Résumés de la littérature A pour un LDL-cholestérol IDEAL ?

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Conclusion.Après les études PROVE-IT (syndromes coronaires
aigus) et TNT (coronaropathies stables), favorables à l’atorvas-
tatine forte dose, IDEAL s’est intéressée à la prévention secon-
daire à distance d’un IDM par les statines en fonction d’un
traitement plus ou moins agressif. De fait, la réduction du
LDL-cholestérol est plus marquée sous atorvastatine 80 mg/j
que sous simvastatine 20 mg/j, au prix d’une plus forte inci-
dence des cytolyses hépatiques.
Les résultats sont mitigés pour les événements principalement
ciblés par l’étude IDEAL : en dépit d’une posologie plutôt basse
de simvastatine (20 mg/j pour plus des trois quarts des patients
au terme de l’étude), on n’observe pas de différence significa-
tive entre les deux groupes concernant l’ensemble des
complications coronariennes répertoriées en tant que critère
de jugement principal, et la mortalité, qu’elle soit d’origine
coronaire, d’origine cardiovasculaire ou globale, est identique
(puissance de l’étude insuffisante pour conclure en termes de
mortalité totale). Il faut cependant remarquer que les résultats
d’IDEAL ne divergent pas de ceux de PROVE-IT et de TNT
lorsque l’on tient compte des mêmes critères de jugement
(complications cardiovasculaires dans un sens plus large, incluant
en particulier les AVC). Une différence significative en faveur
de l’atorvastatine forte dose se dégage pour les IDM non fatals
analysés isolément, et lorsque l’on prend en compte les
complications cardiovasculaires, dont les AVC.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Postinfarctus : de plus puissantes posologies de statines
pour un LDL-cholestérol IDEAL ?
High-dose atorvastatin versus usual-dose simvastatin for
secondary prevention after myocardial infarction. The IDEAL
Study: a randomized controlled trial.
Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP et al., for the
Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid
lowering (IDEAL) Study Group. l JAMA 2005;294:2437-45.
Résumés de la littérature
L’étude prospective et randomisée IDEAL a été conduite
en Europe du Nord pour évaluer deux stratégies de trai-
tement par statines dans le cadre de la prévention secondaire
postinfarctus.
Les patients inclus ont reçu soit 80 mg/j d’atorvastatine
(4 439 patients), soit 20 mg/j de simvastatine (4 449 patients).
Si, après 24 semaines, le cholestérol total restait supérieur à
1,90 g/l, la posologie de simvastatine pouvait être doublée
(1 034 patients au terme de l’étude). Le délai moyen séparant les
patients de leur dernier infarctus du myocarde (IDM) était de
21 et 22 mois. Pendant un suivi moyen de 4,8 ans, a été analy-
sée en tant que critère de jugement principal la survenue initiale
d’une des complications suivantes : décès d’origine coronarienne,
IDM non fatal confirmé, arrêt cardiaque récupéré.
Sous statines, les taux moyens de LDL-cholestérol ont été de
1,04 g/l pour le groupe simvastatine et de 0,81 g/l pour le
groupe atorvastatine. Une des complications recherchées est
survenue pour 463 patients sous simvastatine (10,4 %) et
pour 411 patients sous atorvastatine (9,3 %) p = 0,07. Pour
les IDM pris en compte isolément, les pourcentages respectifs
sont de 7,2 % et 6 % (p = 0,02). Il n’existe pas de différence signi-
ficative concernant les décès d’origine coronaire (4 % versus
3,9 % ; p = 0,90). Lorsqu’on ajoute aux complications citées
l’analyse des accidents vasculaires cérébraux (AVC), le groupe
atorvastatine bénéficie d’une réduction significative de l’en-
semble des complications (p = 0,02). Le risque de mortalité glo-
bale est identique pour les deux groupes (8,4 % versus 8,2 % ;
p = 0,81).
Les patients sous atorvastatine ont davantage abandonné leur trai-
tement pour effets secondaires ; une élévation des transami-
nases hépatiques est responsable de l’arrêt du traitement
pour 1 % des patients sous atorvastatine contre 0,1 % des
patients sous simvastatine (p < 0,001).
Les patients inclus dans l’étude avaient un diamètre de l’anneau
aortique ≤25 mm et étaient aptes à recevoir l’une ou l’autre des
valves étudiées. Le calibre moyen de la valve prothétique a été
de 23,8 ± 1,8 mm pour le groupe stentless et de 22,7 ± 1,5 mm
pour le groupe bioprothèse. Le critère de jugement principal était
représenté par la réduction de la masse ventriculaire gauche
indexée ou MVGI (échocardiographie transthoracique : conven-
tion de Penn) à 6 mois de l’intervention. Un sous-groupe de
38 patients a également eu une évaluation par IRM.
Les deux groupes de patients avaient une MVGI semblable avant
l’intervention (176 et 182 g/m2 respectivement pour les valves
Évolution de la masse ventriculaire gauche après chirurgie de rétrécissement
aortique : valves stentless contre bioprothèses
En cas de rétrécissement aortique chirurgical, la pose d’une
valve stentless autorise-t-elle, en raison de son bon profil
hémodynamique, une meilleure réduction de la masse ventri-
culaire gauche ?
L’étude multicentrique et prospective ASSERT a apprécié l’évo-
lution de la masse ventriculaire gauche après remplacement
valvulaire aortique pour rétrécissement aortique serré, selon
la pose randomisée d’une valve stentless (Freestyle :93pa-
tients) ou d’une bioprothèse porcine (Mosaic : 97 patients).
Les deux types de valve prothétique étaient composés des mêmes
matériaux biologiques porcins et manufacturés par Medtronic.

L’étude ASSERT représente actuellement le plus large essai
randomisé (190 patients) comparant valves stentless et bio-
prothèses pour le traitement de rétrécissements aortiques ser-
rés. Par rapport à l’utilisation de bioprothèses, les auteurs met-
tent en balance une intervention plus délicate pour la pose d’une
valve stentless, avec une circulation extracorporelle (CEC) plus
prolongée et un impact hémodynamique certes favorable, mais
ici sans conséquence sur la réduction de la masse ventriculaire
gauche et le devenir clinique à un an. D’autres travaux à plus
longue échéance seront nécessaires pour valider ces résultats et
aboutir à une conclusion définitive.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
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Randomized comparison of stentless versus stented valves
for aortic stenosis. Effects on left ventricular mass.
Perez de Arenaza D, Lees B, Flather M et al. on behalf of the
ASSERT (Aortic Stentless versus Stented valve assessed by
Echocardiography Randomized Trial) Investigators ●
Circulation 2005;112:2696-702.
stentless et les bioprothèses). À 6 mois, on observe une réduc-
tion significative et comparable de la MVGI pour les deux
groupes aboutissant aux chiffres respectifs de 142 et 131 g/m2
(p = 0,11 pour la comparaison entre les deux groupes). Les résul-
tats sont identiques en cas d’évaluation de la masse ventriculaire
gauche par l’IRM (p = 0,95). Il existe une réduction plus impor-
tante du pic de vélocité aortique (p < 0,001) et une augmentation
plus conséquente de la surface de l’orifice aortique indexée dans
le groupe stentless (p < 0,001). Il n’y a aucune différence sur le
devenir clinique des deux groupes de patients (évolution des
classes NYHA, test de marche, qualité de vie, mortalité, dys-
fonction de valve à 12 mois).
Conclusion. En dépit d’une amélioration hémodynamique
plus favorable (pic de vélocité aortique et surface fonction-
nelle de la valve aortique en postopératoire), on n’observe pas
de réduction plus importante de la masse ventriculaire gauche
pour les patients opérés avec pose d’une valve stentless que
chez ceux bénéficiant d’une bioprothèse. Les deux types de
valves autorisent une diminution significative et similaire de la
masse ventriculaire gauche à 6 et 12 mois. Le devenir clinique
des patients est également comparable à 12 mois.
11,4 ± 2,6 ml/kg/mn. La durée moyenne du suivi a été de
160 jours ; 88 % des patients ont été transplantés. Deux patients
sont décédés au cours de l’étude. Il y a eu 89 réhospitalisations
(concernant 46 patients) et, dans 69 % des cas, le motif était une
décompensation cardiaque. Six patients ont reçu un choc élec-
trique par leur défibrillateur en raison d’accès de tachycardie ven-
triculaire.
Conclusion. L’injection intraveineuse de milrinone à domi-
cile peut être administrée chez les patients en attente de trans-
plantation avec une bonne tolérance. Cette stratégie est une
alternative intéressante à l’hospitalisation prolongée des patients
dépendant d’une injection intraveineuse continue d’inotrope posi-
tif. Toutefois, elle nécessite la présence d’un défibrillateur
implantable et n’empêche pas des réhospitalisations courtes.
Limites. Étude non randomisée et non contrôlée.
T. Damy, service de cardiologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Étude de faisabilité et de tolérance de l’injection intraveineuse de milrinone
à domicile chez les patients en attente de greffe cardiaque
De nombreux patients en attente de transplantation sont
dépendants de drogues inotropes positives. Ces patients
peuvent attendre plusieurs mois un greffon, notamment ceux du
groupe sanguin O. Leur dépendance vis-à-vis des drogues
inotropes positives les conduit donc à une hospitalisation pro-
longée.
Les objectifs de cette étude ont été d’analyser la faisabilité et la
tolérance de l’injection intraveineuse continue de milrinone réa-
lisée à domicile.
Cette étude était prospective, non randomisée et non contrô-
lée. Pour être inclus les patients devaient être : en attente de trans-
plantation, dépendants de la milrinone à une dose inférieure ou
égale à 0,5 µk/kg/mn et munis d’un défibrillateur implantable.
La milrinone était administrée en intraveineux continu à une dose
inférieure à 0,5 µk/kg/mn par un cathéter central ou par un cathé-
ter sous-clavier tunnelisé grâce à une minipompe. La préparation
et le suivi étaient réalisés par une infirmière à domicile et par des
consultations à l’hôpital ou chez un cardiologue de ville, à une
fréquence variable.
Le critère de jugement primaire était la survie jusqu’à la trans-
plantation.
De mai 1999 à octobre 2002, 60 patients ont été inclus (dont
51 hommes), âgés en moyenne de 55 ans ; 66 % des patients
avaient une cardiomyopathie ischémique. L’index cardiaque à
l’inclusion était de 1,98 ± 0,66 l/mn/m2et le pic de VO2était de
A prospective study of continuous intravenous milrinone the-
rapy for status IB patients awaiting heart transplant at home.
Brozena SC, Twomey C, Goldberg L et al. ● J Heart Lung
Transplant 2004;23:1082-6.

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IC95 : 0,78-1,21). La limite supérieure étant de 1,17, on ne peut
conclure à l’absence de non-infériorité de l’initiation du traite-
ment par le bisoprolol à travers l’analyse per protocole. Toute-
fois, pour le même critère, en analyse en intention de traiter, les
résultats furent significatifs, avec 178 patients dans le groupe
bisoprolol versus 186 patients dans le groupe énalapril (HR :
0,94 ; IC95 : 0,77-1,16 ; p < 0,019). Dans l’analyse en sous-
groupes prévue en fonction de la fraction d’éjection (FEVG
supérieure ou inférieure à 28 %), l’initiation du bisoprolol dimi-
nuait significativement la survenue du critère primaire (HR :
0,61 ; IC95 : 0,44-0,85) dans le sous-groupe avec une FEVG infé-
rieure à 28 %. Cet effet était lié majoritairement à la diminution
des hospitalisations non cardiovasculaires pendant la phase de
monothérapie. Il n’y a pas eu de différence en termes d’effets
indésirables entre les groupes.
Conclusion. Bien que l’étude CIBIS III n’ait pas démontré sta-
tistiquement la non-infériorité d’une initiation du traitement de
l’insuffisance cardiaque par le bisoprolol chez les patients de plus
de 65 ans avec une FEVG < 35 %, celle-ci semble aussi efficace
et sûre.
Limites. Analyse per protocole non significative, étude en ouvert.
T. Damy, service de cardiologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Étude de mortalité et de morbidité dans l’insuffisance cardiaque chronique
comparant l’initiation du traitement par le bisoprolol ou l’énalapril
Les bêtabloquants sont classiquement ajoutés après les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans le traitement
de l’insuffisance cardiaque (IC). Aucune donnée n’existe quant
à l’intérêt d’initier le traitement des patients en IC par un bêta-
bloquant.
Cette étude était randomisée, prospective, ouverte, de non-
infériorité de l’initiation du traitement de l’IC par le biso-
prolol (limite du hazard-ratio à 1,17 pour un intervalle de
confiance à 95 % [IC95]).
Les deux groupes commençaient leur traitement soit par du biso-
prolol (dose cible : 10 mg), soit par de l’énalapril (dose cible
10 mg). Le traitement était poursuivi pendant 6 mois, puis les
deux médicaments étaient associés pendant 6 à 24 mois.
Le critère de jugement principal était la combinaison de la
mortalité et des réhospitalisations et était évalué en aveugle du
traitement.
Les critères d’inclusion étaient : patients âgés de plus de 65 ans
en IC modérée (stades de la classification New York Heart Asso-
ciation : II et III), avec une fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) inférieure à 35 %, et n’ayant reçu encore aucun
traitement par bêtabloquant, inhibiteur de l’enzyme de conver-
sion et antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II.
Résultats. Mille dix patients furent inclus (505 par groupe).
L’âge moyen était de 72 ans ; 68 % des patients étaient des
hommes et 62 % avaient une cardiopathie ischémique. À la fin
de la phase de monothérapie, 64 % des patients atteignirent la
dose cible de bisoprolol, contre 84 % avec l’énalapril. En ana-
lyse per protocole (prime dans les études de non-infériorité),
163 patients dans le groupe bisoprolol et 165 dans le groupe éna-
lapril atteignirent le critère de jugement principal (HR : 0,97 ;
Effect on survival and hospitalization of initiating treatment
for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril,
as compared with the opposite sequence: results of the ran-
domized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III.
Willenheimer R, Van Veldhuisen DJ, Silke B et al., CIBIS III
Investigators. ● Circulation 2005;112(16):2426-35.