L Le choix du premier traitement dans l’ostéoporose

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Le choix du premier traitement dans l’ostéoporose
 C. Roux*
L
es stratégies thérapeutiques dans
l’ostéoporose postménopausique
ont été clarifiées en février 2006
par les recommandations de l’Afssaps,
qui reposent sur une analyse des essais
thérapeutiques se conformant au principe
de la “médecine fondée sur les preuves”. Il
n’existe toutefois pas, dans la littérature,
d’études comparatives, ni d’études de stratégies. Le choix du premier traitement va
donc reposer sur trois critères :
✓ l’intitulé d’autorisation de mise sur le
marché et les conditions de remboursement ;
✓ l’efficacité du traitement, à interpréter en fonction des caractéristiques de
la population étudiée et de l’importance
du risque fracturaire dans les essais thérapeutiques ;
✓ les caractéristiques de la patiente
elle-même, c’est-à-dire, essentiellement,
la sévérité de l’ostéoporose, les contreindications et l’intolérance éventuelles du
traitement envisagé, l’intérêt ou non de
bénéfices extra-osseux, la prise d’autres
traitements et la présence de pathologies
concomitantes multiples.
La première étape consiste toujours à
s’assurer que les apports en calcium sont
suffisants et qu’il n’existe pas d’insuffisance
en vitamine D. Les bisphosphonates et
le ranélate de strontium peuvent être
prescrits dans toutes les situations d’ostéoporose. On peut isoler toutefois trois
situations particulières.
* Université Paris-Descartes, faculté de médecine ; Assistance
publique-Hôpitaux de Paris, hôpital Cochin, service de rhumatologie, Paris.
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 Chez les femmes récemment ménopausées ayant des raisons cliniques de
recevoir un traitement hormonal, c’est-àdire des troubles climatériques considérés
comme gênants, voire invalidants, le traitement hormonal substitutif est le traitement de première intention. Les réanalyses
récentes de l’étude WHI ont confirmé que
l’effet antifracturaire était indépendant de
l’âge et de l’ancienneté de la ménopause,
à l’inverse du risque cardiovasculaire, qui
dépend clairement de l’ancienneté de la
ménopause. Par ailleurs, le risque de cancer
du sein et le risque thromboembolique
varient de manière importante en fonction de la voie d’administration des estrogènes et de la nature du progestatif associé.
Avec ces précautions, le THS peut donc
être prescrit chez des femmes récemment
ménopausées ayant des troubles climatériques, ostéopéniques ou ostéoporotiques,
sans fracture.
 Chez les femmes âgées, le ranélate de
strontium a fait l’objet d’études spécifiques,
montrant ses capacités de réduction du
risque fracturaire vertébral et périphérique
chez les femmes de plus de 80 ans. Il peut
être considéré à cet âge comme un traitement de première intention, en sachant que
le risédronate a aussi apporté la preuve de
son intérêt dans cette tranche d’âge.
 Chez les femmes présentant une
ostéoporose sévère, le tériparatide peut
être prescrit pour une durée de 18 mois et
remboursé en présence d’au moins deux
fractures vertébrales. Les données de la
littérature suggèrent fortement la nécessité
d’un relai systématique par un bisphosphonate, afin de prolonger au maximum
le bénéfice densitométrique.
Le plus souvent, le problème est plus
complexe. Le raloxifène a démontré son
efficacité antifracturaire chez les femmes
ostéoporotiques avec ou sans première
fracture vertébrale, mais il n’a pas montré
de bénéfice sur le risque de fracture périphérique. Une étude récente comparant
raloxifène et tamoxifène (molécule de
référence dans la prévention du cancer
du sein) chez près de 20 000 femmes à
haut risque de cancer du sein a montré
l’équivalence des deux produits. Cette
notion de prévention du cancer du sein
peut donc être prise en compte dans
l’indication d’un traitement de première
intention chez les femmes ayant un risque
de fracture périphérique faible (avant l’âge
de 70 ans), notamment s’il existe une
inquiétude quant au risque de cancer du
sein, et qu’il existe des problèmes digestifs
(épigastralgie, etc.).
Dans les autres cas, les bisphosphonates
et le ranélate de strontium ont apporté
la preuve de leur efficacité, à tous les
stades de sévérité de la maladie. Il
paraît logique de privilégier le ranélate
de strontium s’il existe une pathologie
de l’appareil digestif supérieur, et les
bisphosphonates s’il existe un risque de
thrombose ainsi que chez les patientes
polymédica mentées (compte tenu de
la facilité d’administration de rythme
hebdomadaire ou mensuel).
Ainsi, les possibilités thérapeutiques dans
l’ostéoporose sont aujourd’hui suffisamment larges pour permettre une stratégie adaptée au risque individuel, ce qui
permet de choisir le meilleur traitement
de première intention pour une patiente
donnée.
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La Lettre du Rhumatologue - n° 333 - juin 2007