? Q Que faire devant une efflorescence de nodules

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QUESTIONS/RÉPONSES
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La Lettre du Rhumatologue - n° 255 - octobre 1999
Que faire devant une efflorescence de nodules
rhumatoïdes au cours d’un traitement par
méthotrexate ?
L’induction ou l’aggravation d’une nodulose rhumatoïde sous
l’effet du méthotrexate a été signalée à de nombreuses reprises,
et la fréquence en a été évaluée entre 5 et 10 % des cas dans
certaines séries. Cette éventualité ne nécessite pas par elle-
même l’interruption du traitement par méthotrexate, cet arrêt
n’étant pas toujours suivi d’une disparition des nodules.
Certaines tentatives thérapeutiques ont été proposées en
étude ouverte : la colchicine (ACR 1996), avec une certaine
efficacité sur les nodules récents (étude portant sur
14 patients) ou la D-pénicillamine (J Rheumatol 1999 ; 26 :
1396-9, étude portant sur 3 patients). D. Wendling
On m’adresse, pour avis, des malades coxar-
throsiques ou gonarthrosiques chez lesquels le
chirurgien orthopédique a posé une indication
de prothèse totale alors que le médecin géné-
raliste, ou le malade lui-même, sont hésitants.
Existe-t-il quelques règles simples pour poser
l’indication de prothèse totale ?
On peut schématiquement dire qu’il y a indication de prothèse
totale lorsque les trois conditions suivantes sont réunies :
–un handicap suffisant (rappelons que M. Lequesne a construit
son indice algofonctionnel pour répondre à cette question : un
indice supérieur à 10-12 répond à cette définition),
–malgré un traitement médical (médicamenteux et réédu-
catif) complet, aux bonnes posologies, bien pris et bien
contrôlé pendant six mois,
–et un état anatomique (jugé sur la radiographie standard)
suffisamment altéré (Kellgren et Lawrence 3).
Si ces trois conditions sont remplies, la question de l’âge
n’intervient plus. Dans le cas contraire, il faut raisonner et
prendre la décision au cas par cas. B. Mazières
Diverses préparations estroprogestatives sont
disponibles pour la femme ménopausée. Sont-
elles équivalentes ?
Les présentations estroprogestatives par voie orale destinées
au traitement substitutif de la ménopause sont au nombre de
cinq (Climaston
®
,Climène
®
,Divina
®
,Kliogest
®
,Trisequens
®
).
Elles associent toutes 2 mg d’estradiol à un progestatif de
nature variable, selon un schéma combiné ou séquentiel. La
prévention de la perte osseuse post-ménopausique dépend
avant tout de la dose d’estrogène prescrite, le seuil minimal
d’efficacité étant de 2 mg per os. Même si l’on ne dispose pas
d’études véritablement comparatives, on peut considérer que
ces préparations sont équivalentes en prévention de la perte
osseuse. Un gain densitométrique osseux un peu plus impor-
tant a pu être rapporté avec les formulations contenant de la
noréthistérone, progestatif dérivé androgénique susceptible
d’une action anabolique faible.
J.M. Pouillès
La scoliose lombaire de l’adulte peut-elle être
évolutive ?
On a longtemps vécu avec l’idée que les scolioses s’ag-
gravaient essentiellement pendant la période de croissance,
puis restaient stables après cette période.
On sait aujourd’hui que les scolioses lombaires de l’adulte
peuvent s’aggraver, à partir de scolioses acquises au cours
de l’adolescence, ou acquises de novo à un âge plus tardif.
Dans ce dernier cas de figure, l’apparition d’une scoliose
est très souvent le fait d’une discopathie rapidement éro-
sive. Bien entendu, dans ces scolioses apparaissant de novo,
il est impératif d’éliminer toute tumeur intramédullaire,
notamment dans le cadre d’une phacomatose.
La première circonstance d’aggravation d’une scoliose
lombaire de l’adulte est l’apparition d’un tassement verté-
bral, notamment chez la femme en post-ménopause. Mais
l’évolutivité d’une scoliose peut se faire spontanément, en
l’absence de tassement vertébral.
Cette évolutivité est difficile à prédire à l’échelon indi-
viduel. Il semble bien que la ménopause soit un facteur
d’aggravation des scolioses de l’adulte.
L’évolution de la scoliose va se faire en réalité vers une cypho-
scoliose. Il semble que le désamarrage des articulaires posté-
rieures favorise la lordose et aggrave la scoliose elle-même.
L’évolutivité de la scoliose peut être suivie très facilement
par la simple mesure de la taille, puisque la baisse de la
taille va traduire l’apparition d’une délordose et l’aggra-
vation de la scoliose. Cette aggravation clinique peut être
également appréciée par le degré de réductibilité de la sco-
liose et, bien entendu, sur le plan radiographique, en cal-
culant l’évolution de l’angle de Cob.
L’évolutivité d’une scoliose impose la pratique d’une kiné-
sithérapie visant à entretenir le tonus musculaire et la pra-
tique d’éventuelles infiltrations en cas de radiculalgie. Le
recours à un corset adapté à la déformation du patient visera
notamment à réduire l’attitude en cyphose.
X. Chevalier