Échos des congrès
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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. XI - n°3 - mai-juin 2008
une infection diagnostiquée avant le début des corticoïdes,
correspondant à 21 infections spontanées du liquide d’ascite,
4 pneumopathies, 16 infections urinaires et 6 autres. Toutes les
infections ont été traitées par antibiotiques et 2 patients sont
décédés avant le début de la corticothérapie. Celle-ci débutait
en moyenne 7 jours après le diagnostic de l’infection. La survie à
2 mois n’était pas différente chez les patients avec infection (68
± 7%) et sans (72 ± 4%). Après le début de la corticothérapie,
41 patients (22%) ont développé une infection dans un délai
médian de 14 jours. Il s’agissait de 12 infections spontanées
du liquide d’ascite, 15 pneumopathies, 8 infections urinaires et
6 autres. Les infections survenaient plus fréquemment chez les
non répondeurs aux corticoïdes (43%) que chez les répondeurs
(9%). En analyse multivariée, la réponse aux corticoïdes était le
seul facteur associé à la présence d’une infection et à la survie.
Ni le MELD ni la présence d’une infection n’étaient associés à la
survie. Cette étude prospective, réalisée chez un grand nombre
de malades graves, souligne la nécessité de rechercher systémati-
quement et de traiter les infections bactériennes. En revanche, la
présence d’une infection ne doit pas contre-indiquer l’initiation
ou la poursuite des corticoïdes puisque le seul facteur associé
à la survie reste la réponse aux corticoïdes indépendemment
de la présence d’une infection.
Hépatite alcoolique aiguë grave:
quand les corticoïdes ne marchent pas ? (S38, S950)
Le traitement par corticoïdes est le traitement de référence pour
l’hépatite alcoolique aiguë grave. Cependant, en cas de non-
réponse définie par l’absence de diminution de la bilirubinémie
à J7, la mortalité reste élevée. Dans ce sous-groupe de patients,
l’équipe de Lille a testé l’efficacité du système MARS (molecular
adsorbent recirculating system) [S950]. Le MARS n’apportait
aucun bénéfice puisque la mortalité à 1 et 2 mois du groupe
traité par MARS (n = 19) était de 53 % et 42% respectivement,
non différente de celle du groupe contrôle (53% et 32% respec-
tivement). De plus, une fibrinolyse a été constatée chez 6 des
8 premiers patients traités par MARS. Cette fibrinolyse a pu
être prévenue par l’administration d’Exacyl
®
chez les patients
suivants mais sans bénéfice sur la survie.
Une étude randomisée multicentrique française (S38) a comparé
l’efficacité d’un traitement par corticoïdes (prednisolone pendant
4 semaines) à l’association corticoïdes + N-acétyl-cystéine (J1:
150, 50, 100 mg/kg dans 250, 500 et 1 000 ml de G5 % respective-
ment; J2-J5: 100 mg/kg dans 1000 ml de G5%) chez les patients
avec hépatite alcoolique aiguë grave prouvée histologiquement.
Au total, 87 patients ont été inclus, avec comme critère principal
de jugement la mortalité à M6, et comme critères secondaires, la
mortalité à 1 et 3 mois et la baisse de la bilirubinémie à J7. Une
analyse intermédiaire était prévue pour la moitié de l’effectif
inclus. La mortalité à 1, 3 et 6 mois était respectivement de
7%, 23% et 28% dans le groupe corticoïdes + NAC et de 23%
(p = 0,039), 32% (ns) et 36% (ns) dans le groupe corticoïdes
seuls. Ces résultats intermédiaires sont donc encourageants
mais nécessitent d’être confirmés avec un bénéfice sur la survie
à 6 mois qui était le critère de jugement principal.
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
Intérêt de l’échographie de contraste (S25, S372)
L’échographie de contraste (C-US) est une technique non inva-
sive qui se développe dans l’exploration de la pathologie tumo-
rale hépatique. Son intérêt pour le diagnostic et pour le suivi
thérapeutique a été apprécié par deux études.
Une étude italienne a évalué l’efficacité diagnostique de l’échogra-
phie de contraste pour distinguer le caractère malin ou cruorique
des thromboses portes (S25). Dans cette étude, 205 patients
atteints de cirrhose et avec une thrombose du tronc porte
(n = 62) et/ou de la branche droite (n = 94) et/ou de la branche
gauche (n = 111) ont été évalués prospectivement. La prise de
contraste du thrombus à la C-US était considérée comme en
faveur de la malignité. Un suivi était effectué tous les 2 mois. La
reperméabilisation ou la disparition du thrombus était consi-
dérée comme une preuve du caractère cruorique. À l’inverse,
l’élargissement du thrombus, la rupture de la paroi vasculaire
et l’infiltration du parenchyme faisaient porter le diagnostic
de thrombus tumoral. Durant le suivi moyen de 20 mois, le
diagnostic de thrombus malin a été fait chez 134 patients. La
sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative
pour la C-US étaient respectivement de 94%, 100%, 100% et
90%. La C-US apparaît donc comme une technique très spéci-
fique pour affirmer le caractère malin d’une thrombose porte.
Une étude italienne (S372) a comparé la C-US au scanner spiralé,
qui est la méthode de référence, pour apprécier l’efficacité de la
radiofréquence ou l’alcoolisation éventuellement associées à la
chimioembolisation chez 85 patients. Une nécrose complète était
observée au scanner pour 77 (68%) lésions et à la C-US pour 83
(73%) lésions. La sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive
et négative pour la C-US étaient respectivement de 96%, 98%,
97% et 98% comparées au scanner. Ces chiffres excellents placent
donc la C-US comme une alternative au scanner spiralé dans le
suivi des ablations locales des carcinomes hépatocellulaires.
Thérapies ciblées (S27, S362, S994)
Le sorafénib a montré son efficacité dans l’étude SHARP de
phase III en augmentant la survie des patients atteints de
carcinomes hépatocellulaires non résécables avec une fonction
hépatique conservée. Une sous-étude de SHARP sélectionnant
les patients qui avaient déjà eu un premier traitement de leur
carcinome hépatocellulaire avant l’inclusion a été présentée
(S994). L’efficacité du sorafénib était conservée, que le traite-
ment initial soit à visée curative (n = 158) ou mené par chimio-
embolisation (n = 176). La tolérance reste un problème débattu
chez ces patients. Deux études de faible effectif ont donné des
résultats contradictoires. Une première étude (S27) a rapporté
l’utilisation du sorafénib chez 55 patients atteints de carcinome
hépatocellulaire non résécable avec une cirrhose Child-Pugh A, B
et C chez respectivement 22, 14 et 9 patients. La survie médiane
était respectivement de 6,6 mois, 6,5 mois et 1,5 mois chez les
patients Child-Pugh A, B et C. Les effets secondaires étaient
dominés par la diarrhée et non différents dans les trois groupes.
Une deuxième étude (S362) a rapporté les effets secondaires chez
13 patients essentiellement Child-Pugh A avec un état général