DOSSIER THÉMATIQUE

DOSSIER THÉMATIQUE
Oncoplastie et reconstruction mammaire immédiate dans la pratique
quotidienne : acquis et perspectives
Traitement des séquelles
esthétiques du traitement
conservateur
Cosmetic sequelae treatment after conservative for breast cancer
Igniacio Garrido*, Dimitri Gangloff*, Benoît Chaput*, Thomas Meresse*
J
* Institut Claudius-Regaud, Toulouse.
usqu’au début des années 1970, la mastectomie
était indiquée chaque fois que le diagnostic de
cancer du sein était posé. Grâce aux travaux sur
la radiosensibilité des cancers du sein, l’idée d’effectuer une chirurgie conservatrice associée à une irradiation adjuvante fit son chemin (1). L’équivalence,
en termes de survie, entre le traitement conservateur
et la mastectomie est maintenant formellement
démontrée. Le traitement chirurgical du cancer
du sein a ainsi été une succession d’améliorations
pour diminuer les séquelles fonctionnelles et cosmétiques tout en préservant un résultat carcinologique
optimal. Chaque année en France, 42 000 nouveaux
cas de cancers du sein sont diagnostiqués. On estime
qu’environ 70 à 80 % de ces patientes vont bénéficier
d’un traitement conservateur et que les mauvais
résultats du traitement conservateur se situent entre
15 et 25 %. D’après ces chiffres, on devrait s’attendre
à avoir un mauvais résultat dans plus de 5 000 cas
par an. Bien que toutes les patientes ne désirent pas
forcément de correction, il s’agit d’un problème de
santé publique important qui peut nécessiter une
prise en charge complexe et coûteuse.
Les séquelles esthétiques du traitement conservateur
du sein (SETC) se définissent par une déformation
Tableau I. Classification des séquelles esthétiques du traitement conservateur (SETC) selon
Clough et al. (2).
SETC type I
Le sein traité est de forme et de volume adaptés, mais il existe une asymétrie
avec le sein controlatéral
SETC type II
Il existe une asymétrie associée à une déformation du sein traité pouvant être
corrigée sans passer par une mastectomie
SETC type III
Il existe une déformation majeure du sein ne permettant pas d'envisager un
remodelage de la glande : une mastectomie complémentaire est nécessaire
disgracieuse du sein dans les suites de la prise en
charge radiochirurgicale du cancer, qui peut être associée à une gêne fonctionnelle plus ou moins invalidante. Elles découlent le plus souvent d’une mauvaise
évaluation des possibilités de remodelage du sein
après l’exérèse de la tumeur. Le plus important est
d’arriver à évaluer le volume du sein restant. Certaines
localisations sont beaucoup plus à risque : quadrants
inférieurs et quadrants internes en particulier. Elles
bénéficient ces dernières années de l’expansion des
techniques de chirurgie oncoplastique.
Les SETC ont été bien codifiées par Clough et al. en
3 stades (2-4). Il s’agit de la classification la plus
utilisée, car elle est simple, pragmatique et reproductible (tableau I).
Les SETC de type I sont les formes les plus courantes.
Il s’agit de déformations liées à la diminution de
volume du sein traité. Celui-ci conserve une forme
normale, mais il existe une asymétrie de volume
qui va nécessiter un geste sur le sein opposé afin
de lui donner une forme et un volume semblables
à celui du sein traité. La correction de ce type de
SETC nécessite donc une plastie mammaire sur le
sein controlatéral, soit sous la forme d’une simple
pexie, soit sous la forme d’une diminution mammaire
(figure 1).
Ces interventions requièrent paradoxalement la
réalisation de cicatrices plus importantes sur le sein
non opéré que sur le sein traité. Il s’agit cependant
d’interventions assez simples, bien codifiées et peu
morbides. Elles nécessitent une anesthésie générale
de 1 à 2 heures avec une hospitalisation courte assez
fréquemment en ambulatoire.
Les mesures des différents éléments du sein traité
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Points forts
Mots-clés
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Séquelles esthétiques
du traitement
conservateur du sein
Cancer du sein
Reconstruction
mammaire partielle
Les séquelles esthétiques du traitement conservateur surviennent dans 20 à 25 % des cas.
Elles sont souvent liées à une mauvaise estimation du remodelage glandulaire.
Elles doivent être anticiper par des techniques d’oncoplastie.
La forme sévère de type III ne doit plus être vue aujourd’hui.
permettent de les reporter sur le sein à réduire
afin d’établir un dessin préétabli qui permettra de
le simuler au mieux, en particulier de positionner
l’aréole au bon emplacement par rapport au sein
traité. La pince du segment inférieur permet de
mieux régler le degré de ptose afin d’obtenir la
meilleure symétrie possible. Toutefois, il faudra
prévenir une ptose trop rapide du sein qui n’a pas été
irradié. Pour cette raison, nous avons pour habitude
“d’hypercorriger” légèrement le tracé obtenu par
les différentes mesures du sein irradié. Le positionnement de la plaque aréolomamelonnaire (PAM)
et la longueur du segment inférieur seront donc
diminués de 0,5 à 1 cm en fonction de la taille et
du poids du sein.
Pour les seins de très petit volume, cette déformation prend un aspect différent, car le sein opposé
est le plus souvent plat et légèrement “ptosé”.
Une augmentation bilatérale avec des implants
de volumes et de projections différentes est préférable. Ce geste est associé également à une cure
de ptose du sein controlatéral. Le plus souvent par
une cicatrice péri-aréolaire ou une cicatrice verticale dans les cas de ptose plus marquée (figure 2).
Cette intervention est plus risquée en raison de la
radiothérapie. Le résultat est parfois aléatoire et
rarement très satisfaisant. Les patientes doivent
être informées de cette possibilité avant de prendre
la décision opératoire.
Dans certains cas intermédiaires, en raison d’une
asymétrie majeure, une réduction du sein non
traité peut être associée à une augmentation du
sein irradié.
Dans les SETC de type II (38,8 % des cas), le sein
traité est déformé.
Il existe parfois des déformations très modérées,
le plus souvent secondaires à un manque de remodelage glandulaire (figure 3). Ces séquelles sont
le plus souvent bien acceptées par les patientes.
Elles sont cependant moins bien supportées si elles
sont localisées dans le décolleté. Le traitement de
ce type de séquelles faisait appel à des lambeaux
glandulaires de rotation et de comblement, toujours
très risqués en territoire irradié. Grâce à l’avènement
du transfert graisseux, le traitement des séquelles
va sans doute être simplifié dans les années à venir
(figure 4).
C’est en grande partie grâce aux travaux de l’équipe
de Delay (5, 6) sur les améliorations des reconstructions mammaires et sur le traitement du syndrome
de Poland que ce transfert graisseux ou lipomodelage est maintenant étudié dans le traitement des
séquelles du traitement conservateur du cancer du
sein. Cependant, des études sont encore nécessaires
pour évaluer les conséquences de cette chirurgie sur
la surveillance du sein traité et surtout pour valider
son innocuité sur le plan carcinologique. Une étude
de phase III multicentrique (GRATSEC) est actuellement en cours pour évaluer cette double problématique. L’utilisation du lipomodelage dans cette
Keywords
Cosmetic sequelae treatment
after conservative for breast
cancer
Breast cancer
Partial breast reconstruction
Figure 1. SETC de type I traitée par une plastie mammaire de diminution du sein droit
avec une technique à pédicule supérieur et une cicatrice en T inversé. On peut remarquer
que le sein gauche a été traité par une simple cicatrice périaréolaire.
Figure 2. STEC de type I. L’asymétrie est traitée par une augmentation mammaire
bilatérale avec pexie du sein gauche par technique verticale. Images avant et après
à 5 ans de recul.
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DOSSIER THÉMATIQUE
Oncoplastie et reconstruction mammaire immédiate dans la pratique
quotidienne : acquis et perspectives
Highlights
– The cosmetic sequelae of
conservative treatment occur
in 20-25 % of cases.
– They are often linked to poor
estimation of breast remodeling.
– They must be anticipated by
oncoplastic techniques.
– The severe form of type III
should no longer be seen today.
Figure 3. SETC de type II avec une déformation du quadrant supéro-externe.
Tableau II. Principaux inconvénients des techniques de reconstruction partielle dans les séquelles
esthétiques du traitement conservateur de type II.
Lambeau de grand dorsal
Lambeau de grand droit de l'abdomen
Cicatrice supplémentaire
avec risque d’élargissement
Lymphocèle sur le site opératoire nécessitant des ponctions
itératives
Douleurs sur la zone donneuse
Intervention longue
Nécrose partielle du lambeau nécessitant des pansements longs
Voussure abdominale, voire éventration
Diminution de la force musculaire abdominale
Risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie
pulmonaire
Figure 4. SETC modérée du traitement conservateur du sein droit. Traitement par
transfert graisseux avec resymétrisation périaréolaire. Résultat de face (A, B), en
contre-plongée avant et à 3 mois (C, D).
indication n’est pas recommandée aujourd’hui en
France en dehors d’une étude clinique.
Le plus souvent dans ce type de séquelle, le remodelage du sein est utopique, car il manque une partie
importante du volume : fréquemment au niveau
des quadrants inférieurs ou supéro-externes. Cette
situation est ordinairement associée à une fibrose
rétractile et adhérente qu’il faudra réséquer au
large jusqu’au tissu sain. Dans ce cas, il est le plus
souvent nécessaire de faire appel à des techniques
de reconstruction mammaire partielle par lambeaux,
en général le lambeau de grand dorsal ou le lambeau
musculocutané de grand droit de l’abdomen (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous [TRAM]). Le
lambeau de grand dorsal autologue est habituellement le plus adapté. Le lambeau abdominal est
préférable lorsque le défect est important (figures
5 et 6).
En fonction du résultat obtenu sur la forme, la ptose,
et le volume du sein traité, on évaluera la nécessité
d’une réduction ou d’un remodelage du sein non traité.
Cette situation présente cependant plusieurs inconvénients :
– dans le cas où il y a une récidive sur le sein restant,
le lambeau doit être sacrifié et ne pourra plus être
utilisé pour une reconstruction mammaire ;
– en gardant une partie des tissus irradiés, on prend
un risque sur la cicatrisation postopératoire ;
– enfin, il s’agit d’interventions qui ne sont pas
dénuées de risques (tableau II).
Cela souligne encore l’intérêt potentiel majeur du
lipomodelage dans ces situations.
Pour Fitoussi et al. (12), on peut subdiviser le type
2 en 2 sous-types en fonction de l’importance de
la séquelle du sein traité. En effet, dans certains
cas, il persiste un bon volume et on peut être
tenté de proposer une plastie de remodelage
afin d’améliorer la forme du sein sans passer par
une intervention lourde, mais en terrain irradié il
faut rester très prudent, en particulier en ce qui
concerne les décollements cutanéoglandulaires.
Les gestes doivent être limités. Habituellement, il
s’agit de reprises de cicatrices avec enfouissement
des zones fibreuses, ou parfois du recentrage de la
PAM (le plus souvent en bas et en dedans), voire
son déplacement en greffe de peau totale. Plus
rarement, une plastie mammaire “a minima” peut
être consentie lorsque les séquelles de la radiothérapie sont minimes. Malheureusement, il n’existe
aucun signe prédictif objectif pour apprécier le
risque de cicatrisation après radiothérapie. Les
mauvaises surprises ne sont pas rares (figure 7).
Dans les SETC de type III (4,7 % des cas), il s’agit
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de cas d’asymétrie majeure, avec des seins impossibles à mobiliser en raison d’une fibrose prenant la
quasi-totalité du sein et réalisant un “sein de marbre”
(figure 8).
Dans ces cas, la seule solution est l’ablation du sein
traité avec reconstruction mammaire immédiate
(selon le souhait de la patiente) par un lambeau de
grand dorsal (souvent autologue pure) ou de grand
droit de l’abdomen. Ce traitement est beaucoup plus
agressif et les risques de complications postopératoires sont plus importants. Cette attitude paradoxale est difficile à faire accepter par les patientes
indemnes de récidive.
Conclusion
Le traitement des SETC nécessite une bonne
connaissance et une bonne expérience des techniques de chirurgie plastique du sein (diminution,
pexie, augmentation mammaire, reconstruction
partielle ou totale), mais aussi une grande humilité. La cicatrisation des tissus irradiés est parfois
aléatoire, et il est facile de se laisser emporter sur
des choix de facilité.
Le traitement des déformations est souvent aisé
dans les types I, car il est possible d’utiliser des
Figure 5. SETC de type II avec déformation du quadrant supéro-externe associée à
une fibrose douloureuse. Reconstruction partielle par un grand dorsal. Photos avant
et après, de face et de trois quarts.
Figure 6. SETC de type II avec reconstruction par TRAM
et plastie mammaire de symétrisation. L’effet “patch” est
beaucoup plus visible. Photos avant et après reconstruction.
Figure 7. SETC de type II ayant nécessité une plastie
mammaire de symétrisation avec une tentative simple de
réétalement de la PAM en supéro-externe soldé par un échec.
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Oncoplastie et reconstruction mammaire immédiate dans la pratique
quotidienne : acquis et perspectives
Figure 8. STEC de type III réalisant un “sein de marbre”.
techniques simples et reproductibles. Dans les
types II, le problème est plus complexe, car les
gestes de remodelages du sein irradié ou l’interposition d’un lambeau musculocutané sont très délicats et source de complications non négligeables.
Rappelons que le lipomodelage dans cette situation
n’est pas encore une indication validée. Quant au
type III, il représente l’échec absolu du traitement
conservateur – aussi bien sur le plan cosmétique que
sur le plan psychologique – puisqu’il nécessite une
prise en charge “radicale” après un parcours déjà
long. Il n’est donc pas rare que la patiente démotivée
se décourage et n’accepte pas la reconstruction.
Il faut donc insister sur la nécessité de prévenir ces
complications afin d’éviter la multipliation de ces
séquelles qui peuvent nécessiter un traitement
chirurgical, parfois “lourd”.
■
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