partie des ganglions du creux de
l’aisselle pour voir s’ils contiennent des cellules
cancéreuses
En cas d’envahissement ganglionnaire
7.1. Traitement du cancer du sein précoce
Mastectomie totale si:
• taille de la tumeur vs taille du sein
• tumeurs multiples dans le sein
• résection avec des marges suffisantes
impossible
• choix de la patiente
• Reconstruction immédiate : avec tissu
autologue ou prothèse
7.1. Traitement du cancer du sein précoce
b. Radiothérapie
• Post-chirurgie :
– Indispensable après chirurgie conservatrice
– Parfois après mastectomie
• Irradiation du sein et/ou des aires
ganglionnaires
• 4 à 6 semaines de traitement quotidien
7.1. Traitement du cancer du sein précoce
c. Chimiothérapie
•
•
•
•
En fonction du profil biologique et du stade
Prolonge la survie
Efficacité + élevée chez les femmes jeunes
Schéma en fonction du groupe de tumeur
7.1. Traitement du cancer du sein précoce
c. Chimiothérapie
• Principales molécules :
– Anthracyclines
– Taxanes : paclitaxel, docetaxel (Taxotère®)
– Cyclophosphamide (Endoxan®)
– 5FU
• Consensus actuel : anthracycline (FEC, EC)+
taxane
– Ex : 3 FEC puis 3 Taxotère, 4 EC dose dense, 4 EC puis 12
paclitaxel hebdo
7.1. Traitement du cancer du sein précoce
d. Hormonothérapie
• Utilisée uniquement pour les tumeurs
hormonosensibles ER+
– Anti-oestrogène :
• Tamoxifène (Nolvadex®)
En 1ère intention
– Inhibiteurs de l’aromatase
• Létrozole (Femara®)
• Anastrozole (Arimidex®)
• Exemestane (Aromasin®)
En 2ème intention
7.1. Traitement du cancer du sein précoce
Hormonothérapie : tamoxifène
• 1ère ligne :
– Bloque les récepteurs aux œstrogènes
• Effet antagoniste au niveau du sein
• Effet agoniste au niveau de l’utérus et des os
– Effets anti-tumoraux non immédiats
– À prendre pendant 10 ans (remboursé pdt 5 ans):
réduit le risque de récidive et de mortalité
– Effets II : hypertrophie de l’endomètre, nausées,
bouffées de chaleur, phlébite, embolie pulmonaire
7.1. Traitement du cancer du sein précoce
e. Thérapies ciblées
• Trastuzumab (Herceptine®)
– Anticorps anti-HER2 -> uniquement si tumeur
HER2 +
– Jamais associée aux anthracyclines : toxicité
cardiaque +++
– 1 an de traitement post-chimio
– Schéma 1*/semaine (2mg/kg) équivalent à
1*/3semaine ( 6mg/kg)
7.2. Traitement du cancer du sein
métastatique
• 30% de survie à 5 ans
• 20 à 30% des cancers localisés vont évoluer
vers une maladie métastatique
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
Facteurs influençant le choix du
traitement
•
•
•
•
Biologie tumorale : hormonosensible ou HER2+
Age de la patiente
Localisation des métastases : os vs viscérales
Besoin d’une réponse rapide (ex : métastases
hépatiques, risque de compression
médullaire,…)
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
a. Hormonothérapie
• 1er choix pour les cancers du sein
hormonosensibles (non HER2)
• But : contrôle tumoral afin de retarder la
chimiothérapie
• Avantages : toxicité acceptable, per os,
efficacité significative
• Inconvénients : délai de réponse, toxicité
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
a. Hormonothérapie
1/ tamoxifène (Nolvadex®)
2/ inhibiteur de l’aromatase : létrozole (Femara®),
anastrozole (Arimidex®), exemestane (Aromasin®)
3/ fulvestrant (Faslodex®)
2/ , 3/ ou 4/ : Everolimus (Afinitor®) + exemestane
(Aromasin®)
Pré-ménopause : Zoladex® (goséréline) (pour induire
une ménopause chimique)
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
Nouveau : Palbociclib
• Inhibition hautement sélective et réversible des
kinases dépendantes des cyclines 4 et 6. La cycline 1
et les CDK4/6 sont en aval de multiples voies de
signalisation conduisant à une prolifération cellulaire
• En inhibant CDK4/6 : bloque les cellules en phase G1
-> réduit la prolifération cellulaire
Nouveau : Palbociclib
• Étude PALOMA3 :
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
PALOMA3 : Résultats provisoires
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
PALOMA3 : effets secondaires du
Palbociclib
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
Palbociclib : MNP
• En combinaison au Fulvestrant
(Faslodex®)comme traitement à partir de la
4ème ligne chez les femmes post-ménopausées
atteintes d’un cancer du sein métastatique
ER+ et HER2• Gélules à 125, 100 et 75mg
• Posologie : 125mg/j , 21j/28
• À prendre avec de la nourriture
• Ne pas ouvrir ou mâcher les gélules
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
A l’étude : Olaparib ( Lynparza®)
• Inhibiteur de PARP (poly-ADP-ribose polymerase :
participe à la réparation des dommages simples brin à l’ADN en
produisant des chaines poly-ADP-ribose) -> bloque la
réparation de l’ADN des cellules -> mort cellulaire
• Si porteur de mutation BRCA (gènes nécessaires à la
réparation de l’ADN)
• Enregistré pour les cancers de l’ovaire de haut
grade récidivant chez les porteuses de la
mutation BRCA
• En phase II dans le cancer du sein avancé triple –
chez des patientes avec mutation BRCA
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
b. Chimiothérapie
• Après échec de l’hormonothérapie ou en cas de
métastase menaçante
• Principales molécules :
– Anthracyclines (epirubicine, caelyx®, myocet®)
– Taxanes : docétaxel, paclitaxel
– 3ème ligne : capécitabine ( Xeloda®): pro-drogue orale du
5FU
– 4ème ligne : eribuline (Halaven®) : inhibiteur des
microtubules différent des taxanes
– 5ème ligne : Carbo/cisplatine, gemcitabine, navelbine,
méthotrexate
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
c. Thérapies ciblées
• 1er choix pour les cancers du sein métastatiques
HER2+ : chimio et anti-HER2 car
– Maladie plus agressive
– Risque + élevé de métastases viscérales + cérébrales
– Moins hormonosensibles
• 1ère ligne : Perjeta – Herceptine – Taxane (étude
Cléopatra)
• 2ème ligne : Kadcyla (étude Emilia)
• 3ème,… : Tyverb + Xeloda, chimio, hormono,…
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
Perjeta-Herceptine-Taxane
• Double inhibition HER associée à un taxane :
– Trastuzumab (Herceptine®): anticorps anti-HER2
– Pertuzumab (Perjeta®): anticorps qui inhibe l’hétérodimérisation de
HER2 avec HER3
Perjeta® – Herceptine® : mode d’action
en vidéo
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
Schéma d’administration
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
Perjeta®-Herceptine®-Taxane
• 6 cures de taxotère associé puis poursuite des
anticorps jusqu’à progression
• Depuis 08/2016 : taxotère ou paclitaxel
• !! Cardiotoxicité du Perjeta et de l’Herceptine -> écho
cœur au départ puis tous les 3 mois
• Principaux effets II :
– ceux du taxane : alopécie, hématotoxicité, réaction
allergique
– ceux du Perjeta® : diarrhée, crampes musculaires
7.2. Traitement du cancer du sein métastatique
Kadcyla®: trastuzumab emtansine
= trastuzumab lié de façon covalente au DM1, un agent
cytotoxique
Liaison HER2
Activités trastuzumab
internalisation
Libération DM1
Cytotoxicité de DM1
8. Conclusion
Cancer du sein précoce
hormonosensible
•
•
•
•
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Hormonothérapie
Cancer du sein précoce HER2+
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
• Anti-HER2
8. Conclusion
Cancer du sein métastatique
hormonosensible
Cancer du sein métastatique
HER2 +
• Hormonothérapie
• Chimio et anti-HER2 :
– Dès que possible
– Le plus longtemps possible
• Afinitor
• Chimiothérapie après échec
hormono ou si réponse
rapide nécessaire
– N°1 : herceptine-perjetataxane
– N°2 : Kadcyla
– N°3 : au cas par cas …(tyverb,
chimio, hormono,…)
• Hormonothérapie si ER+
toujours incurable en 2016…