? Q Que faire devant une efflorescence de nodules
publicité
Q U E S T I O N S / R É P O N S E S ? Que faire devant une efflorescence de nodules rhumatoïdes au cours d’un traitement par méthotrexate ? L’induction ou l’aggravation d’une nodulose rhumatoïde sous l’effet du méthotrexate a été signalée à de nombreuses reprises, et la fréquence en a été évaluée entre 5 et 10 % des cas dans certaines séries. Cette éventualité ne nécessite pas par ellemême l’interruption du traitement par méthotrexate, cet arrêt n’étant pas toujours suivi d’une disparition des nodules. Certaines tentatives thérapeutiques ont été proposées en étude ouverte : la colchicine (ACR 1996), avec une certaine efficacité sur les nodules récents (étude portant sur 14 patients) ou la D-pénicillamine (J Rheumatol 1999 ; 26 : 1396-9, étude portant sur 3 patients). D. Wendling On m’adresse, pour avis, des malades coxarthrosiques ou gonarthrosiques chez lesquels le chirurgien orthopédique a posé une indication de prothèse totale alors que le médecin généraliste, ou le malade lui-même, sont hésitants. Existe-t-il quelques règles simples pour poser l’indication de prothèse totale ? ? On peut schématiquement dire qu’il y a indication de prothèse totale lorsque les trois conditions suivantes sont réunies : – un handicap suffisant (rappelons que M. Lequesne a construit son indice algofonctionnel pour répondre à cette question : un indice supérieur à 10-12 répond à cette définition), – malgré un traitement médical (médicamenteux et rééducatif) complet, aux bonnes posologies, bien pris et bien contrôlé pendant six mois, – et un état anatomique (jugé sur la radiographie standard) suffisamment altéré (Kellgren et Lawrence 3). Si ces trois conditions sont remplies, la question de l’âge n’intervient plus. Dans le cas contraire, il faut raisonner et prendre la décision au cas par cas. B. Mazières ? Diverses préparations estroprogestatives sont disponibles pour la femme ménopausée. Sontelles équivalentes ? Les présentations estroprogestatives par voie orale destinées au traitement substitutif de la ménopause sont au nombre de cinq (Climaston®, Climène®, Divina®, Kliogest®, Trisequens®). Elles associent toutes 2 mg d’estradiol à un progestatif de nature variable, selon un schéma combiné ou séquentiel. La La Lettre du Rhumatologue - n° 255 - octobre 1999 prévention de la perte osseuse post-ménopausique dépend avant tout de la dose d’estrogène prescrite, le seuil minimal d’efficacité étant de 2 mg per os. Même si l’on ne dispose pas d’études véritablement comparatives, on peut considérer que ces préparations sont équivalentes en prévention de la perte osseuse. Un gain densitométrique osseux un peu plus important a pu être rapporté avec les formulations contenant de la noréthistérone, progestatif dérivé androgénique susceptible d’une action anabolique faible. J.M. Pouillès ? La scoliose lombaire de l’adulte peut-elle être évolutive ? On a longtemps vécu avec l’idée que les scolioses s’aggravaient essentiellement pendant la période de croissance, puis restaient stables après cette période. On sait aujourd’hui que les scolioses lombaires de l’adulte peuvent s’aggraver, à partir de scolioses acquises au cours de l’adolescence, ou acquises de novo à un âge plus tardif. Dans ce dernier cas de figure, l’apparition d’une scoliose est très souvent le fait d’une discopathie rapidement érosive. Bien entendu, dans ces scolioses apparaissant de novo, il est impératif d’éliminer toute tumeur intramédullaire, notamment dans le cadre d’une phacomatose. La première circonstance d’aggravation d’une scoliose lombaire de l’adulte est l’apparition d’un tassement vertébral, notamment chez la femme en post-ménopause. Mais l’évolutivité d’une scoliose peut se faire spontanément, en l’absence de tassement vertébral. Cette évolutivité est difficile à prédire à l’échelon individuel. Il semble bien que la ménopause soit un facteur d’aggravation des scolioses de l’adulte. L’évolution de la scoliose va se faire en réalité vers une cyphoscoliose. Il semble que le désamarrage des articulaires postérieures favorise la lordose et aggrave la scoliose elle-même. L’évolutivité de la scoliose peut être suivie très facilement par la simple mesure de la taille, puisque la baisse de la taille va traduire l’apparition d’une délordose et l’aggravation de la scoliose. Cette aggravation clinique peut être également appréciée par le degré de réductibilité de la scoliose et, bien entendu, sur le plan radiographique, en calculant l’évolution de l’angle de Cob. L’évolutivité d’une scoliose impose la pratique d’une kinésithérapie visant à entretenir le tonus musculaire et la pratique d’éventuelles infiltrations en cas de radiculalgie. Le recours à un corset adapté à la déformation du patient visera notamment à réduire l’attitude en cyphose. X. Chevalier 45
