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● Dr G. Dubourg*
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■ Il n’existe pas de critère radiologique spécifique pour différencier une scoliose dégénérative d’une scoliose idiopathique : seule l’existence d’une radiographie rachidienne
antérieure normale permet d’affirmer le caractère de novo
d’une scoliose.
■ Sur le plan individuel, aucun facteur ne permet de prédire
l’évolutivité d’une scoliose. Globalement, 60 % des scolioses des adultes jeunes évoluent de 0,5°/an, 70 à 100 % des
scolioses des adultes d’âge mûr évoluent de 0,4°/an, et 20 %
des scolioses des sujets âgés évoluent de 1°/an.
■ Le suivi clinique repose sur des mesures permettant d’apprécier une éventuelle évolutivité de la déformation rachidienne dans les trois plans de l’espace, en portant une attention toute particulière aux déformations dans le plan sagittal
(perte de la lordose lombaire, projection antérieure du
tronc).
■ L’évaluation radiologique repose sur l’analyse des grands
clichés rachidiens (rachis cervical aux articulations coxofémorales) de face debout, de face couché et de profil
debout. Leur répétition systématique est inutile : seule l’apparition de complications cliniques et/ou de modifications
des mesures cliniques peut justifier leur renouvellement.
■ La place de la kinésithérapie est essentielle dans la prise
en charge thérapeutique. La mise en place d’un corset, par
des appareilleurs expérimentés, permet le plus souvent de
contrôler les douleurs. La kinésithérapie se poursuit sous
corset.
a prise en charge des scolioses de l’adulte pose des problèmes très différents de ceux posés par les scolioses
de l’enfant. Il n’existe pas de critère spécifique individuel prédictif de l’évolutivité ; seul un suivi clinique et radiologique rigoureux permet de déterminer l’évolutivité au cas par cas,
et donc d’adapter la prise en charge thérapeutique, centrée essentiellement sur la rééducation.
L
* Service rhumatologie, CHU Pitié-Salpêtrière, bât. C, 75014 Paris.
24
DÉFINITION
Chez l’adulte, on distingue deux types de scoliose : la scoliose
dite idiopathique et la scoliose dite de novo ou dégénérative ou
sénile.
La scoliose idiopathique de l’adulte
Elle correspond à l’évolutivité, à l’âge adulte, d’une scoliose
apparue dans l’enfance ou l’adolescence. Cette évolutivité a longtemps été ignorée : sa tolérance clinique est souvent prolongée,
et un recul de 30 à 40 ans peut donc être nécessaire avant qu’une
évolutivité soit mise en évidence. De plus, la prise en charge
médicale des scolioses de l’enfant ou de l’adolescent est effectuée par des équipes spécifiques, différentes de celles qui prennent en charge l’adulte, avec donc un suivi global parfois difficile à établir. Cependant, dès 1969, Collis et Ponseti (1) ont
objectivé cette évolutivité radiologique. La comparaison, à 24
ans d’intervalle en moyenne, des radiographies de 134 patients
suivis pour scoliose idiopathique de l’adolescence a mis en évidence une augmentation moyenne de l’angle de Cobb de 15°, soit
environ 0,6°/an.
La scoliose de novo de l’adulte
Ce type de scoliose est également décrit dans la littérature sous
le terme de scoliose dégénérative ou de scoliose sénile. Elle correspond à l’existence d’une scoliose vraie, définie par un angle
de Cobb > 10°, découverte à l’âge adulte sans notion de scoliose
pendant l’enfance ou l’adolescence. L’affirmation d’une scoliose
de novo repose donc sur l’existence, rare en pratique, d’une radiographie rachidienne antérieure normale. Il est à noter qu’il
n’existe pas de critère radiologique spécifique permettant de différencier une scoliose de novo d’une scoliose idiopathique, les
deux types de scoliose étant souvent confondus dans la littérature. La preuve de l’existence des scolioses de novo repose d’une
part sur la publication de quelques cas indiscutables (figures 1
et 2), d’autre part sur des arguments indirects épidémiologiques :
le sex-ratio se modifie avec l’âge, avec un taux de 8/1 en faveur
du sexe féminin chez les scolioses de l’enfant ou de l’adolescent
et de 2/1 pour les scolioses de l’adulte (2) ; la prévalence des
scolioses, toutes localisations confondues, augmente avec l’âge :
2 à 4 % chez l’enfant ou l’adolescent, 2 à 7 % chez l’adulte de
moins de 45 ans et 15 % environ chez l’adulte de plus de 60 ans.
Par ailleurs, l’incidence des scolioses de novo évaluée par Robin
(3) était de 10 % sur le suivi de 7 à 13 ans de 554 patients âgés
de 45 à 84 ans.
La Lettre du Rhumatologue - n° 243 - juin 1998
ÉVOLUTIVITÉ
Si l’évolutivité des scolioses de l’enfant et de l’adolescent est
bien connue depuis les travaux du Dr Duval Beaupère (évolution
linéaire pendant l’enfance, puis apparition d’un pic évolutif à la
puberté), l’évolutivité des scolioses de l’adulte est, elle, imprévisible : chaque individu a une courbe d’évolutivité qui lui est
propre et qui ne peut être déterminée que par le suivi du patient.
Néanmoins, l’analyse des séries de la littérature permet de dégager quelques idées :
Évolutivité selon l’âge
Environ 60 % des scolioses de l’adulte de moins de 40 ans évoluent (4, 5, 6). Cette évolutivité semble se ralentir avec l’âge :
2,9°/an jusqu’à 20 ans (5), puis environ 0,5°/an jusqu’à 35 ans
(4, 5, 6). Elle semble être indépendante du degré de l’angle de
Cobb initial : que les scolioses aient un angle de Cobb initial de
plus de 50° (4) ou d’environ 30° (5), la progression moyenne reste
d’environ 0,5°/an.
La fréquence des scolioses évolutives est plus importante chez
les patients d’âge “mûr”, variant, selon les séries, de 70 (7, 8) à
100 % (9, 10). Chez ces patients, les scolioses évoluent de 0,4°/an
en moyenne.
Chez le sujet de plus de 60 ans, les scolioses évoluent moins fréquemment mais plus rapidement : 21 à 56 % des scolioses sont
évolutives en moyenne de 0,9 à 2,4°/an (3, 11, 12, 13).
Évolutivité selon la localisation de la scoliose
Chez l’adulte jeune, toutes les études mettent en évidence une
plus forte évolutivité des scolioses thoraciques. Ces résultats ne
sont pas retrouvés chez l’adulte d’âge mûr. Bien qu’aucune comparaison statistique n’ait été effectuée, l’évolutivité est plus
importante pour les scolioses lombaires dans deux études (9, 10),
pour les scolioses dorsales dans une étude (7), et est la même
quelle que soit la localisation dans une étude (8). Chez les sujets
âgés, les scolioses dorsolombaires semblent être les plus évolutives (11).
Évolutivité selon l’angle de la scoliose
Les scolioses dorsales avec un angle de Cobb de plus de 100°
restent globalement stables. Les scolioses dorsales de moins de
50° sont peu évolutives de même que les scolioses lombaires de
moins de 30°, bien que ce fait soit discuté, notamment chez
l’adulte jeune (5) et les sujets âgés (12). Les scolioses dorsales
avec un angle de Cobb compris entre 50 et 100° et les scolioses
lombaires de plus de 30° sont les plus évolutives. Il est cependant nécessaire de rappeler à nouveau que ces règles ne peuvent
être appliquées individuellement.
Figures 1 et 2. Rachis lombaire normal de face en 1961 ;
apparition d’une scoliose lombaire en 1991, angle de
Cobb de 24° (photos extraites de Simon L., Hérisson C.,
Biot B. Le rachis vieillissant, 1992, Masson, Paris, p. 189,
avec l’aimable autorisation des éditions Masson).
Autres critères morphologiques
La rotation de la vertèbre-sommet de plus de 25°, la mesure de
l’angle de Métha de plus de 20°, la situation de la vertèbre L5
au-dessus de la ligne joignant le sommet des deux crêtes
iliaques, l’existence d’un déséquilibre rachidien latéral ou sagittal important sont des facteurs péjoratifs d’évolutivité (8, 13).
Rôle de la grossesse
Dans les études de faible échantillon, les données sur l’évolutivité des scolioses au décours de la grossesse sont contradic25
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Figure 3. Mesures des déformations
dans le plan sagittal avec mesure de la
flèche cervicale (qui apprécie la
cyphose dorsale), de la flèche dorsale
(dépistage de l’apparition d’un dos
creux) et de la flèche lombaire (surveillance du maintien de la lordose
lombaire).
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Figure 4. Mesures des déformations
dans le plan frontal avec mesures de la
différence de hauteur des épaules et
mesure de la distance pli interfessier-fil
à plomb passant par C7 en cas de scoliose
déséquilibrée.
toires : non-évolutivité dans deux études (70 femmes), progression de l’angle de courbure seulement pour les scolioses de
plus de 25° dans une autre étude (20 femmes) ou seulement en
cas de progression préexistante à la grossesse dans une étude
(10 femmes). Pour Ascani (9), la progression des scolioses était
plus importante chez les femmes ayant au moins un enfant. Cette
donnée n’était pas retrouvée par Betz (14), pour qui ni le nombre
d’enfants, ni l’âge à la première grossesse, ni le profil évolutif
de la courbure avant la grossesse, ni l’importance de l’angle de
Cobb à maturité osseuse n’étaient des facteurs pronostiques
d’évolutivité.
SUIVI CLINIQUE
L’examen clinique permet d’éliminer, dans un premier temps, les
fausses scolioses par inégalité des membres inférieurs. Trois
outils, simples mais indispensables, sont nécessaires pour suivre
une scoliose : une toise, une règle et un fil à plomb... Ils permettent de quantifier les déformations rachidiennes dans les trois
plans de l’espace (figures 3, 4, 5). Les scolioses évolutives se
caractérisant par un effondrement antérieur du rachis et une perte
de la lordose lombaire, une attention toute particulière doit être
portée à l’évolution de la taille et aux mesures dans le plan sagittal. Ces dernières sont effectuées en position debout, puis en décubitus dorsal afin d’apprécier leur éventuelle réductibilité.
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Figure 5. Mesure de la déformation dans le plan axial par
mesure de la gibbosité.
L’apparition d’un éventuel flexum des hanches ou des genoux, l’ampliation thoracique en cas de localisation dorsale de la scoliose et
l’existence de rétractions musculaires sont également évaluées.
Enfin, l’apparition de complications est systématiquement
évaluée.
Les rachialgies : l’incidence globale des lombalgies semble être
identique à celle de la population générale (3, 15) mais avec peutêtre une plus forte fréquence des lombalgies de forte intensité
(15). Leur siège initial se situe dans la convexité de la scoliose,
traduisant la sollicitation majeure des muscles spinaux, qui luttent contre la déformation rachidienne. Secondairement, des douleurs siégeant dans la concavité peuvent apparaître : elles sont
l’expression de l’apparition de phénomènes dégénératifs articulaires postérieurs ou discaux (15). Par ailleurs, il peut apparaître
des douleurs à distance, cervicales ou scapulaires.
Les radiculalgies : elles semblent rares dans les scolioses idiopathiques, mais fréquentes dans les scolioses dégénératives (16).
Elles siègent essentiellement du côté de la concavité de la courbure et peuvent traduire l’apparition d’une dislocation vertébrale.
Les syndromes costo-iliaques : du côté de la concavité dans les
scolioses évoluées.
Les complications respiratoires : l’apparition de symptômes pulmonaires est corrélée positivement à l’angle de Cobb des scolioses dorsales ; une angulation de plus de 100° entraîne une
amputation de la capacité respiratoire d’environ 60 % (1).
La Lettre du Rhumatologue - n° 243 - juin 1998
SUIVI RADIOLOGIQUE
TRAITEMENT
L’utilisation de grandes cassettes de 30 x 90 cm permet de faire
des clichés du rachis dans son ensemble, du rachis cervical aux
têtes fémorales. Trois incidences sont réalisées : face debout, face
couché et profil debout, bras à l’horizontale, posés sur un support, devant le patient. L’incidence de face réalisée en décubitus
permet d’apprécier une éventuelle réductibilité de la scoliose et
a, de plus, un intérêt diagnostique dans les courbures de moins
de 20°, notamment lombaires en cas d’ambiguïté sur le rôle d’une
inégalité des membres inférieurs.
Kinésithérapie
L’examen clinique initial permet de déterminer, avec le patient,
ses tenants et aboutissants. La kinésithérapie est très utile dans la
prise en charge du retentissement fonctionnel de la scoliose. Elle
a plusieurs objectifs : reprogrammation de la posture avec
apprentissage de l’autograndissement, assouplissement des
muscles contractés (psoas du côté de la convexité, fléchisseurs
de hanche et ischio-jambiers), renforcement des muscles peu
toniques (psoas du côté de la concavité, spinaux, notamment chez
le sujet âgé) et maintien de l’ampliation thoracique dans les
scolioses dorsales (17). Elle s’effectue isolément ou parallèlement à la mise en place d’un corset.
Sur les clichés de face, on mesure l’angle de Cobb et le degré de
rotation de la vertèbre-sommet (figures 6 et 7). L’existence d’une
dislocation de la vertèbre-sommet doit toujours être appréciée,
car elle signe une évolutivité et indique le plus souvent la nécessité de recourir à la chirurgie.
Sur le cliché de profil, on mesure les angles de cyphose dorsale
et de lordose lombaire, ainsi que la pente sacrée (figure 8, p. 28).
Ces clichés sont réalisés lors de la prise en charge initiale d’une
scoliose. Leur répétition n’est indiquée qu’en cas d’apparition de
complications de la scoliose ou de modifications des mesures cliniques, afin d’adapter la prise en charge thérapeutique. La répétition systématique des clichés est donc inutile, d’autant plus
que l’évolution de l’angle de Cobb peut être difficile à interpréter, en raison d’une variabilité interobservateur et intraobservateur de la mesure de cet angle : respectivement 9 et 11° sur une
série de 54 radiographies de scolioses congénitales.
Traitement orthopédique
L’objectif de la mise en place d’un corset dans la prise en charge
thérapeutique d’une scoliose de l’adulte n’est pas la correction
de la scoliose, contrairement à l’appareillage des scolioses de
l’enfant ou de l’adolescent ; elle ne doit donc pas être considérée
comme une alternative à la chirurgie. Son objectif est essentiellement l’obtention d’une antalgie avec, pour corollaire, l’amélioration de la fonction. Son mode d’action est le soutien de la
gibbosité, la diminution de l’effondrement antérieur du rachis et
la restitution de la lordose lombaire (figure 9, p. 28).
Dans un premier temps, une rééducation d’une dizaine de séances
est toujours mise en place. Une demande de prise en charge pour
grand appareillage est nécessaire. Le corset est, dans un premier
Figure 6. Angle de Cobb :
angle entre les vertèbres
ayant le maximum d’inclinaison.
Figure 7. Angle de rotation de
Cobb : rotation de la vertèbresommet cotée de 1 à 4 selon la
position de l’apophyse épineuse
par rapport au centre de la
vertèbre.
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Figure 8. De profil, mesure de
l’angle de cyphose dorsale
(angle entre le plateau supérieur
de D5 et le plateau inférieur
de D11), de l’angle de lordose
lombaire (angle entre le plateau
supérieur de L1 et le plateau
inférieur de S1) et mesure
de la pente sacrée.
Figure 9. Mode d’action
antalgique du corset de
Vésinet (d’après Eisenmann,
in : Le Rachis vieillissant,
déjà cité, p. 159,
avec l’aimable autorisation
des éditions Masson).
temps, moulé en plâtre ou en résine sur un patient debout en légère
traction cervicale, afin de corriger au maximum la perte de lordose et la rétroversion du bassin. Il peut être modifié jusqu’à l’obtention d’un confort optimal. Le corset définitif est réalisé en
polypropylène, d’après le dernier moulage. Il est, bien sûr,
bivalvé. L’antalgie est obtenue chez environ 70 % des patients
(18) et permet même, dans une série de 34 patients de Biot (19),
un ralentissement de l’évolutivité des scolioses. La kinésithérapie est poursuivie sous corset.
CONCLUSION
Chirurgie
Sa place et ses techniques ayant été développées dans cette revue
en 1996 (20), seules les grandes lignes seront rappelées. Ses indications sont : une évolutivité prouvée, l’apparition d’une dislocation vertébrale, l’existence de douleurs résistantes au traitement médical, des considérations esthétiques et l’apparition de
complications neurologiques ou respiratoires. Un angle de Cobb
important n’est pas, à lui seul, une indication chirurgicale. Les
techniques et les résultats sont fonction des équipes. Le contrôle
des douleurs est de règle. À moyen terme, les taux de pseudarthrose sont faibles depuis l’utilisation de la technique de CotrelDubousset.
La kinésithérapie a une place essentielle dans la prise en charge
thérapeutique. Elle est à mettre en place au cas par cas, en fonction des plaintes du patient et/ou des constatations cliniques. La
mise en place d’un corset, par des appareilleurs expérimentés,
peut être très utile au contrôle des douleurs, en rappelant que la
kinésithérapie se poursuit sous corset.
■
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Aucun facteur ne permet de prédire l’évolutivité d’une scoliose
de l’adulte. Seul un suivi clinique rigoureux permet d’apprécier
une éventuelle évolutivité de la déformation rachidienne dans les
trois plans de l’espace, en portant une attention toute particulière
aux déformations dans le plan sagittal (perte de la lordose lombaire, projection antérieure du tronc). La répétition systématique
des radiographies est inutile : seule l’apparition de complications
cliniques et/ou de modifications des mesures cliniques peut la
justifier.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Collis D.K., Ponseti I.V. Long term follow-up of patients with idiopathic scoliosis not treated surgically. J Bone Joint Surg 1969 ; 51 A : 425-45.
La Lettre du Rhumatologue - n° 243 - juin 1998
2. Carter O.D., Haynes S.G. Prevalence rates for scoliosis in US adults : results
from the first national health and nutrition examination survey. Int J Epidemiol
1987 ; 16 : 537-44.
3. Robin G.C., Span Y., Steinberg R., Makin M., Menczel J. Scoliosis in the elderly. A follow-up study. Spine 1982 ; 7 : 355-9.
4. Edgar M.A., Metha M.H. Long-term follow-up of fused and unfused idiopathic
scoliosis. J Bone Joint Surg 1988 ; 70 B : 712-6.
5. Scott M.M., Piggot H. A short term follow-up of patients with mild scoliosis. J
Bone Joint Surg 1981 ; 63 B : 523-5.
6. Hassan I., Bjerkreim I. Progression in idiopathic scoliosis after conservative
treatment. Acta Orthop Scand 1983 ; 54 : 91-3.
7. Weinstein S.L. Idiopathic scoliosis natural history. Spine 1986 ; 11 : 780-3.
8. Weinstein S.L., Ponsetti I.V. Curve progression in idiopathic scoliosis. J Bone
Joint Surg 1983 ; 65 A : 447-55.
9. Ascani E., Bartolozzi P., Logroscino C.A., Marchetti P.G. et coll. Natural history of untreated idiopathic scoliosis after skeletal maturity. Spine 1986 ; 11 :
784-9.
10. Chopin D., Mahon J. Aspects évolutifs des scolioses à l’âge adulte. Rev Chir
Orthop 1981 ; 67 : 547-50.
11. Biot B., Laroyenne I. Évolution des scolioses idiopathiques de plus de 60 ans.
In : Simon L., Hérisson C., Biot B. Le rachis vieillissant, Masson, Paris 1992.
12. Korovessis P., Pieros G., Sidiropoulos P., Dimas A. Adult idiopathic lumbar
scoliosis. Spine 1994 ; 19 : 1926-32.
13. Pritchett W.J., Bortel D.T. Degenerative symptomatic lumbar scoliosis. Spine
1993 ; 18 : 700-3.
14. Betz R.R., Bunnell W.P., Lambrecht-Mulier E., Mac Ewen G.D. Scoliosis and
pregnancy. J Bone Joint Surg 1987 ; 90-5.
15. Jackson R.P., Simmons E.H., Stripinis D. Incidence and severity of back pain
in adult scoliosis. Spine 1983 ; 8 (7) : 749-56.
16. Grubb S.A., Lipscomb H.J., Conrad R.W. Degenerative adult onset scoliosis.
Spine 1988 ; 13 (3) : 241-5.
17. Biot B. Quelle rééducation pour le rachis du sujet âgé ? In : Simon L.,
Hérisson C., Biot B. Le rachis vieillissant. Masson, Paris 1992.
18. Eisenmann H., Boyot M., Mulot P. Effondrement antérieur du rachis sénescent à point de départ lombaire : traitement par le corset de Vésinet. In : Simon
L., Hérisson C., Biot B. Le rachis vieillissant. Masson, Paris 1992.
19. Biot B. Scoliose idiopathique à l’âge adulte. Traitement orthopédique. In :
La scoliose idiopathique. Coll. de pathologie locomotrice et médecine orthopédique. Masson, Paris 1996.
20. Guigui P. La Lettre du Rhumatologue 1996 ; 222 : 33-6.
C
AUTOQUESTIONNAIRE FM
1. Concernant l’évolutivité des scolioses de l’adulte, quelles
sont les propositions vraies :
2. Concernant la prise en charge thérapeutique des scolioses
de l’adulte, quelles sont les propositions vraies :
a. les scolioses de l’adulte n’évoluent jamais
a. la kinésithérapie est secondaire
b. la grossesse est un facteur de décompensation majeure
d’une scoliose
b. la kinésithérapie est stéréotypée
c. les scolioses du sujet âgé semblent évoluer moins fréquemment mais plus rapidement que celles de l’adulte jeune
c. la mise en place d’un corset permet le plus souvent le
contrôle des douleurs
d. il existe des critères radiologiques spécifiques permettant
de prédire l’évolutivité d’une scoliose
d. une scoliose lombaire avec un angle de Cobb de plus de
50° est une indication chirurgicale formelle
Réponses : 1. c ; 2. c.
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