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Claudie Damour-Terrasson
Directeur de la Publication
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La Lettre du Cardiologue - n° 407 - septembre 2007
Resynchronisation cardiaque et cardiopathie ischémique :
impact du myocarde viable ou cicatriciel
RÉFÉRENCE
Impact of viability and scar tissue on res-
ponse to cardiac resynchronization therapy
in ischaemic heart failure patients.
Ypenburg C, Schalij MJ, Bleeker GB et al.
Eur Heart J 2007;28:33-41.
LE FOND
Cinquante et un patients consécutifs pré-
sentant une cardiopathie ischémique
sévère requérant une resynchronisation
(insuffi sance cardiaque de classe III ou IV
NYHA, fraction d’éjection ventriculaire
gauche [FEVG] < 35 %, QRS > 120 ms, avec
un asynchronisme substantiel en DTI : délai
moyen 86 ms) ont été évalués avant la pro-
cédure en termes de myocarde viable ou
cicatriciel par tomoscintigraphie mono-
photonique au Tc-99m-tétrofosmine (ana-
lyse de 17 segments). Le statut clinique et
l’échocardiographie doppler transthoracique
ont été analysés avant la resynchronisation,
puis six mois plus tard. Avant resynchroni-
sation, la durée moyenne du QRS était de
166 ms, et la FEVG moyenne de 22 %. La
sonde de stimulation ventriculaire gauche a
été positionnée au niveau de la région médio-
latérale pour 22 patients, de la région médio-
postérieure pour 27 patients, et de la région
médio-antérieure pour 2 patients.
À six mois, 27 patients (53 %) sont répon-
deurs : la durée de leurs QRS a diminué,
passant de 176 ms à 154 ms (elle a augmenté
pour les non-répondeurs, passant de 145 ms
à 159 ms). Leur qualité de vie, leur FEVG
(passée de 22 à 31 % pour les répondeurs,
contre 22 à 23 % pour les non-répondeurs)
et les dimensions du ventricule gauche sont
signifi cativement améliorées. Le score total
initial de myocarde cicatriciel était signifi ca-
tivement moindre pour les répondeurs, qui
comptabilisaient également un plus grand
nombre de segments viables. On a observé
29 % de répondeurs s’il y avait moins de
dix segments viables sur la scintigraphie
initiale, contre 80 % pour les patients
ayant dix segments viables ou plus.
De plus, 15 patients avaient une cicatrice
transmurale d’infarctus concernant la région
stimulée par la sonde ventriculaire gauche ;
ils n’ont présenté aucune amélioration à la
suite de leur resynchronisation.
COMMENTAIRES
Après resynchronisation cardiaque, 20 à
30 % des patients sont non-répondeurs.
Plusieurs travaux se sont intéressés au rôle
possible de l’étiologie de la cardiopathie
sous-jacente : si S.G. Molhoek et al. (2004)
ne constataient pas d’impact de l’étiologie
sur la réponse à la resynchronisation, les
publications ultérieures de G.W. Woo et
al. (2005, étude MIRACLE) et de E. Diaz-
Infante et al. (2005, étude SCARS) con-
cluaient à un bénéfice moindre de la
resynchronisation en cas de cardiopathie
ischémique. Les facteurs prédictifs indé-
pendants d’une absence d’effi cacité de la
resynchronisation étaient le caractère isché-
mique de la cardiopathie, la présence d’une
insuffi sance mitrale sévère, et une dilatation
télédiastolique du ventricule gauche supé-
rieure à 75 mm ; les patients cumulant ces
trois facteurs péjoratifs avaient une faible
probabilité de réponse favorable à la resyn-
chronisation (27 %). Fin 2005, J.P. Hummel
et al. insistaient sur l’importance de l’éten-
due du myocarde viable pour bénéfi cier
d’une resynchronisation en présence d’une
cardiopathie ischémique.
L’étude présentée ici confi rme une réponse
à la resynchronisation directement liée à
l’étendue du myocarde viable et du tissu
cicatriciel (seulement 29 % de patients
répondeurs s’il y a moins de dix segments
viables, et 12 % de patients répondeurs si le
score de cicatrice transmurale excède 15).
De plus, une stimulation intéressant
un myocarde cicatriciel non viable est
infructueuse. Cela explique le faible taux
de répondeurs pour cette étude n’incluant
que des patients ayant une dysfonction
ventriculaire gauche d’origine ischémique.
En présence d’une cardiopathie ischémi-
que, ces résultats nous incitent à évaluer
l’étendue du myocarde viable et du myo-
carde cicatriciel avant resynchronisation,
et à tenir compte de la localisation du
myocarde cicatriciel et du positionne-
ment possible de la sonde de stimulation
ventriculaire gauche.
BIBLIOGRAPHIE
Les 29 références annexées comportent les
travaux cités :
– Molhoek SG et al. Am J Cardiol 2004;
93:860-3.
– Woo GW et al. J Interv Card Electrophysiol
2005;12:107-13.
– Diaz-Infante E et al. Am J Cardiol 2005;
95:1436-40.
– Hummel JP et al. Heart Rhythm 2005;
2:1211-7.
Signalons également la publication récente
de A. Rovner et al., qui constatent de
meilleurs résultats sur le remodelage ven-
triculaire gauche et l’asynchronisme diasto-
lique en cas de positionnement de la sonde
sur la paroi latérale du ventricule gauche
(J Am Cardiol 2007;99:239-41).
MOTSCLÉS
Resynchronisation cardiaque – Insuffi sance
cardiaque – Cardiopathie ischémique –
Viabilité.
TIRÉS A PART
E-mail : [e-mail]
Dr C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil.