A Est-il possible de prédire la progression de la sténose aortique ? Résumés de la littérature

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B S T R A C T S
Résumés de la littérature
Est-il possible de prédire la progression de la sténose aortique ?
Le but de cette étude est de rechercher des critères pouvant
déterminer l’évolution de la sténose aortique. Ces critères
sont importants quand la chirurgie cardiaque est indiquée pour
d’autres raisons, mais, en cas de chirurgie valvulaire aortique, ils
restent encore à être établis. De telles considérations sur la possible évolution d’un rétrécissement aortique étaient ignorées dans
le passé, ce qui obligeait parfois le patient à subir une deuxième
intervention pour remplacement valvulaire aortique.
Méthodes. Des données hémodynamiques, échocardiographiques
et cliniques sont analysées sur 169 hommes et 88 femmes porteurs d’un rétrécissement aortique, âgés de 55,2 ± 15,7 ans au
moment de leur premier cathétérisme et de 63,4 ± 15,6 ans au
moment du deuxième.
Résultats. Le taux de progression de la sténose aortique s’est
révélé être corrélé au degré de calcification de la valve (stade
croissant de 0 à III) et, de façon exponentielle, à la surface fonctionnelle aortique calculée au cathétérisme. Ni l’âge, ni le terrain,
ni le sexe, ni l’étiologie de la sténose n’influencent de manière
significative sa progression. Si la surface aortique (SA) est en
dessous de 0,75 cm2 avec un degré actuel de calcification de 0,
ou 0,75 < SA ≤ 0,8 cm2 et un stade I de calcification, ou 0,8 < SA
≤ 0,9 cm2 et un stade II de calcification, ou, enfin, 0,9 < SA≤ 1 cm2
et un stade III de calcification, il est probable que la sténose aortique devra être opérée dans les années suivantes.
Conclusion. Les données actuelles indiquent que l’évolution de
la sténose aortique asymptomatique peut être suffisamment prévue par le degré du rétrécissement aortique au moment de l’évaluation de la surface valvulaire, ainsi que par le degré de calcification valvulaire. Ces données, si elles sont confirmées, sont en
faveur d’une chirurgie valvulaire précoce en cas de sténose aortique moyennement serrée chez des patient ayant une indication
de chirurgie cardiaque.
E. Messas, hôpital Necker, Paris
Can progression of valvular aortic stenosis be predicted
accurately ?
Piper C, Bergemann R, Schulte HD, Koerfer R, Horstkotte D l
Ann Thorac Surg 2003 ; 76 : 676-80.
Le remplacement valvulaire chez les patients infectés par le VIH
Le remplacement valvulaire chez les patients infectés par
le VIH est de plus en plus fréquent. Cependant, il existe
très peu de données dans la littérature sur ses résultats à long
terme. Cette étude se propose d’analyser rétrospectivement, à
10 ans, le devenir de ces patients.
Résultats. Vingt-deux patients infectés par le VIH ont subi un
remplacement valvulaire entre 1990 et 1999 ; la mortalité opératoire ou intrahospitalière était nulle chez tous ces patients. L’âge
moyen était de 37,6 ans, avec une majorité d’hommes (15/22).
Pour les indications opératoires, on retrouve l’insuffisance cardiaque dans 59 % des cas (13/22) et un sepsis dans 91 % des cas
(20/22). On recense 12 remplacements aortiques, 7 remplacements mitraux, et 3 doubles remplacements. Des valves mécaniques sont utilisées chez 50 % des patients, les bioprothèses chez
32 % (7/22) et les homogreffes dans quatre cas. Le suivi est disponible pour 20 des 22 patients (84 %). Après un suivi moyen de
5 ans, on retrouve 10 décès tardifs secondaires à une hémorragie
intracérébrale (2), à une insuffisance cardiaque (2), à une cause
inconnue (2), à une insuffisance rénale (1), à l’évolution de la
maladie due au VIH (1), à un sepsis (1) et à une endocardite (1).
Sur les 20 patients présentant une endocardite active en préopératoire, 4 (20 %) ont présenté une récidive. La poursuite d’une
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conduite à risque avec prise de drogue intraveineuse est retrouvée chez plus de 70 % de ces patients. La survie parmi ces patients
est de 94 % à un mois, mais atteint seulement 50 % à 5 ans. Les
récidives d’endocardite ne sont retrouvées que chez les patients
continuant les conduites à risque avec prise de drogue intraveineuse.
Conclusion. Le remplacement valvulaire chez les patients infectés par le VIH est associé à un risque opératoire faible ; cependant, il semble que les résultats à long terme soient décevants,
surtout chez les patients qui continuent les conduites à risque,
comme l’administration de drogue intraveineuse.
E. Messas, hôpital Necker, Paris
Cardiac valve replacement in human immunodeficiency virusinfected patients.
Chong T, Alejo DE, Greene PS, Redmond JM, Sussman MS,
Baumgartner WA, Cameron DE l Ann Thorac Surg 2003 ; 76 :
478-81.
La Lettre du Cardiologue - n° 370 - décembre 2003
A
B S T R A C T S
Analyse de la survie à long terme des patients avec insuffisance rénale chronique
présentant un syndrome coronaire aigu
L’insuffisance coronaire est la cause la plus fréquente de
mortalité chez les patients porteurs d’insuffisance rénale
chronique (IRC). Ces patients, qui développent un syndrome
coronaire aigu (SCA), ont un très mauvais pronostic, avec un taux
de mortalité supérieur à 70 % à deux ans. Malgré la gravité de
ces données, aucune étude n’a vraiment analysé la stratégie thérapeutique optimale en cas de SCA dans ce groupe de patients.
Le but de cette étude est de comparer l’efficacité de la revascularisation coronaire à celle du traitement médical sur la survie à
long terme des patients avec IRC présentant un SCA.
Méthodes. On a étudié prospectivement, de 1990 à 1998,
4 758 patients admis en soins intensifs de cardiologie pour un
SCA. Sur ces patients, 1 654 ont présenté une IRC significative,
comme défini par la National Kidney Foundation, avec, comme
critère, une filtration glomérulaire inférieure à 60 ml/mn/1,73 m2.
La survie à long terme était évaluée en fonction de la stratégie thérapeutique adoptée (traitement médical versus revascularisation),
et les données sur le suivi étaient disponibles dans plus de 99 %
des cas, avec un suivi maximum de 8 ans. Sur ces 1 654 patients
avec IRC, 64 (3 %) ont subi un pontage coronarien, 232 (14 %)
une angioplastie coronaire, 280 (17 %) ont bénéficié d’une coronarographie, puis d’un traitement médical, et 1 078 (66 %) ont été
traités par médicaments uniquement. Les résultats en termes de
morbi-mortalité sont nettement en faveur de l’angioplastie coronaire, avec une survie à long terme significativement supérieure.
Conclusion. Les patients avec IRC sévère présentant un SCA ont
un meilleur pronostic s’ils sont traités par angioplastie coronaire
ou par revascularisation chirurgicale, justifiant ainsi une stratégie volontiers plus invasive pour ce groupe de patients.
E. Messas, hôpital Necker, Paris
Analysis of long-term survival after revascularization in
patients with chronic kidney disease presenting with acute
coronary syndromes.
Keeley EC, Kadakia R, Soman S, Borzak S, McCullough PA l
JACC 2003 ; 92 : 509-14.
Infarctus du ventricule droit et choc cardiogénique
Quels sont les caractéristiques et le devenir des patients
présentant un infarctus du myocarde aigu (IDM) dû à
une atteinte prédominante du ventricule droit et compliqué
de choc cardiogénique ?
À partir du registre randomisé SHOCK (SHould we emergently
revascularize Occluded coronaries for Cardiogenic shocK ?),
49 patients pour lesquels le choc cardiogénique post-IDM était
dû à une atteinte prédominante du ventricule droit et 884 pour
lesquels la défaillance cardiaque était la conséquence de l’infarcissement ventriculaire gauche ont été comparés.
Les premiers sujets (atteinte ventriculaire droite) étaient plus
jeunes (81,6 % avaient moins de 75 ans, contre 67,5 % pour
les seconds, p = 0,041), ils avaient une moindre prévalence
d’IDM anciens (25,5 % contre 40,1 %, p = 0,047), d’IDM
de localisation antérieure (10,6 % contre 58,8 %, p < 0,0001,
dans la logique d’IDM préférentiellement inférieurs ou postérieurs en cas d’IDM du ventricule droit), et de lésions coronaires pluritronculaires (34,8 % contre 77,8 %, p < 0,001) ;
ils présentaient un délai plus court entre le diagnostic d’IDM
et l’apparition du choc cardiogénique (2,9 heures contre
6,2 heures, p = 0,003). La fraction d’éjection ventriculaire
gauche était logiquement plus élevée pour les patients à
atteinte ventriculaire droite prédominante : 41,9 % contre
30 %, p = 0,002).
Les patients à atteinte ventriculaire droite prédominante ont été
plus souvent traités par thrombolyse (51,1 % contre 34,4 %,
p = 0,021) ; ils ont eu aussi plus fréquemment une angioplastie
coronaire : 49 % contre 32,8 %, p = 0,029).
La Lettre du Cardiologue - n° 370 - décembre 2003
La mortalité hospitalière est similaire pour les deux groupes
de patients : 53,1 % en cas d’atteinte droite prédominante et
60,8 % en cas d’atteinte gauche prédominante (p = 0,296), et l’influence de la revascularisation sur la mortalité ne diffère pas selon
les groupes. L’incidence des récidives d’IDM et des récurrences
ischémiques est identique pour les deux groupes.
En analyse multivariée, le choc cardiogénique post-IDM dû
à une défaillance droite n’est pas un facteur prédictif de
moindre mortalité hospitalière (rapport des cotes = 1,07).
Conclusion. En dépit de caractéristiques “favorables”
(patients plus jeunes, ayant un moindre taux d’IDM antérieurs ou
anciens avec une fonction systolique ventriculaire gauche mieux
préservée, et présentant davantage de lésions coronaires monotronculaires [en grande majorité coronaire droite : 96 %]), le
devenir des patients ayant constitué un IDM de prédominance
droite compliqué de choc cardiogénique est identique à celui
des patients pour lesquels la défaillance cardiaque est consécutive à un IDM de prédominance gauche, et plus d’un patient
sur deux décède pendant son hospitalisation.
Ces constatations renforcent pour ces patients l’indication d’une
revascularisation précoce.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction.
A report from the SHOCK Registry.
Jacobs AK, Leopold JA, Bates E et al. l J Am Coll Cardiol
2003 ; 41 : 1273-9.
19
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B S T R A C T S
Syndromes coronaires aigus : devenir à court terme après pose de stent au sirolimus
(étude RESEARCH)
À partir du registre monocentrique néerlandais RESEARCH,
le devenir à court terme de 198 patients présentant un
syndrome coronaire aigu (dont 32 % d’infarctus du myocarde
[IDM]) et traités par stents actifs au sirolimus est analysé. Ces
patients ont été comparés à un groupe contrôle composé de
301 sujets consécutifs traités par angioplastie coronaire avec pose
de stents “nus” immédiatement avant la période de mise en place
du registre.
L’incidence des complications (décès, IDM non fatal, réintervention de revascularisation myocardique au même site ou sur la
même artère) a été évaluée à un mois. Par rapport au groupe
contrôle, les sujets traités par stents au sirolimus représentent une
plus grande proportion des patients pris en charge pour angioplastie primaire dans le cadre des IDM aigus (95 % contre 77 %,
p < 0,01), ou pour stenting de bifurcation (13 % contre 5 %,
p < 0,01) ; ils ont moins fréquemment un antécédent d’IDM, et
reçoivent moins souvent un anti-GPIIb/IIIa (27 % contre 42 %,
p < 0,01). Le succès primaire est obtenu dans une proportion identique pour les deux groupes (96 % et 97 %).
À 30 jours, le taux des complications recensées (tableau) est
similaire pour les deux groupes (6,1 % pour le groupe stent
au sirolimus contre 6,6 % pour le groupe stents nus). Une
thrombose de stent est survenue dans 0,5 % des cas en présence de stents au sirolimus et dans 1,7 % des cas en présence
de stents nus (p = 0,4).
En analyse multivariée, l’utilisation d’un stent au sirolimus
n’influence pas la survenue des complications à un mois
(odds-ratio = 1).
Conclusion. Pour des patients consécutifs présentant un syndrome coronaire aigu, ces résultats à court terme (un mois)
objectivent la sécurité, sans supériorité, des stents au siroli-
Tableau. Complications à 30 jours stents “nus” versus stents au sirolimus (% de patients concernés).
Stents nus Stents au sirolimus
n = 301
n = 198
(%)
(%)
p
Décès
IDM non fatal
Revascularisation in situ
Au moins un événement
3
1
2,7
6,6
3
3
1
6,1
1
0,17
0,33
0,85
Thrombose stent (occlusion)
1,7
0,5
0,41
IDM : infarctus du myocarde ; Revascularisation in situ : revascularisation d’une lésion
coronaire stentée.
mus, avec un taux similaire de complications par rapport aux
stents non actifs utilisés antérieurement.
Cette étude monocentrique n’est pas randomisée, et elle s’est intéressée à une population non sélectionnée reflétant la réalité quotidienne : les patients exclus l’ont été prioritairement en raison
de l’impossibilité d’obtenir un stent au sirolimus adapté à la taille
ou à la longueur de leurs lésions coronaires.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Early outcome after sirolimus-eluting stent implantation in
patients with acute coronary syndromes. Insights from the
Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology
Hospital (RESEARCH) Registry.
Lemos PA, Lee CH, Degertekin M et al. l J Am Coll Cardiol
2003 ; 41 : 2093-9.
Histoire naturelle de la dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique dans
une population communautaire (Framingham study)
Il existe peu d’informations concernant le taux de progression de l’insuffisance cardiaque (IC) et de la mortalité
chez les individus avec une dysfonction ventriculaire gauche
asymptomatique (DVGA). Dans cette étude, les auteurs ont tenté
de déterminer l’histoire naturelle de ces patients sur une population communautaire non sélectionnée.
Méthodes et résultats. Les auteurs ont analysé un groupe de
4 257 patients (1 860 hommes) provenant de la population de
l’étude de Framingham et chez qui l’on effectue des échocardiographies dans le cadre de leur suivi normal. La prévalence de la
DVGA (fraction d’éjection inférieure ou égale à 50 % sans his20
toire d’IC) est de 6,0 % chez les hommes et de 0,8 % chez les
femmes. Après un suivi de 12 ans, le taux d’IC est respectivement de 0,7 par 100 patients/années dans le groupe avec fonction
systolique ventriculaire gauche normale (FE > 50 %, n = 4 128)
et de 5,8 par 100 patients/années dans le groupe avec DVGA
(n = 129). Après ajustement pour les facteurs de risque cardiovasculaires, la présence d’une DVGA est associée à un risque
relatif de survenue d’IC de 4,7 (IC95 : 2,7-8,1). Il persiste un risque
élevé d’IC (RR = 5,6) chez ces patients avec DVGA, même quand
on retranche les patients avec antécédents d’infarctus du myocarde ou de valvulopathies. Le degré de DVGA est aussi corrélé
La Lettre du Cardiologue - n° 370 - décembre 2003
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à la survenue d’IC, avec, pour le groupe avec dysfonction VG
modérée (FE entre 40 % et 50 %, n = 78), un RR de 3,3 (IC95 :
1,7-6,6) et, pour celui avec dysfonction VG plus significative (FE
< 40 %, n = 51), un RR de 7,8 (IC95 : 3,9-15,6). La DVGA est
aussi associée à un risque accru de mortalité globale (RR = 2,4).
La survie médiane des sujets avec DVGA est de 7,1 ans.
Conclusion. Les patients porteurs d’une DVGA dans une population communautaire sont à risque d’insuffisance cardiaque et
ont un risque accru de mortalité. Des études ultérieures sont néces-
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saires, afin de tester l’efficacité du traitement médical sur le devenir de ces patients.
E. Messas, hôpital Necker, Paris
Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community.
Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, Levy D, LeRoy EC, Vasan RS
l Circulation 2003 ; 108 : 977-82.
Angioplasties coronaires pour les octogénaires : sécurité des anti-GPIIb/IIIa
Cette étude évalue la sécurité d’un traitement par antiGPIIb/IIIa chez des sujets âgés de 80 ans ou plus soumis à une angioplastie coronaire. Entre janvier 1998 et juin
2001, à l’hôpital William Beaumont (Michigan), 14 308 patients
ont été traités par angioplastie coronaire : parmi eux, on dénombrait 1 392 patients âgés de 80 ans ou plus, représentant 9,7 % de
la population ; 459 de ces sujets octogénaires, soit 33 %, ont reçu
un anti-GPIIb/IIIa, en majorité l’eptifibatide (7,3 %, contre 27 %
pour l’abciximab).
Les octogénaires traités par anti-GPIIb/IIIa présentaient plus souvent un syndrome coronaire aigu ou un infarctus du myocarde
(IDM) en cours de constitution ; ils étaient plus fréquemment
dilatés sur des sites multitronculaires, stentés, et placés sous ballon de contrepulsion intra-aortique.
Tableau. Complications hémorragiques selon l’utilisation ou non des
anti-GPIIb/IIIa chez des patients âgés de 80 ans ou plus ayant une procédure d’angioplastie coronaire.
Sans
anti-GPIIb/IIIa Anti-GPIIb/IIIa
n = 933
n = 459
(%)
(%)
Site de ponction
3 hémorragie point ponction
3 avec baisse hématocrite ≥ 10 %
20
4,2
26*
7,8*
Autres hémorragies
3 intracrânienne
3 rétropéritonéale
3 pulmonaire
3 gastro-intestinale
3 génito-urinaire
3 voies aériennes supérieures
2,6
0
0,5
0
0,8
0,8
0,4
5,2*
0
0,4
0
2,2*
1,5
0,9
Transfusions
8,6
9,8
Si les anti-GPIIb/IIIa sont associés à une plus forte incidence
d’hémorragies (tableau), le taux de transfusions est similaire
à celui des sujets de même tranche d’âge non traités par antiGPIIb/IIIa (9,8 % contre 8,6 %, NS). Aucune hémorragie intracrânienne n’est survenue.
On note davantage d’IDM non Q lors du séjour hospitalier pour
les patients traités par anti-GPIIb/IIIa (5,9 % contre 2,7 %,
p < 0,05). En analyse multivariée, les anti-GPIIb/IIIa sont associés à des hospitalisations plus prolongées (3,6 ± 4 jours contre
3,1 ± 5 jours ; p < 0,05), et ils n’influencent pas significativement
la mortalité hospitalière (3,1 % contre 3 %).
Conclusion. La proportion des patients âgés pris en charge en
salle de coronarographie pour angioplastie coronaire est croissante. Ils associent à leur coronaropathie davantage de comorbidités.
Cette étude monocentrique a évalué la sécurité d’emploi des
anti-GPIIb/IIIa pour une population de 80 ans ou plus, non
sélectionnée, adressée pour angioplastie coronaire en urgence ou
à froid. On retrouve effectivement une majoration des hémorragies sous anti-GPIIb/IIIa au point de ponction et en dehors
du point de ponction (en particulier, saignements gastro-intestinaux), mais sans hémorragie intracrânienne et sans augmentation de la mortalité hospitalière. Enfin, le recours aux
transfusions n’est pas majoré sous anti-GPIIb/IIIa.
Au terme de cette analyse, le traitement par anti-GPIIb/IIIa peut
être utilisé chez les octogénaires, à condition d’en poser l’indication avec circonspection et prudence.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Percutaneous coronary interventions in octogenarians : glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors’ safety profile.
Sadeghi HM, Grines CL, Chandra HR et al. l J Am Coll Cardiol
2003 ; 42 : 428-32.
* p < 0,05.
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