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Resynchronisation cardiaque et cardiopathie ischémique :
impact du myocarde viable ou cicatriciel
RÉFÉREnCE
Impact of viability and scar tissue on response to cardiac resynchronization therapy
in ischaemic heart failure patients.
Ypenburg C, Schalij MJ, Bleeker GB et al.
Eur Heart J 2007;28:33-41.
LE FonD
Cinquante et un patients consécutifs présentant une cardiopathie ischémique sévère requérant une resynchronisation
(insuffisance cardiaque de classe III ou IV
NYHA, fraction d’éjection ventriculaire
gauche [FEVG] < 35 %, QRS > 120 ms, avec
un asynchronisme substantiel en DTI : délai
moyen 86 ms) ont été évalués avant la procédure en termes de myocarde viable ou cicatriciel par tomoscintigraphie monophotonique au Tc-99m-tétrofosmine (analyse de 17 segments). Le statut clinique et
l’échocardiographie doppler transthoracique
ont été analysés avant la resynchronisation,
puis six mois plus tard. Avant resynchronisation, la durée moyenne du QRS était de
166 ms, et la FEVG moyenne de 22 %. La
sonde de stimulation ventriculaire gauche a
été positionnée au niveau de la région médiolatérale pour 22 patients, de la région médiopostérieure pour 27 patients, et de la région
médio-antérieure pour 2 patients.
À six mois, 27 patients (53 %) sont répondeurs : la durée de leurs QRS a diminué,
passant de 176 ms à 154 ms (elle a augmenté
pour les non-répondeurs, passant de 145 ms
à 159 ms). Leur qualité de vie, leur FEVG
(passée de 22 à 31 % pour les répondeurs,
contre 22 à 23 % pour les non-répondeurs)
et les dimensions du ventricule gauche sont
significativement améliorées. Le score total
initial de myocarde cicatriciel était significativement moindre pour les répondeurs, qui
comptabilisaient également un plus grand
nombre de segments viables. On a observé 29 % de répondeurs s’il y avait moins de
38
dix segments viables sur la scintigraphie initiale, contre 80 % pour les patients ayant dix segments viables ou plus.
De plus, 15 patients avaient une cicatrice
transmurale d’infarctus concernant la région
stimulée par la sonde ventriculaire gauche ;
ils n’ont présenté aucune amélioration à la
suite de leur resynchronisation.
CommEnTAIRES
Après resynchronisation cardiaque, 20 à 30 % des patients sont non-répondeurs.
Plusieurs travaux se sont intéressés au rôle
possible de l’étiologie de la cardiopathie
sous-jacente : si S.G. Molhoek et al. (2004)
ne constataient pas d’impact de l’étiologie
sur la réponse à la resynchronisation, les
publications ultérieures de G.W. Woo et
al. (2005, étude MIRACLE) et de E. DiazInfante et al. (2005, étude SCARS) concluaient à un bénéfice moindre de la resynchronisation en cas de cardiopathie ischémique. Les facteurs prédictifs indépendants d’une absence d’efficacité de la
resynchronisation étaient le caractère ischémique de la cardiopathie, la présence d’une
insuffisance mitrale sévère, et une dilatation
télédiastolique du ventricule gauche supérieure à 75 mm ; les patients cumulant ces
trois facteurs péjoratifs avaient une faible
probabilité de réponse favorable à la resynchronisation (27 %). Fin 2005, J.P. Hummel
et al. insistaient sur l’importance de l’étendue du myocarde viable pour bénéficier
d’une resynchronisation en présence d’une
cardiopathie ischémique.
L’étude présentée ici confirme une réponse à la resynchronisation directement liée à l’étendue du myocarde viable et du tissu cicatriciel (seulement 29 % de patients
répondeurs s’il y a moins de dix segments
viables, et 12 % de patients répondeurs si le
score de cicatrice transmurale excède 15).
De plus, une stimulation intéressant un myocarde cicatriciel non viable est infructueuse. Cela explique le faible taux
de répondeurs pour cette étude n’incluant
que des patients ayant une dysfonction
ventriculaire gauche d’origine ischémique.
En présence d’une cardiopathie ischémique, ces résultats nous incitent à évaluer l’étendue du myocarde viable et du myocarde cicatriciel avant resynchronisation, et à tenir compte de la localisation du myocarde cicatriciel et du positionnement possible de la sonde de stimulation ventriculaire gauche.
BIBLIogRAphIE
Les 29 références annexées comportent les
travaux cités :
– Molhoek SG et al. Am J Cardiol 2004;
93:860-3.
– Woo GW et al. J Interv Card Electrophysiol
2005;12:107-13.
– Diaz-Infante E et al. Am J Cardiol 2005;
95:1436-40.
– Hummel JP et al. Heart Rhythm 2005;
2:1211-7.
Signalons également la publication récente
de A. Rovner et al., qui constatent de
meilleurs résultats sur le remodelage ventriculaire gauche et l’asynchronisme diastolique en cas de positionnement de la sonde
sur la paroi latérale du ventricule gauche
(J Am Cardiol 2007;99:239-41).
moTS-CLÉS
Resynchronisation cardiaque – Insuffisance
cardiaque – Cardiopathie ischémique –
Viabilité.
TIRÉS A pART
E-mail : [email protected]
Dr C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil.
La Lettre du Cardiologue - n° 407 - septembre 2007