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Normal Pathologique Remarques
Abdomen
Palpation (foie, rate, reins) □ □
(oraganomégalie, tumeur)
Organes génitaux féminins
Examen externe □ □
(stade de la puberté)
Organes génitaux masculins
Examen externe □ □
(phimosis, hernie, cryptorchidie,
hydrocèle, varicocèle)
Colonne vertébrale, extrémités
Examen □ □
Scoliose, raccourcissement
de jambe, cyphose, boiterie,
mauvaise tenue
Scoliose :Bending test □ □
Autre, problème neurologique
Psychisme
Comportements à risque
consommation (alcool, tabac, drogues)
relations sexuelles non protégées
Autres observations : (difficultés scolaire, suivi thérapeutique, etc..)
Timbre et signature du médecin