REVUE DE PRESSE Réduction du poids social de la polyarthrite coordonné par

REVUE DE PRESSE
coordonné par
le Pr B. Combe
Réduction du poids social de la polyarthrite
rhumatoïde selon une étude allemande sur 10 ans
Depuis la dernière décennie, l’amélioration de la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde
(PR) a permis d’améliorer le pronostic de la maladie. Cependant, l’impact de ces traitements
sur l’activité professionnelle, par exemple, reste peu connu.
De 1997 à 2007, des patients présentant une PR ont été rassemblés dans un registre
allemand. Les données recueillies concernant la PR (historique et activité de la maladie,
traitements administrés) étaient classiques. Les auteurs ont également colligé les données
sociales et professionnelles des patients, le nombre d’hospitalisations et la durée moyenne
de séjour ainsi que le nombre de journées de travail perdues.
Durée de la maladie
≤ 2 ans
> 2-10 ans
> 10 ans
4,5
DAS28 moyen
4,0
3,5
3,0
Niveau d’activité faible
(DAS28 < 3,2)
2,5
Rémission
(DAS28 < 2,6)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Figure. Évolution du DAS28 moyen en fonction de la durée de la maladie chez des
patients atteints de polyarthrite rhumatoïde entre 1997 et 2007.
Tableau. Utilisation des ressources de santé (hospitalisation) et activité professionnelle (arrêts de travail et activité professionnelle chez les personnes atteintes
de polyarthrite rhumatoïde et dans la population générale) dans la polyarthrite rhumatoïde de 1997 à 2007.
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
p
18,7
26,4
18,4
25,0
18,5
23,0
19,2
22,9
16,3
19,1
19,6
18,5
17,2
19,3
17,6
17,7
17,8
14,9
16,2
13,7
17,3
14,7
NS
< 0,001
38,6
39,8
38,4
38,4
†
27,8
31,5
33,6
29,5
25,6
26,7
< 0,01
70,5
73,1
67,9
75,6
†
48,5
36,5
50,1
34,2
36,4
32,8
< 0,001
27,2
29,1
26,1
29,0
†
13,5
11,5
16,8
10,1
9,3
8,8
< 0,001
52,6
22,5
56,0
22,9
56,1
22,6
54,8
19,2
†
†
58,7
20,4
60,4
20,9
63,0
20,5
61,5
22,2
64,5
29,9
64,7
31,1
< 0,001
< 0,01
67,4
28,9
68,0
28,1
69,9
28,7
71,3
28,7
72,1
29,3
72,5
29,8
72,4
31,2
72,3
33,1
73,7
37,5
74,9
40,6
76,2
43,6
< 0,001
< 0,001
61,4
38,3
65,4
38,7
73,9
37,4
71,3
37,4
†
†
71,5
35,5
66,6
32,1
66,1
34,7
75,9
40,5
74,8
45,6
72,7
46,0
< 0,05
< 0,001
86,4
47,6
85,9
47,3
86,6
46,9
87,3
46,2
86,8
46,1
85,7
47,1
85,1
47,7
83,7
49,8
84,5
53,5
85,8
56,4
87,4
59,7
< 0,01
< 0,001
Hospitalisation
– durant les 12 derniers mois (%)
– en nombre de jours moyen
(patients hospitalisés seulement)
Arrêt de travail
– durant les 12 derniers mois (%) [patients ayant
une activité professionnelle, âgés de 15 à 64 ans]
– en nombre de jours moyen
(patients avec arrêt de maladie seulement)*
– en nombre de jours par patient actif
Activité professionnelle
– Femmes ayant une PR (%)
40-54 ans
55-64 ans
– Femmes de la population générale (%)
40-54 ans
55-64 ans
– Hommes ayant une PR (%)
40-54 ans
55-64 ans
– Hommes de la population générale (%)
40-54 ans
55-64 ans
* Moyenne coupée : 5 %. † Pas de données disponibles. NS : non significatif.
12 | La Lettre du Rhumatologue • No 369 - février 2011
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Résultats
La mesure du DAS28 montre une diminution du score de 4,5 en moyenne en 1997 à 3,4
en moyenne en 2007 (figure).
Le pourcentage de patients en “low disease activity” (DAS28 inférieur à 3,2) est passé de
23 % en 1997 à 49 % en 2007. Dans le même temps, le nombre de patients ayant une
forte activité (DAS28 > 5,1) est passé de 36 % à 10 %. Durant cette période, le taux de
combinaisons thérapeutiques n’a cessé de croître pour être à 23 % en 2007. Le méthotrexate
est resté le DMARD le plus prescrit, avec une maintenance thérapeutique à 5 ans de 55 %.
Si, en 2000, la prescription d’agents biologiques concernait 1,5 % des patients, en 2007,
16,2 % des patients étaient traités par biothérapie. Dans le même temps, parmi les AINS,
le nombre d’inhibiteurs sélectifs de la COX 2 a chuté de 20 % en 2003 à 8 % en 2007. Par
ailleurs, le nombre de patients recevant une dose de prednisone inférieure à 7,5 ­mg/­j est
passé de 39 % en 1997 à 45 % en 2007.
Si le taux de patients hospitalisés au moins une fois durant cette période était stable,
entre 16 % et 19 %, la durée d’hospitalisation chez ces patients a en revanche diminué,
en moyenne annuelle, de 26 jours en 1997 à 15 jours en 2007, soit entre 4,9 et 2,5 jours
pour l’ensemble des patients atteints de polyarthrite (tableau).
Le taux de patients ayant pris au moins un congé de maladie en rapport avec la PR est
passé de 39 à 27 % durant la période étudiée et la durée moyenne de l’arrêt est passée
de 71 à 33 jours.
Dans la même période, le nombre de patients employés à temps plein est passé de 37 %
pour les femmes et de 47 % pour les hommes en 1997 à 46 % pour les femmes et 57 %
pour les hommes en 2007.
O. Brocq (Monaco)
Commentaire
Cette analyse montre une baisse constante de
l’­activité de la maladie et, parallèlement, une
augmentation des journées travaillées. Dans le
même temps, le traitement s’intensifie au fil du
temps, avec davantage de combinaisons thérapeutiques et une utilisation croissante des biothérapies. Cette observation confirme, si besoin
était, l’intérêt d’une prise en charge précoce,
adaptée et intensive, afin de réduire l’­impact
socioprofessionnel de la PR, le coût important des
biothérapies étant alors compensé, au moins en
partie, par une activité professionnelle majorée.
L’impact psychologique de cette amélioration de
la qualité de vie n’est pas évaluable directement,
mais elle a certainement une grande importance.
Référence bibliographique
Ziegler S, Huscher D, Karberg K et al. Trends in treatment and
outcomes of rheumatoid arthritis in Germany 1997-2007:
results from the National Database of the German Collaborative Arthritis Centres. Ann Rheum Dis 2010;69(10):1803-8.
Le lien entre la polyarthrite et l’état dentaire
La découverte dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) d’autoanticorps dirigés contre des cibles
citrullinées a permis d’apporter une aide considérable au diagnostic de la maladie, mais
aussi de mieux comprendre certains phénomènes physiopathologiques (1, 2) [tableau].
La citrullination est une modification post-transcriptionnelle des arginines liées à l’action
des enzymes peptidyl-arginine déiminases (PAD) [figure]. C’est un phénomène physiologique. La charge et la conformation des protéines sont alors modifiées et peut-être
également leur potentiel antigénique. Une meilleure connaissance de la citrullination a
permis de remettre au goût du jour le lien potentiel entre environnement et génétique
dans la PR et, en particulier, le rôle des infections. Depuis 2009 (3), on sait que certaines
parodontopathies qui sont dues à la présence de la bactérie Porphyromonas gingivalis
s’associent à la PR. La parodontite est une inflammation des tissus de soutien des dents
O
NH
(PAD 2 et 4)
Peptidyl-arginine
déiminase
H2O
HN
H2N+
O
NH2
NH
NH3 + H+
HN
O
Figure. Épitopes reconnus : toutes les cibles sont citrullinées (2).
NH2
Tableau. Des anticorps antipérinucléaires aux antipeptides
citrullinés.
Facteurs antipérinucléaires
1964
Anticorps antikératine
1979
Anticorps antifilaggrine
1993
Anticorps anti-SA
1995
Anticorps antipeptides citrullinés
1998
Anticorps antiprotéines citrullinées test 1
2000
Anticorps antiprotéines citrullinées test 2
2002
La Lettre du Rhumatologue • No 369 - février 2011 | 13
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le Pr B. Combe
dont la prévalence est estimée à 4,2 % des adultes aux États-Unis. P. gingivalis en est la
principale cause. Elle provoque une inflammation locale et une résorption progressive
de l’os soutenant les dents. P. gingivalis est retrouvée chez 90 % des patients ayant
une parodontite et chez 10 à 30 % des sujets sains. N. Wegner et al. (4) ont montré
que, au sein d’une dizaine de bactéries contaminant habituellement la flore buccale,
seule P. gingivalis était capable d’entraîner une citrullination des protéines. Cette action
endogène est liée à la production par cette bactérie d’une enzyme PAD, appelée PPAD
(P. gingivalis peptydyl arginine déiminase). Il existe des différences entre la citrullination
induite par P. gingivalis et la citrullination physiologique. En effet, celle liée à P. gingivalis
est favorisée par la présence de protéases de type gingipain exprimées par la bactérie et
s’exerce au niveau des résidus arginine des sites carboxy-terminaux. Enfin, fait important,
le fibrinogène humain peut être citrulliné par P. gingivalis. Il est clivé en peptides de petite
taille par les gingipains puis citrulliné par PPAD. Il devient alors potentiellement une cible
antigénique citrullinée.
V. Devauchelle-Pensec (Brest)
Cette étude démontre, dans un système in vitro,
que P. gingivalis est capable de sécréter ­elle-­même
des enzymes PAD qui peuvent dégrader les
protéines telles que le fibrinogène et favoriser
localement la citrullination de protéines au sein
de la muqueuse buccale. C’est donc un lien fort
et intéressant entre l’environnement et le développement de la PR.
Références bibliographiques
1. Sebbag M, Simon M, Vincent C et al. The antiperinuclear factor
and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoid
arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995;95(6):2672-9.
2. Girbal-Neuhauser E, Durieux JJ, Arnaud M et al. The
epitopes targeted by the rheumatoid arthritis-associated
antifilaggrin autoantibodies are posttranslationally generated
on various sites of (pro)filaggrin by deimination of arginine
residues. J Immunol 1999;162(1):585-94.
3. Ortiz P, Bissada NF, Palomo L et al. Periodontal therapy
reduces the severity of active rheumatoid arthritis in patients
treated with or without tumor necrosis factor inhibitors.
J Periodontol 2009;80(4):535-40.
Un nouveau cas de LEMP
dans la polyarthrite rhumatoïde
La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est une pathologie démyélinisante subaiguë liée à une réactivation du virus JC (VJC). Cette pathologie survient le plus
fréquemment chez les sujets immunodéprimés et, jusqu’à présent, aucun cas n’avait été
rapporté sous infliximab.
Le cas rapporté ici concerne un patient âgé de 72 ans, présentant une polyarthrite
distale et symétrique, érosive séropositive. Le patient a peu d’antécédents (bronchite
chronique, hypertension artérielle, hypertrophie bénigne de la prostate). Il est initialement traité par prednisone 10 ­mg/­j, hydroxychloroquine 400 ­mg/­j et méthotrexate
17,5 ­mg/­sem. pendant 3 ans puis, l’hydroxychloroquine se révélant toxique, par de
l’infliximab. Au bout de 3 ans, il se plaint de l’apparition de vertiges lors de mouvements ainsi que d’une sensation pendant 24 heures de maladresse d’une main. Les
examens neurologiques cliniques réalisés quelques jours plus tard sont normaux et
l’administration d’infliximab est poursuivie. Deux ans plus tard, il présente des troubles
de la mémoire, des épisodes de confusion et des troubles de la coordination. L’IRM
de l’encéphale en T1, T2 et FLAIR retrouve de multiples hypersignaux de la substance
blanche périventriculaire. Toutes les autres investigations sont normales. La ponction
lombaire montre une hyperlymphocytose, mais sans mise en évidence du virus JC. La
biopsie cérébrale retrouve des lésions très évocatrices. Tous les traitements sont interrompus sauf la cortisone et le patient rejoint son domicile avec de graves séquelles
neurologiques.
La LEMP se caractérise cliniquement par une atteinte du système nerveux central liée
à la réplication du VJC dans les oligodendrocytes, entraînant une lyse cellulaire et une
atteinte de la myéline. Les symptômes les plus fréquents sont les déficits neurologiques
aigus, une modification des capacités mentales, des déficits moteurs, une ataxie limbique,
des atteintes corticales (aphasie, cécité). Le diagnostic est porté par les résultats de la
PCR sur le liquide céphalo-rachidien, la biopsie cérébrale et l’aspect IRM. La LEMP a été
décrite sous traitement anti-VIH, sous chimiothérapie, sous anticorps monoclonaux et sous
immunosuppresseurs conventionnels. Les pathologies associées à la LEMP sont : le sida,
les pathologies lymphoprolifératives et les maladies auto-immunes (sclérose en plaques).
Seuls 5 cas de LEMP sous méthotrexate oral ont été rapportés, chez des patients ayant
reçu d’autres traitements immunosuppresseurs.
V. Devauchelle-Pensec (Brest)
14 | La Lettre du Rhumatologue • No 369 - février 2011
Commentaire
4. Wegner N, Wait R, Sroka A et al. Peptidylarginine demiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human
fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2010;62(9):2662-72.
Commentaire
Finalement, la LEMP reste une maladie très rare,
d’évolution sévère et souvent mortelle, favorisée
par les immunosuppresseurs. À l’heure actuelle,
aucune donnée ne permet de prévoir le développement de la maladie. La crainte de sa survenue
ne doit pas retarder l’instauration d’un traitement
immunosuppresseur dans la PR, s’il est justifié
par l’activité ou le caractère érosif de la maladie.
Cependant, il faut sûrement insister sur la nécessité de déclarer les événements suspects à la pharmacovigilance et y penser en cas de phénomènes
neurologiques atypiques chez un patient traité,
afin de cesser les traitements et de ne pas sousdiagnostiquer cette pathologie.
Référence bibliographique
Kumar D, Bouldin TW, Berger RG. A case of progressive
multifocal leukoencephalopathy in a patient treated with
infliximab. Arthritis Rheum 2010;62(11):3191-5.
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La scoliose chez les adolescents est associée
à la présence d’une lombalgie
Peu d’études évaluant les relations entre les douleurs rachidiennes (prévalence, localisation,
sévérité) et la scoliose chez les adolescents ont été conduites.
Une équipe japonaise a interrogé 43 630 écoliers de la ville de Niigata, au Japon, sur l’existence de douleurs rachidiennes actuelles ou antérieures et sur l’existence ou non d’une
scoliose à l’aide d’un questionnaire standardisé. La lombalgie était définie simplement
comme une douleur rachidienne présente ou antérieure (au moins une fois dans la vie).
Tous les enfants âgés de 9 à 15 ans de cette ville font l’objet d’un dépistage de scoliose en
3 étapes (clinique dépistage, clinique par un spécialiste puis radiographique). La présence
d’une scoliose était fondée sur une déclaration de l’enfant et de ses parents, à partir du
dépistage qu’il avait eu.
Sur les 43 630 écoliers auxquels le questionnaire a été adressé, 34 830 (79,8 %) y ont
répondu avec l’aide de leurs parents.
La prévalence de la scoliose était de 0,16 % (51/32 134), plus fréquente chez les filles (0,23 %)
que chez les garçons (0,09 %) [p = 0,002], et augmentait également avec l’âge.
L’existence d’une douleur rachidienne présente ou antérieure était plus fréquente dans le
groupe des enfants avec scoliose que dans le groupe sans scoliose (respectivement 27,5 %
contre 11,2 % et 58,8 % contre 32,9 %) [tableau I].
Dans le groupe scoliose, les douleurs rachidiennes étaient plus souvent chroniques, récidivaient plus souvent et étaient plus sévères (tableau II).
L’analyse de la topographie de la douleur a permis de retrouver plus fréquemment une
douleur du côté droit au sein du groupe de patients ayant une scoliose.
M. Marty (Créteil)
Commentaire
Cette étude confirme la prévalence importante des
lombalgies chez les enfants et les relations entre
la scoliose et les lombalgies. Dans cette étude, la
scoliose paraît associée à la présence de lombalgies. Ce travail présente cependant plusieurs limites :
définition imprécise de la lombalgie, présence de
la scoliose fondée sur la déclaration des parents et
des écoliers, risque de surévaluation de la lombalgie
par les patients dépistés pour leur scoliose. La plus
grande fréquence de la douleur du côté droit peut
s’expliquer par le fait que les scolioses le plus souvent
rencontrées sont thoraciques à convexité droite.
Référence bibliographique
Sato T, Hirano T, Ito T et al. Back pain in adolescents with idiopathic scoliosis: epidemiological study for 43,630 pupils in
Niigata City, Japan. Eur Spine J 2011;20(2):274-9.
Tableau I. Prévalence d’une douleur rachidienne actuelle ou actuelle et/ou antérieure.
Groupe scoliose
n = 51
Groupe sans scoliose
n = 32 083
OR* (IC95)
p
Douleur rachidienne actuelle
14 (27,5 %)
3 596 (11,2 %)
2,29 (1,23-4,29)
0,009
Douleur rachidienne antérieure
30 (58,8 %)
10 561 (32,9 %)
2,10 (1,18-3,72)
0,012
Groupe sans scoliose
n = 10 561
OR* (IC95)
p
* Odds-ratio (OR) ajusté sur le sexe et l’âge.
Tableau II. Prévalence d’une douleur rachidienne antérieure.
Groupe scoliose
n = 31
Durée
Moins de 8 jours
De 8 jours à 1 mois
De 1 mois à 3 mois
De plus de 3 mois
12 (38,7 %)
5 (16,1 %)
2 (6,5 %)
11 (35,5 %)
6 814 (64,5 %)
1873 (17,7 %)
552 (5,2 %)
772 (7,3 %)
Référence
1,50 (0,52 ; 4,29)
1,94 (0,43 ; 8,76)
7,92 (3,39 ; 18,51)
NS
NS
< 0,001
Douleur récurrente
26 (83,9 %)
6 028 (57 %)
3,94 (1,37 ; 18,51)
0,011
Sévérité
Pas de limitation
Limitation dans les activités
Absence scolaire
20 (64,5 %)
3 (9,7 %)
7 (22,6 %)
8 539 (80,9 %)
1 631 (15,14 %)
391 (3,17 %)
Référence
0,80 (0,24 ; 2,72)
6,96 (2,89 ; 16,78)
0,722
< 0,001
* Odds-ratio (OR) ajusté sur le sexe et l’âge. NS : non significatif.
La Lettre du Rhumatologue • No 369 - février 2011 | 15