A Infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique : intérêt d’une... risation myocardique avec stenting

ABSTRACTS
La Lettre du Cardiologue - n° 363 - mars 2003
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Cette étude multicentrique examine l’intérêt d’une revas-
cularisation par angioplastie et stenting pour des infarc-
tus du myocarde (IDM) compliqués de choc cardiogénique.
Cinq cent quatre-vingt-trois patients admis pour IDM compliqué
de choc cardiogénique (représentant 6,7 % des IDM hospitalisés
lors de la même période : avril 1999 à juin 2001) ont été inclus
dans l’étude : 52 % ont eu une coronarographie et 43 % ont eu
une revascularisation myocardique, concernant 33 % des patients
les plus âgés ( 75 ans) et 50 % des patients plus jeunes
(p < 0,001). La mise en place d’un stent a concerné 83 % des
patients revascularisés par angioplastie coronaire.
La mortalité hospitalière globale a été de 59 %. En analyse
univariée, les facteurs prédictifs de mortalité sont l’âge élevé, la
survenue précoce du choc cardiogénique et des antécédents de
diabète, d’hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale. La
mortalité hospitalière est moins élevée en présence d’une
revascularisation (45 % contre 69 %, p < 0,001). Le taux de
mortalité le plus bas a été observé pour les patients traités
par angioplastie coronaire avec stent (35 %), et la mortalité
la plus élevée pour les patients non explorés par coronaro-
graphie (74 %).
Les patients proposés pour revascularisation étaient jeunes, ils
présentaient moins souvent des antécédents de défaillance car-
diaque, et étaient caractérisés par des lésions coronaires plus sou-
vent monotronculaires et de type occlusion de l’artère coronaire
coupable.
Conclusion. Dans le cadre du registre GRACE (Global Registry
of Acute Coronary Events), l’angioplastie coronaire avec stent
constitue le facteur prédictif le plus puissant de survie hospi-
talière en présence d’un IDM compliqué de choc cardio-
génique (rapport des cotes = 3,99).
Avec 59 % de mortalité hospitalière, le choc cardiogénique
demeure la complication la plus sévère de l’IDM, et la revas-
cularisation myocardique par angioplastie avec mise en place de
stent reste sans doute sous-utilisée, en particulier pour les patients
les plus âgés, alors qu’elle constitue ici la meilleure stratégie
thérapeutique. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique : intérêt d’une revascula-
risation myocardique avec stenting
Revascularization, stenting, and outcomes of patients with
acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Dauerman HL, Goldberg RJ, White K et al., for the GRACE
Investigators ● Am J Cardiol 2002 ; 90 : 838-42.
Résumés de la littérature
Point du sujet. Le dosage du BNP et l’échocardiographie
doppler sont deux méthodes dont l’intérêt a été souligné
pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque.
But. Le but de cette étude prospective a été de comparer l’inté-
rêt diagnostique de ces deux méthodes chez des patients hospi-
talisés en urgence pour une dyspnée aiguë.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 163 patients consécu-
tifs hospitalisés pour dyspnée aiguë. Ces patients ont été compa-
rés à deux groupes contrôles : d’une part un groupe de 30 patients
hospitalisés indemnes d’affection cardiopulmonaire, d’autre part
un groupe de 30 patients externes ayant une insuffisance car-
diaque chronique stable. Ces patients ont eu à l’inclusion un
dosage de BNP, un examen par échocardiographie doppler com-
portant une appréciation visuelle de la fraction d’éjection et une
analyse du flux transmitral, qui a été classé en trois types : ano-
malie de relaxation, remplissage restrictif, aspect normal ou
pseudo-normal. Le diagnostic final d’insuffisance cardiaque ou
de dyspnée non cardiaque a été porté par deux cardiologues et un
pneumologue n’ayant connaissance ni des résultats du BNP, ni
de l’échocardiogramme initial.
Résultats.Le diagnostic final a été celui d’insuffisance cardiaque
chez 115 patients et de dyspnée non cardiaque chez 48 patients.
Le diagnostic initial était erroné chez 24 patients (15 % des cas),
avec un diagnostic d’insuffisance cardiaque par excès dans 13 cas
et par défaut dans 11 cas. La valeur du BNP était de 1 022 ±
742 pg/ml en cas d’insuffisance cardiaque, de 187 ± 158 pg/ml
en cas de dyspnée non cardiaque, de 44 ± 39 pg/ml dans le groupe
contrôle des patients indemnes d’affection cardiopulmonaire, et
Valeur comparée de l’échocardiographie doppler et du dosage du BNP pour le
diagnostic étiologique d’une dyspnée aiguë

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de 144 ± 142 pg/ml dans le groupe contrôle des patients ayant
une insuffisance cardiaque chronique stable. En échocardiogra-
phie doppler, une dysfonction systolique définie par une fraction
d’éjection < 45 % était retrouvée dans 65 % des cas. Un rem-
plissage restrictif était observé chez 89 % des patients ayant une
insuffisance cardiaque et chez 7 % de ceux ayant une dyspnée
non cardiaque. La précision diagnostique d’un flux mitral res-
trictif était de 91 %. Un taux de BNP > 300 pg/ml avait une valeur
prédictive positive de 94 % pour le diagnostic d’insuffisance car-
diaque, mais la valeur prédictive négative n’en était que de 75 %.
Un taux de BNP < 80 pg/ml avait une valeur prédictive négative
de 93 %. Entre 80 et 300 pg/ml, le taux de BNP était peu pré-
dictif du diagnostic final, mais un flux mitral restrictif permettait
de classer correctement 33 des 40 patients dans cette situation.
Le taux de BNP avait également une valeur diagnostique limitée
chez les patients admis précocement après l’apparition de la
dyspnée.
Conclusion. Chez les patients hospitalisés en urgence pour une
dyspnée aiguë, un taux de BNP > 300 pg/ml permet d’affirmer
une insuffisance cardiaque et un taux < 80 pg/ml permet de l’éli-
miner. Entre ces deux valeurs, l’échocardiographie doppler est
utile pour affirmer ou écarter une insuffisance cardiaque, et prend
également toute sa valeur chez les patients hospitalisés précoce-
ment après l’apparition de la dyspnée et chez lesquels les taux de
BNP peuvent être normaux (OAP “flash”).
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Comparative value of doppler echocardiography and B-type natriu-
retic peptide assay in the etiologic diagnosis of acute dyspnea.
Logeart D, Saudubray C, Beyne P et al. ● J Am Coll Cardiol
2002 ; 40 : 1794-800.
Point du sujet. Les patients ayant une insuffisance aor-
tique (IA) importante et une fraction d’éjection (FE) ven-
triculaire gauche basse ont un mauvais pronostic lorsqu’ils sont
traités médicalement. Bien que la FE préopératoire soit un fac-
teur déterminant du pronostic postopératoire, la chirurgie reste
recommandée dans cette situation.
But. Les buts de cette étude ont été de vérifier qu’une dysfonc-
tion ventriculaire gauche sévère majorait le risque opératoire et
postopératoire du remplacement valvulaire aortique pour IA, mais
que l’intervention améliorait néanmoins la plupart de ces patients.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 450 patients consécu-
tifs opérés d’une IA importante à la Mayo Clinic entre 1980 et
1995. Ces patients ont été répartis en trois groupes selon leur FE,
qui était sévèrement diminuée (< 35 %) chez 43 patients, moyen-
nement diminuée (35 % à 50 %) chez 134 patients, et normale
(50%) chez 273 patients. La FE a été déterminée par échocar-
diographie et/ou angiographie chez tous les patients en préopé-
ratoire, et par échocardiographie chez 341 patients en postopé-
ratoire en moyenne 11,3 mois après l’intervention. Le suivi
moyen a été de 8,1 années.
Résultats. La mortalité opératoire était de 14 % en cas de FE
sévèrement diminuée, contre 6,7 % en cas de FE moyennement
diminuée et 3,7 % en cas de FE normale. La survie à 10 ans était
de 70 ± 3 % en cas de FE normale, de 56 ± 5 % en cas de FE
moyennement diminuée, et de 41 ± 9 % en cas de FE sévèrement
diminuée (p < 0,0001). Elle correspondait à 94 % de la survie
attendue pour une population appariée en cas de FE normale, mais
à seulement 62 % de la survie attendue en cas de FE sévèrement
réduite. La FE préopératoire était le seul facteur prédictif d’une
insuffisance cardiaque postopératoire, dont l’incidence à 10 ans
était de 9 ± 2 % en cas de FE normale, de 17 ± 4 % en cas de FE
moyennement réduite, et de 25 ± 9 % en cas de FE sévèrement
réduite. On notait en postopératoire une augmentation de la FE
de 4,9 ± 13,8 % en cas de FE préopératoire sévèrement réduite
(p = 0,06), et une augmentation de 4 ± 11,9 % en cas de FE pré-
opératoire moyennement réduite (p = 0,002). On notait une amé-
lioration de la classe fonctionnelle NYHA dans tous les groupes.
Conclusion. Les patients ayant une IA importante et une dys-
fonction ventriculaire gauche sévère (FE < 35 %) ont une sur-
mortalité opératoire et postopératoire comparativement aux
patients opérés avec une fonction ventriculaire gauche préopéra-
toire normale ou moyennement réduite. L’intervention ne doit
cependant pas être considérée comme dépassée chez ces patients,
puisque la mortalité opératoire n’est pas rédhibitoire (7,7 % en
cas de remplacement valvulaire aortique isolé), et que la survie
à 10 ans dépasse 60 % de la survie attendue pour une population
appariée selon l’âge et le sexe.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Remplacement valvulaire aortique pour insuffisance aortique avec dysfonction
ventriculaire gauche sévère
Outcomes after aortic valve replacement in patients with severe
aortic regurgitation and markedly reduced left ventricular function.
Chaliki HP, Mohty D, Avierinos JF et al. ● Circulation 2002 ; 106 :
2687-93.

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But. Cette étude cherche à déterminer si le type d’activité
physique et la durée des vacances contribuent aux taux plus
importants d’accident coronaire retrouvés en Irlande du Nord
comparativement à ceux de la France.
Méthode.Neuf mille sept cent cinquante-six hommes (50-59 ans)
ont été volontaires pour participer à cette étude sur leur style de
vie et sur la survenue d’événements coronaires sévères (infarc-
tus fatals et non fatals et mort coronaire) et d’angor basée sur le
Rose Test Pain Questionnaire. Les patients avec maladies coro-
naires et/ou angor de base ont été exclus de l’étude. L’activité
physique a été évaluée par le temps moyen hebdomadaire de
dépense nette énergétique et la participation à une activité phy-
sique hebdomadaire supérieure à 6 METs. Le recueil du suivi a
été obtenu par courrier, appel téléphonique au médecin traitant
ou certificat de décès.
Résultats. Quarante-huit pour cent des hommes avaient entre 55
et 59 ans, 25 % étaient d’Irlande du Nord, 40 % consommaient
plus de 30 g d’alcool par jour, et le BMI moyen était de 26,6 kg/m2.
Les sujets du tertile supérieur en temps de loisir étaient plus âgés,
et le plus souvent sans emploi.
Les patients français consommaient plus d’alcool et étaient moins
souvent fumeurs que les Irlandais du Nord. Après 5 ans de suivi,
2,54 % des Irlandais ont présenté un événement coronaire sévère,
contre seulement 1,4 % des Français. Deux et demi pour cent des
Irlandais versus 1,28 % des Français ont présenté des signes d’an-
gor. Après ajustement, le temps de vacances était associé à une
diminution du risque d’événements coronaires sévères (r = 0,72,
IC95 = 0,5-1,02), mais on n’a pas retrouvé d’effet de la marche ou
de la pratique du vélo sur le risque coronaire. Un risque plus impor-
tant d’angor a été retrouvé chez les patients du tertile supérieur en
temps de vacances, mais ce risque n’a pas été corrélé au niveau
d’activité physique. L’activité au travail n’a pas été corrélée avec
la survenue des événements coronaires graves ou d’angor.
Conclusion. Il existe un effet bénéfique du temps de loisir et d’ac-
tivité physique sur la survenue d’événements coronaires graves
chez les patients d’âge mur. Cela pourrait peut-être expliquer
le taux défavorable d’événements coronaires en Irlande du Nord
comparativement à celui retrouvé en France.
E. Messas, clinique cardiologique, hôpital Necker, Paris
Activité physique et incidence de survenue d’accidents coronaires en Irlande
du Nord et en France (PRIME study)
Incidence in Northern Ireland and France (PRIME study).
Wagner A, Simon C, Evans A et al. ● Circulation 2002 ; 105 :
2247-52.
But. Étudier la signification clinique de la récidive précoce
de la fibrillation auriculaire après isolation des veines pul-
monaires
Méthode. Une isolation des veines pulmonaires par radiofré-
quence a été effectuée sur 110 patients avec FA paroxystique
(n = 93) ou chronique (n = 17). Trois ou quatre veines pulmo-
naires ont été isolées chez tous les patients, et 338 veines pul-
monaires ciblées sur 358 ont été isolées avec succès. La récidive
précoce a été définie comme une FA survenant dans les deux
semaines après l’intervention.
Résultats. Une récidive précoce a été documentée chez
39 patients (35 %) dans une moyenne de 3,7 jours après ablation
par radiofréquence. Les auteurs n’ont pas retrouvé de facteur pré-
dictif indépendant clinique ou électrique de cette récurrence. Chez
85 % des patients sans récidive précoce, aucune récidive de FA
n’a été observée, et ce sans traitement médical pour un suivi
moyen de 7 mois comparativement à seulement 31 % de patients
avec récidive précoce.
Conclusion. Bien que la récidive précoce de FA soit prédictive
d’une récurrence tardive de FA après isolation des veines pul-
monaires, environ 30 % de ces patients n’auront pas de réci-
dive de FA à long terme. Cela démontre que l’efficacité de
l’ablation peut parfois être retardée de quelques jours à quelques
semaines, et donc qu’en cas de récidive précoce il serait bon
d’attendre un délai de deux semaines avant de programmer une
nouvelle procédure.
E. Messas, clinique cardiologique, hôpital Necker, Paris
Signification clinique de la récurrence précoce de la fibrillation auriculaire après
isolation des veines pulmonaires
Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation after
pulmonary vein isolation.
Oral H, Kmight BP, Ozaydin M et al. ● J Am Coll Cardiol 2002 ;
40 : 100-4.
.../...

La Lettre du Cardiologue - n° 363 - mars 2003
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ABSTRACTS
.../...
Le but de l’étude randomisée multicentrique Gusto V (Glo-
bal Use of Strategies to Open coronary arteries) était de
comparer les effets à un an de l’administration de rétéplase seul
à dose standard (deux bolus de 10 U à 30 minutes de distance)
à l’administration d’abciximab (0,25 mg/kg bolus ; 0,125 µg/kg/
mn avec au maximum 10 µg/mn pendant 12 heures) et de rété-
plase à mi-dose. La population concernée comptait 16 588 patients
traités pour infarctus du myocarde (IDM) aigu, randomisés lors
des 6 premières heures (délai moyen 2,7 heures), inclus dans
l’étude entre juillet 1999 et février 2001. Le suivi en termes de
mortalité à un an a été obtenu pour 99,2 % des sujets.
La mortalité globale à un an a été de 8,38 % (692 patients sur
8260) pour le groupe rétéplase seul, et de 8,38 % (698 patients
sur 8 328) pour le groupe association abciximab + rétéplase
mi-dose (p > 0,99). Une différence absolue de mortalité de 0,3 %
observée à 30 jours en faveur des patients traités par association
thérapeutique s’est maintenue jusqu’à 90 jours, pour disparaître
ensuite.
Une récidive d’IDM lors des 7 premiers jours est survenue chez
3,5 % des patients du groupe rétéplase seul contre 2,3 % des
patients du groupe association abciximab + rétéplase mi-dose
(p < 0,001), et la présence d’une récidive d’IDM à ce terme
est prédictive de la mortalité à un an : 22,6 % pour l’ensemble
des patients ayant présenté cette complication évolutive contre
8% pour les autres sujets (hazard ratio = 3,08 % ; p < 0,001).
Conclusion. L’étude Gusto V a testé une alternative à la fibrino-
lyse pleine dose à la phase aiguë d’un IDM : la combinaison d’un
fibrinolytique à mi-dose et d’un anti-GPIIb/IIIa.
Elle n’a pas démontré de supériorité (ni d’infériorité) de cette
association sur la mortalité à un an, en dépit d’une diminu-
tion significative des récidives d’IDM à une semaine et de l’im-
pact de cette complication sur le devenir à un an.
On peut considérer cette association thérapeutique comme une
alternative à la fibrinolyse traditionnelle, présentant un avantage
en termes d’événements ischémiques non fatals précoces mais
sans retentissement authentifié ici sur la survie à un an, et en
tenant compte du risque hémorragique (résultats à 30 jours, the
GUSTO V Investigators, Lancet 2001), en particulier pour les
sujets plus âgés (> 75 ans), pour lesquels, il est vrai, le choix thé-
rapeutique se dirige plutôt vers l’angioplastie primaire.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
GUSTO V (thrombolyse ± anti-GPIIb/IIIa) : mortalité à un an post-infarctus
Mortality at 1 year with combination platelet glycoprotein IIb/IIIa
inhibition and reduced-dose fibrinolytic therapy versus conventio-
nal fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. Gusto V ran-
domized trial.
Lincoff AM, Califf RM, Van de Werf F et al., for the Gusto V
Investigators ● JAMA 2002 ; 288 : 2130-5.
But. Évaluer la prévalence des fuites valvulaires chez les
patients prenant des anorexigènes type fenfluramine et/ou
dexfenfluramine.
Méthode. Des données cliniques ont été analysées à partir d’une
large base de données épidémiologiques (étude HyperGEN). Une
échocardiographie a été réalisée chez tous les patients de l’étude
(n = 2 024) avec analyse de la fonction VG, quantification des
fuites mitrale et aortique, et évaluation de la taille de l’aorte au
niveau des sinus de Valsalva.
Résultats. Dix-neuf sujets prenaient régulièrement des anorexi-
gènes (0,9 %). L’index de masse corporelle était plus élevé chez
ces patients, mais le taux d’hypertendus et le sex-ratio étaient
comparables à ceux de la population générale de l’étude. La pré-
sence de calcifications fibreuses aortiques à l’échographie car-
diaque était plus fréquente dans le groupe anorexigènes (32 %
versus 12 %, p = 0,2). La dimension de l’aorte au niveau des sinus
de Valsalva tendait à être également plus importante dans ce
groupe (3,6 ± 5 versus 3,4 ± 0,4 cm, p = 0,10).
L’insuffisance aortique était plus fréquente dans ce groupe, quelle
que soit l’importance de la fuite (32 % versus 6 %, p = 0,001). Il
y avait par contre une tendance à la diminution de la prévalence
des fuites mitrales dans le groupe anorexigènes (11 % versus
19 %, p = 0,56). Après analyse multivariée, la fuite aortique,
quelle que soit son importance (odds-ratio 6,3) et la calcification
fibreuse aortique (OR = 1,6) étaient plus fréquentes dans le groupe
anorexigènes.
Conclusion. L’utilisation des anorexigènes a été associée à la pré-
sence de fuites aortiques indépendamment de la présence d’une
dilatation aortique au niveau des sinus de Valsalva ou de calcifi-
cations aortiques. On peut remarquer que, normalement, les fuites
aortiques peuvent être associées à une dilatation de la jonction
sino-tubulaire, ce qui n’a pas été étudié ici.
E. Messas, clinique cardiologique, hôpital Necker, Paris
Anorexigènes et incidence des valvulopathies (étude sur population) :
étude HyperGEN
Appetite suppressants and valvular heart disease in a population-
based sample : the HyperGEN study.
Palmier V, Armets DK, Roman MJ et al. ● Am J Med 2002 ; 112 :
710-5.

ABSTRACTS
L’efficacité et la sécurité d’un traitement par statine,
admises pour des patients d’âge moyen, ont été évaluées
pour des sujets âgés à haut risque.
L’essai randomisé PROSPER (PROspective Study of Pravastatin
in the Elderly at Risk) a inclus 5804 patients âgés (70 à 82 ans
à l’inclusion) ayant des antécédents ou des facteurs de risque
de pathologie vasculaire, recevant 40 mg par jour de pravas-
tatine pour 2 891 d’entre eux ou un placebo pour 2 913
d’entre eux. Le taux de cholestérol initial était compris entre 4
et 9 mmol/l. Sur un suivi moyen de 3,2 ans, ont été répertoriées
pour critère de jugement principal les complications suivantes :
décès coronariens, infarctus du myocarde (IDM) non létaux, acci-
dents vasculaires cérébraux (AVC), fatals ou non.
La pravastatine a autorisé une diminution du taux de cholestérol
LDL de 34 % au troisième mois. On a observé 408 événements
sous pravastatine contre 473 événements sous placebo (réduc-
tion du risque de 15 % ; p = 0,014). Les décès coronariens et
les IDM non létaux ont été significativement réduits sous pra-
vastatine (réduction du risque de 19 % ; p = 0,006). La mor-
talité secondaire à la maladie coronaire est diminuée de 24 %
(p = 0,043) sous pravastatine. Par contre, l’incidence des AVC
n’a pas été affectée par la randomisation (p = 0,8), bien que l’on
note une réduction des accidents ischémiques transitoires
(p = 0,051). De nouveaux cancers ont été plus fréquents sous pra-
vastatine (p = 0,02), mais la méta-analyse des essais réalisés sous
pravastatine et plus généralement sous statines rend probable un
effet fortuit. La pravastatine n’a pas d’effet sur les fonctions cogni-
tives pour le suivi de l’étude. Enfin, la tolérance du traitement
(myalgies, rhabdomyolyses) est satisfaisante.
Conclusion. L’étude PROSPER élargit les prescriptions de
statine (ici pravastatine 40 mg/j) aux patients âgés de 70 ans
et plus, à haut risque de pathologie vasculaire (antécédents
ou facteurs de risque), en démontrant une diminution des
complications coronariennes et une tolérance satisfaisante du
traitement.Si l’incidence des AVC ne paraît pas modifiée sur un
suivi de trois ans, il reste possible que l’effet soit favorable à plus
long terme.
Enfin, l’augmentation de fréquence des cancers signalée corres-
pond pour les auteurs à un effet fortuit non confirmé par la relec-
ture des études réalisées sur les statines.
Ces résultats peuvent être rapprochés de ceux d’une autre étude
récemment publiée : the Intermountain Heart Collaborative
Study (J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 1777-85), qui a inclus
7220 patients ayant une coronaropathie confirmée par corona-
rographie et a constaté une réduction de mortalité à trois ans sous
statines davantage marquée pour la tranche d’âge la plus élevée
(< 65 ans : HR* = 0,70 ; de 65 à 79 ans : HR* = 0,56 ; 80 ans :
HR* = 0,50). *HR:hazard ratio.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Sujets à risque : la pravastatine à tous les âges (PROSPER)
Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease
(PROSPER) : a randomised controlled trial.
Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al., on behalf of the
PROSPER study group ● Lancet 2002 ; 360 : 1623-30.
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