Le choix du premier traitement dans l`ostéoporose

Le choix du premier traitement dans l’ostéoporose
IP C. Roux*
L
es stratégies thérapeutiques dans
l’ostéoporose postménopausique
ont été clarifiées en février 2006
par les recommandations de l’Afssaps,
qui reposent sur une analyse des essais
thérapeutiques se conformant au principe
de la “médecine fondée sur les preuves”. Il
n’existe toutefois pas, dans la littérature,
d’études comparatives, ni d’études de stratégies. Le choix du premier traitement va
donc reposer sur trois critères :
✓ l’intitulé d’autorisation de mise sur le
marché et les conditions de remboursement ;
✓ l’efficacité du traitement, à interpréter en fonction des caractéristiques de
la population étudiée et de l’importance
du risque fracturaire dans les essais thérapeutiques ;
✓ les caractéristiques de la patiente
elle-même, c’est-à-dire, essentiellement,
la sévérité de l’ostéoporose, les contreindications et l’intolérance éventuelles du
traitement envisagé, l’intérêt ou non de
bénéfices extra-osseux, la prise d’autres
traitements et la présence de pathologies
concomitantes multiples.
La première étape consiste toujours à
s’assurer que les apports en calcium sont
suffisants et qu’il n’existe pas d’insuffisance
en vitamine D. Les bisphosphonates et
le ranélate de strontium peuvent être
prescrits dans toutes les situations d’ostéoporose. On peut isoler toutefois trois
situations particulières.
* Université Paris-Descartes, faculté de médecine ; Assistance
publique-Hôpitaux de Paris, hôpital Cochin, service de rhumatologie, Paris.
 Chez les femmes récemment ménopausées ayant des raisons cliniques de
recevoir un traitement hormonal, c’està-dire des troubles climatériques considérés comme gênants, voire invalidants,
le traitement hormonal substitutif est le
traitement de première intention. Les
réanalyses récentes de l’étude WHI ont
confirmé que l’effet antifracturaire était
indépendant de l’âge et de l’ancienneté de
la ménopause, à l’inverse du risque cardiovasculaire, qui dépend clairement de l’ancienneté de la ménopause. Par ailleurs,
le risque de cancer du sein et le risque
thromboembolique varient de manière
importante en fonction de la voie d’administration des estrogènes et de la nature du
progestatif associé. Avec ces précautions,
le THS peut donc être prescrit chez des
femmes récemment ménopausées ayant
des troubles climatériques, ostéopéniques
ou ostéoporotiques, sans fracture.
 Chez les femmes âgées, le ranélate de
strontium a fait l’objet d’études spécifiques,
montrant ses capacités de réduction du
risque fracturaire vertébral et périphérique
chez les femmes de plus de 80 ans. Il peut
être considéré à cet âge comme un traitement de première intention, en sachant que
le risédronate a aussi apporté la preuve de
son intérêt dans cette tranche d’âge.
 Chez les femmes présentant une
ostéoporose sévère, le tériparatide peut
être prescrit pour une durée de 18 mois
et remboursé en présence d’au moins
deux fractures vertébrales. Les données
de la littérature suggèrent fortement la
nécessité d’un relai systématique par un
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bisphosphonate, afin de prolonger au
maximum le bénéfice densitométrique.
Le plus souvent, le problème est plus
complexe. Le raloxifène a démontré son
efficacité antifracturaire chez les femmes
ostéoporotiques avec ou sans première
fracture vertébrale, mais il n’a pas montré
de bénéfice sur le risque de fracture périphérique. Une étude récente comparant
raloxifène et tamoxifène (molécule de
référence dans la prévention du cancer
du sein) chez près de 20 000 femmes à
haut risque de cancer du sein a montré
l’équivalence des deux produits. Cette
notion de prévention du cancer du sein
peut donc être prise en compte dans
l’indication d’un traitement de première
intention chez les femmes ayant un risque
de fracture périphérique faible (avant l’âge
de 70 ans), notamment s’il existe une
inquiétude quant au risque de cancer du
sein, et qu’il existe des problèmes digestifs
(épigastralgie, etc.).
Dans les autres cas, les bisphosphonates
et le ranélate de strontium ont apporté la
preuve de leur efficacité, à tous les stades
de sévérité de la maladie. Il paraît logique
de privilégier le ranélate de strontium s’il
existe une pathologie de l’appareil digestif
supérieur, et les bisphosphonates s’il existe
un risque de thrombose ainsi que chez les
patientes polymédicamentées (compte
tenu de la facilité d’administration de
rythme hebdomadaire ou mensuel).
Ainsi, les possibilités thérapeutiques dans
l’ostéoporose sont aujourd’hui suffisamment
larges pour permettre une stratégie adaptée
au risque individuel, ce qui permet de choisir
le meilleur traitement de première intention
pour une patiente donnée.
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La Lettre du Gynécologue - n° 323 - juin 2007
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