revue de presse Hypolipémiants et risque de démence

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Revue de presse
Sophie Gonbert, Xavier Girerd, Paul Valensi
Hypolipémiants et risque de
démence
La démence affecterait environ
10 % de la population après 65 ans. La
frontière entre démence d’origine vasculaire et maladie d’Alzheimer semble ne
plus être aussi marquée, car il y a probablement un continuum entre ces deux
mécanismes physiopathologiques. Certains éléments suggèrent une association
entre lipides, phénomènes vasculaires et
développement de la démence : l’allèle ε4
de l’apoprotéine E est un facteur de risque
pour la maladie d’Alzheimer ; un analogue du LDL-récepteur, la LRP (LDL
Receptor related protein), qui permet aux
neurones de se fournir en cholestérol,
semble impliquée dans certaines formes
d’Alzheimer ; le cholestérol pourrait de
même moduler la dégradation du précurseur de la protéine amyloïde ; enfin, dans
les zones cérébrales endommagées par
l’Alzheimer, les cellules endothéliales
semblent présenter des anomalies de fonctionnement comparables à celles observées dans l’athérosclérose. Une étude cascontrôles rétrospective britannique s’est
intéressée à savoir si l’utilisation de traitements hypolipémiants était associée ou
non à une variation dans l’incidence de la
démence. Au sein d’une population suivie
en médecine de ville entre 1992 et 1998,
sont apparus 284 cas de démence dus ou
non à la maladie d’Alzheimer. Ces
patients ont été comparés à 1 080 sujets
contrôles sains issus de la même population. Parallèlement, l’existence d’une dyslipidémie et d’un traitement hypolipémiant a été recherchée dans les deux
groupes. Parmi les contrôles, 13 %
avaient une dyslipidémie non traitée
contre 10,2 % chez les déments, 11 %
étaient ou avaient été sous statines contre
4,6 % chez les déments, 7 % étaient ou
avaient été sous d’autres hypolipémiants
(fibrates, résines ou acide nicotinique)
contre 8,5 % chez les déments. Parmi les
contrôles, 69 % étaient normolipidémiques contre 77 % chez les déments.
Exprimés en odds ratio ajustés sur l’âge,
le sexe, les antécédents de pontage, les
niveaux de pression artérielle, la consommation de tabac et le BMI, les résultats
étaient les suivants : le fait d’avoir une
dyslipidémie ou de recevoir un traitement
hypolipémiant autre qu’une statine n’exposait pas à un risque supérieur ou inférieur de démence (respectivement OR =
0,72 (IC 95 % : 0,45-1,14) et OR = 0,96
(IC 95 % : 0,47-1,97). En revanche, le fait
de recevoir un traitement par statine était
associé significativement à une probabilité
moindre de démence définie par un OR
égal à 0,29 (0,13-0,63 ; p = 0,002). Cette
étude rétrospective n’est évidemment pas
indemne de biais possibles : les patients
ayant reçu des statines sont peut-être des
sujets à plus haut niveau socioculturel, à
plus haut niveau d’études par exemple,
variables à prendre en compte dans l’apparition de la démence. De plus, cette
étude ne fournit pas les données nécessaires quant à l’étiologie des démences,
qui permettraient de savoir si l’effet
potentiellement bénéfique des statines est
limité ou non aux seules démences vasculaires, ou s’il existe un mécanisme de
“protection” spécifiquement neuronal,
s’ajoutant à la liste des effets pléïotropes
des statines, c’est-à-dire ne passant pas
directement par la baisse du LDL-cholestérol. Ces données, certes novatrices,
demandent donc à être étayées par de plus
grands essais thérapeutiques, en double
aveugle, en cours tels que PROSPER avec
la pravastatine chez le sujet âgé avant
d’élargir l’indication des statines à la prévention de la démence.
Intérêt du dosage des métanéphrines plasmatiques
dans le diagnostic du
phéochromocytome
Le diagnostic de phéochromocytome
repose sur la mise en évidence d’un résultat
positif de dosages des dérivés des catécholamines. Depuis une quinzaine d’années, ce
sont les métanéphrines et normétanéphrines
qui se sont imposées comme les dosages
ayant la spécificité la plus élevée et une sensibilité suffisamment satisfaisante pour permettre un dépistage fiable en clinique du
phéochromocytome. En revanche, c’est sur
le recueil urinaire des 24 heures que repose
ce diagnostic et l’on connaît les difficultés
d’un prélèvement fiable en particulier
lorsque le patient est en ambulatoire. Le
dosage des métanéphrines sur le plasma est
possible et le travail d’une équipe de Vienne
indique que ce dosage possède une sensibilité de 100 % pour détecter un phéochromocytome surrénalien par comparaison à la
sensibilité de 82 % apportée par le dosage
de la noradrénaline plasmatique. Le prélèvement était effectué après 20 minutes de
repos en position couchée. Le dosage réalisé par HPLC avait un seuil inférieur de
détection des normétanéphrines de 55 pmol/l
et de 82 pmol/l pour les métanéphrines. Les
valeurs pour la population normale étaient
de 430 ± 30 pmol/l pour les normétanéphrines et de 150 ± 10 pmol/l pour les métanéphrines, les valeurs pathologiques étaient
définies à partir d’un travail de la littérature
à 660 pmol/l pour les normétanéphrines et à
300 pmol/l pour les métanéphrines. À noter
qu’une interaction avec l’acétaminophène
est signalée pour le dosage de la normétanéphrine.
– Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshadri S,
Drachman DA. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000 ; 11, 356 (9242) : 1627-31.
– Raber W et al. Diagnostic efficacy of unconjugated plasma metanephrines for the detection of
pheochromocytoma. Arch Intern Med 2000 ; 160 :
2957-63.
S.G.
X.G.
Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 2, février 2001
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Le régime DASH associé au
régime hyposodé fait
baisser la pression artérielle
à court terme
Les mesures hygiénodiététiques
font parties des incontournables propositions que le médecin se doit de faire à un
patient hypertendu qu’il soit ou non déjà
traité par des médicaments antihypertenseurs. Le régime DASH qui comporte une
alimentation enrichie en fruits et légumes
et en produits laitiers allégés en graisses,
a démontré son efficacité pour provoquer
une baisse de la pression artérielle chez
des hypertendus au stade 1 mais aussi
chez les normotendus. C’est l’augmentation de la consommation de potassium
qui favorise la baisse tensionnelle dans ce
régime qui ne s’accompagne habituellement pas d’une perte de poids. Dans le
régime DASH “standard”, aucune modification de l’apport sodé n’est proposée.
Pour évaluer si une alimentation hyposodée en plus du régime DASH possède un
effet supplémentaire sur la baisse tensionnelle, un total de 412 participants ont été
randomisés soit vers une alimentation
normale pour les États-Unis, servant de
témoins, soit vers le protocole DASH.
Dans chaque groupe, les participants
consommaient des aliments ayant un
contenu élevé (150 mmol/j), intermédiaire
(100 mmol/j) ou pauvre (50 mmol/j) en
sodium. La période de régime était fixée
à 30 jours consécutifs et les variations de
la pression artérielle et du poids ont été
évaluées pour juger de l’efficacité des
traitements.
Le régime DASH induit une baisse de la
PAS de 5,9 mmHg et de la PAD de
2,9 mmHg. Si une réduction de la
consommation de sodium est ajoutée au
régime DASH, il est observé une baisse
supplémentaire de la PAS/PAD de
2,1/1,1 mmHg dans le groupe témoin et
de 1,3/0,6 mmHg dans le groupe DASH si
l’apport sodé est limité à 100 mmol/j, et
une baisse supplémentaire de 4,6/2,4 mmHg
dans le groupe témoin et de 1,7/
1,0 mmHg dans le groupe DASH si l’apport est limité à 50 mmol/j. Ces différences qui atteignent le seuil de la significativité statistique sont un peu plus
marquées si le sujet est hypertendu et chez
les femmes. Cette étude indique que des
modifications diététiques complexes à
mettre en œuvre (enrichissement en potassium et appauvrissement en sodium) possèdent bien une efficacité sur la baisse de
la pression artérielle. Recommander des
modifications de la diététique est sans
contestation une action à entreprendre
chez les hypertendus. En préconisant cette
thérapeutique, le médecin ne doit toutefois pas oublier la modeste amplitude de
la baisse tensionnelle obtenue et malheureusement les difficultés du maintien de
ces modifications diététiques au long
cours.
– Sacks F. Effects on blood pressure of reduced
dietary sodium and the dietary approaches to
stop hypertension (DASH) diet. N Engl J Med
2001 ; 344 : 3-10.
X.G.
L’alcool protège aussi
les diabétiques
Plusieurs études épidémiologiques
ont observé une association négative entre
consommation modérée d’alcool et maladie coronaire. De nouvelles données
issues de deux grandes études prospectives, la Physicians’ Health Study portant
sur 87 938 médecins et la Nurses’ Health
Study portant sur 121 700 infirmières et
publiées récemment dans la revue
Circulation, concernent la relation entre
une consommation d’alcool faible à
modérée et la maladie coronaire chez les
diabétiques. Chez les hommes suivis en
moyenne pendant 5,5 ans, la consommation légère ou modérée d’alcool (hebdo-
Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 2, février 2001
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madaire ou quotidienne), après ajustement
sur l’âge, la consommation d’aspirine, le
tabac, l’activité physique, l’index de
masse corporelle, un antécédent d’angor,
l’hypertension artérielle et les niveaux de
cholestérol, est associée à une réduction
significative du risque coronaire à un
degré identique parmi les diabétiques et
les non-diabétiques. L’étude menée dans
la cohorte d’infirmières montre que les
femmes diabétiques bénéficient d’une
protection identique vis-à-vis de la maladie coronaire.
– Solomon GC et al. Moderate Alcohol
Consumption and Risk of Coronary Heart
Disease Among Women With Type 2 Diabetes
Mellitus. Circulation 2000 ; 102 : 494-9.
– Ajani UA et al. Alcohol Consumption and Risk
of Coronary Heart Disease by Diabetes Status.
Circulation 2000 ; 102 : 500-5.
P. V.