L Vl I es

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N F O R M A T I O N S
Vles Journées nationales du groupe
“Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies”
de la Société française de cardiologie (1re partie)
● O. Roth*
L
es VIes Journées du groupe “Insuffisance cardiaque et
cardiomyopathies” ont eu lieu les 24 et 25 septembre
2001 à Lyon. L’insuffisance cardiaque (IC) est une
maladie grave et de fréquence croissante. Différentes sessions ont
porté sur l’épidémiologie de l’IC, les nouveaux concepts physiopathologiques, les techniques d’imagerie et les derniers développements thérapeutiques dans cette maladie.
ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
La prévalence de l’IC est de 0,3 à 2 %, avec une discordance selon
la méthode employée et l’époque de l’étude. L’incidence annuelle
est de 1 à 5 pour mille. La prévalence et l’incidence augmentent
de manière majeure avec l’âge des patients. L’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée (tableau I) représente
environ 50 % de l’ensemble des IC, avec une prévalence plus
importante chez les sujets âgés. La létalité des patients insuffisants cardiaques est deux à trois fois supérieure à celle des patients
de même âge non insuffisants cardiaques (Framingham), avec
environ 25 % des patients qui survivent à 5 ans. Il s’agit d’une
pathologie grave : la mortalité de l’IC comparée à celle des cancers montre que seul le cancer du poumon a un pronostic plus
péjoratif (figure 1). L’insuffisance cardiaque est le premier motif
d’hospitalisation aux États-Unis : 30 % des patients seront réhospitalisés dans l’année qui suit. La durée moyenne de séjour est
de 11 jours et monte à 28 jours en service de gériatrie. L’IC représente 1 à 2 % des dépenses de santé en France. L’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée a un pronostic trois à
quatre fois plus sévère que celui de la population non insuffisante
cardiaque, mais deux fois moins sévère que celui de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée.
Avec les progrès thérapeutiques récents, le pronostic de l’insuffisance cardiaque a-t-il changé ? En fait, le taux de survie des
Tableau I. Définition de l’insuffisance cardiaque diastolique ou à fonction systolique conservée. European Study Group on diastolic heart failure. Eur
Heart J 1998 ; 19 : 990-1003.
✔ Signes/symptômes d’insuffisance cardiaque
✔ Fonction systolique ventriculaire gauche normale ou peu altérée
✔ Évidence d’anomalies de la relaxation, du remplissage, de la distensibilité ou de la rigidité diastoliques du ventricule gauche
* Hôpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, 28, av. du
Doyen-Lépine, 69500 Bron.
8
Figure 1. Mortalité de l’insuffisance cardiaque comparée à celles de différents cancers chez les patients hospitalisés. (Stewart S. Eur J Heart Failure
2001 ; 3 : 315-22).
patients insuffisants cardiaques n’a pas augmenté durant les
40 années d’observation de Framingham. Cependant, on note
dans les études récentes une baisse de l’incidence ajustée sur
l’âge, sans effet sur le pronostic global du fait du vieillissement
de la population. Il semblerait que les effets bénéfiques des nouvelles thérapeutiques soient minimes au niveau de la population
générale, essentiellement parce que les critères d’inclusion des
études sont assez restrictifs et non représentatifs de la population
générale (F. Delahaye, Lyon).
La Lettre du Cardiologue - n° 350 - décembre 2001
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Dans le registre des hôpitaux généraux français, la durée moyenne
de séjour est de 12 jours. Les patients ont un âge moyen de 75 ans,
sont plus souvent de sexe masculin (60 %) et sont, dans 80 à 85 %
des cas, en stade II ou III de la NYHA. Il s’agit une fois sur deux
de cardiopathie ischémique et une fois sur trois de cardiopathie
hypertensive. Il y a une amélioration clinique dans 72 % des cas,
mais 7,8 % des patients décèdent à l’hôpital, avec comme facteur
de mauvais pronostic une insuffisance rénale grave (créatininémie
> 250 µmol/l), une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 30 %, un stade NYHA IV ou une cardiopathie de nature
ischémique. La prescription de bêtabloquants et d’anti-aldostérones est en augmentation (tableau II), ce qui démontre l’observance des conclusions des grands essais (J.J. Dujardin, Douai).
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men semble aisé, puisque 66 % des médecins généralistes arrivent facilement à avoir une échographie pour leurs patients. Les
médecins ont une bonne perception des bénéfices apportés par
les différentes thérapeutiques. On retrouve un bon taux de prescription d’IEC mais, ici aussi, souvent à un dosage trop faible
(A. Cohen-Solal, Clichy).
NOUVELLES CONNAISSANCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
L’IC est à l’origine d’une dysfonction endothéliale avec une baisse
de l’expression endothéliale de la NO-synthétase aboutissant à
une baisse de la vasodilatation et une diminution de la relaxation.
Cette dysfonction précède les signes cliTableau II. Prescription des thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque dans les différents registres.
niques d’IC. Un réentraînement adapté à
l’effort du patient insuffisant cardiaque
Diurétiques Digitaliques IEC ARA II Bêtabloquants Anti-aldostérone permet un retour à l’activité NO-synthétase des patients non insuffisants carRegistre des hôpitaux
86 %
30 %
60 % 7 %
20 %
24 %
diaques (H. Drexler, Hanovre). Les
généraux
kinines sont des peptides vasodilatateurs
puissants. Ils agissent en se fixant sur deux
Registre des cardiologues
78,2 %
36,9 % 82 % 8,7 %
29,1 %
28 %
récepteurs : B1 et B2 (figure 2). Leur
libéraux
action sur la fonction ventriculaire est
“Improvement-HF”
50 %
34,2 % 59 %
35 %
12 %
complexe, mais semble plutôt inotrope
positive in vivo par libération de catécholamines. Leur action sur le récepteur
B2
permet
une
augmentation
de la synthèse de NO par l’endoDans le registre des cardiologues libéraux (8 618 patients), les
thélium,
une
stimulation
de
la
synthèse de marqueurs de l’inhommes sont également plus souvent concernés (68 %), et l’âge
flammation (PGI2) et de facteurs hyperpolarisants (EDHF). Une
moyen est de 70 ans. Les patients sont en stade II ou III de la
balance correcte entre les systèmes angiotensine II et bradykiNYHA dans 94,3 % des cas. L’origine de la cardiopathie est ischénines est indispensable pour le développement d’un cœur normique dans 46,7 % des cas et hypertensive dans 22,6 % des cas.
mal. L’action des bradykinines est préservée dans l’insuffisance
La fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne est de
cardiaque, d’où l’intérêt des thérapeutiques favorisant leur pro39,6 % ; elle est surtout abaissée dans les tranches d’âge inféduction locale : IEC, ARAII, inhibiteurs de l’endopeptidase neutre
rieures. Les patients avec une fraction d’éjection inférieure à 30 %
(J.N. Trochu, Nantes).
sont dans 36 % des cas sous bêtabloquants (tableau II). Les IEC
sont prescrits dans 82 % des cas, mais souvent à des doses inféNéanmoins, la bradykinine intervient dans l’effet vasodilatateur
rieures à celles recommandées (G. Jullien, Marseille).
lors d’une administration aiguë d’IEC, mais il ne semble pas que
ce soit le cas lors d’une administration chronique (M. Galinier,
“Improvement-HF” est un registre européen regroupant
Toulouse).
11 000 patients sur 14 pays et qui recueille les informations auprès
des médecins généralistes. Il comprend deux parties : une enquête
de perception et une enquête sur les pratiques effectives. L’enKininases : ECA* NEP**
Kininogénases
quête de perception démontre que les médecins pensent au diagnostic d’insuffisance cardiaque dans 96 % des cas devant une
dyspnée. La classification peu sévère, moyennement sévère ou
Fragments inactifs
Kininogène
Bradykinine
sévère est utilisée dans 46,4 % des cas, alors que la classification
NYHA ne l’est que dans 35,7 %. Le concept d’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée est mal assimilé : 46,1 %
Récepteur Bradykinine 2
des médecins déclarent savoir la différencier de l’insuffisance
cardiaque à fonction systolique altérée, 32 % ne savent pas et
21,6 % se déclarent non familiers avec le concept ; seulement
NO (endothélium)
PGI2
EDHF
60,5 % des médecins s’aident d’une échographie, alors que
23,2 % disent se servir de la clinique. L’utilisation de l’échograVASODILATATION
phie cardiaque est d’ailleurs globalement insuffisante : dans l’enquête de perception, 44,6 % des médecins la demandent de
* Enzyme de conversion de l'angiotensine ** Endopeptidase neutre
manière usuelle, 29,4 % de manière inconstante et 15,5 %, rarement. En pratique, 80 % des patients insuffisants cardiaques ont
une échographie cardiaque dans leur dossier. L’accès à cet exaFigure 2. Système kallicréines-kinines.
.../...
La Lettre du Cardiologue - n° 350 - décembre 2001
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Les cellules myocardiques du cœur défaillant ainsi que les tissus
périphériques hypoperfusés sécrètent des cytokines. La plus
connue est le TNFα, qui est cachectisant, inotrope négatif, mais
également antifibrosant, grâce à un effet sur le collagène. Les
cytokines synthétisées ont d’abord un effet bénéfique, et secondairement un effet aggravant. Un taux élevé de TNFα est de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque ; l’augmentation de
l’expression du récepteur soluble du TNFα serait même un facteur prédictif de mauvais pronostic précédant les marqueurs classiques. Deux essais cliniques avec des thérapeutiques anti-TNFα
ont été arrêtés prématurément du fait de l’absence de bénéfice
lors de l’analyse intermédiaire (M. Desnos, Paris).
LES EXAMENS PARACLINIQUES DANS L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
L’échographie doppler cardiaque
Lorsque l’on découvre une cardiopathie dilatée, la nature ischémique est systématiquement recherchée. Les études concernant
l’échographie cardiaque ont démontré que, devant une fraction
d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 %, l’analyse segmentaire en échographie “standard” retrouvait des troubles de la
contraction segmentaire dans 22 à 100 % des cardiopathies non
ischémiques. De même, on retrouve fréquemment une hypokinésie globale en cas de cardiopathie ischémique. Le doppler tissulaire semble apporter des arguments en faveur d’une origine
ischémique : l’augmentation des vitesses pré-éjectionnelles par
rapport aux vitesses éjectionnelles serait en faveur d’une origine
ischémique ; de même, l’analyse des vitesses dans la couche épicardique au moment du maximum des vitesses endocardiques
apporte des arguments en faveur de l’origine ischémique. Cependant, ces données sont issues de petites séries et méritent d’être
confirmées (D. Pellerin, Londres). L’analyse segmentaire de la
fonction contractile peut également être effectuée par ciné-IRM,
surtout si l’on associe un tagging, c’est-à-dire un marquage régional. L’analyse segmentaire est bonne et facilement utilisable, mais
limitée du fait de la pénurie de machines (P. Croisille, Lyon).
L’échographie doppler apporte des arguments pronostiques
importants. L’évaluation du flux doppler mitral est validée si la
fraction d’éjection ventriculaire gauche est inférieure à 40 %. Il
y a une augmentation graduelle de la mortalité chez les patients
avec un flux doppler mitral et veineux pulmonaire normal, puis
chez ceux avec un trouble restrictif, et enfin chez ceux avec un
flux doppler pseudo-normal. L’analyse du flux veineux pulmonaire permet également une approche de la pression auriculaire
gauche, dont on sait qu’elle est évaluée en hémodynamique le
plus souvent de manière indirecte par la pression capillaire pulmonaire. Si la pente de décélération de l’onde D au doppler veineux pulmonaire est inférieure à 175 ms, la pression auriculaire
gauche (POG) est supérieure à 17 mmHg, avec une sensibilité de
100 % et une spécificité de 94 % (E. Donal, Poitiers). La réalisation d’une échographie de stress avec des faibles doses de dobutamine dans le cadre d’une cardiomyopathie dilatée permet la
recherche d’une réserve contractile myocardique (RCM) de
manière assez aisée et avec un faible risque (trouble rythmique
La Lettre du Cardiologue - n° 350 - décembre 2001
± 4 %). La RCM se définit par une amélioration de la FEVG sous
l’effet du stimulus avec, également, une diminution des diamètres
ventriculaires. La présence d’une RCM est corrélée à un meilleur
pronostic. Elle serait le reflet physiopathologique d’un degré de
fibrose moindre avec, peut-être, plus de cellules en hibernation
que dans les cardiomyopathies dilatées sans RCM, où il y aurait
plus de cellules mortes par apoptose. La présence d’une RCM
permettrait également de sélectionner les patients répondeurs aux
bêtabloquants : les patients présentant une augmentation de la
FEVG sous faibles doses de dobutamine sont ceux qui l’augmentent également sous carvédilol. Mais il s’agit ici aussi
d’études réalisées sur un faible nombre de patients (P. Jourdain,
Pontoise).
Les dosages neuro-hormonaux
Les taux de BNP (brain natriuretic peptide) et d’ANP (atrial
natriuretic peptide) sont augmentés dans l’insuffisance cardiaque
(figure 3).
Insuffisance cardiaque
N-ANP
tension pariétale
Oreillette
Ventricule
Pro-ANP
Pro-BNP
ANP
Inhibition Système rénine-angiotensine-aldostérone
Système sympathique
N-BNP
BNP
Vasodilatation
Facteurs de croissance
vasculaires
Natriurèse
Figure 3. Neuro-hormones ANP (atrial natriuretic peptide) et BNP (brain
natriuretic peptide).
Le dosage de référence du BNP se fait par méthode radioactive,
mais il dure 48 heures, reste complexe et il est donc peu utilisable
en pratique courante. Les dosages ultrarapides par triage
BNP test® permettent un dosage en 10 à 15 minutes bien corrélé
avec le dosage radioactif de référence. Le BNP apporte une aide
au diagnostic devant une dyspnée aiguë (figure 4), mais permet
également le dépistage d’une éventuelle dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique, avec ici une valeur cut-off plus
basse (18 pg/ml). Le dosage du BNP apporte une aide au traitement : le pronostic est amélioré chez les patients dont les valeurs
DYSPNÉE AIGUË
BNP < 80 pg/ml
IVG éliminée
Attention à l'OAP flash
BNP > 80 pg/ml
80-300 pg/ml
Doute
Échographie cardiaque
> 300 pg/ml
IVG
sauf EP grave
Figure 4. Arbre décisionnel devant une dyspnée aiguë en fonction du dosage du
BNP.
11
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de BNP diminuent grâce à une intensification thérapeutique. Il
peut apporter une aide à la prescription de bêtabloquants en sélectionnant les patients à haut risque, et un taux de BNP bas doit
faire éviter l’apparition d’une déplétion importante en diminuant
les diurétiques rapidement. Il existe des faux positifs au dosage
du BNP qui sont surtout représentés par les embolies pulmonaires
graves (cœur pulmonaire) et les insuffisances rénales évoluées.
Au total, le dosage du BNP apporte des éléments diagnostiques,
pronostiques et thérapeutiques, mais cela doit être confirmé par
des études de plus large envergure et, surtout, il faudra définir des
valeurs cut-off standardisées et unanimement applicables. Cellesci semblent être différentes en termes diagnostiques, pronostiques
et thérapeutiques (D. Logeart, Clichy).
Le dosage de BNP peut être couplé à une mesure de la VO2 max
afin d’obtenir une sélection plus fine des patients. Les patients
avec un taux de BNP bas, mais un pic de VO2 max inférieur à
14 ml/kg/mn et ceux avec un taux de BNP haut, mais un pic de
VO2 supérieur à 14 ml/kg/mn gardent un pronostic relativement
bon. Seuls les patients avec un taux de BNP élevé et un pic de
VO2 bas ont un pronostic péjoratif. Au total, les neurohormones
sont des marqueurs puissants, non invasifs, pouvant être combinés aux facteurs classiques et dont l’utilisation doit se développer (F. Pousset, Paris).
ASPECTS PARTICULIERS DE CERTAINES CARDIOMYOPATHIES
Un exposé a été fait sur le dépistage précoce du retentissement
cardiaque des chimiothérapies anticancéreuses. Il s’agit surtout
de la cardiopathie aux anthracyclines, qui présentent deux toxicités : la première, aiguë, rythmique avec risque de mort subite, et
la seconde chronique, par développement d’une cardiopathie qui
s’accompagne d’un pronostic effroyable. Le risque est important
si la dose cumulée dépasse 550 mg/m2, le risque de développer une
cardiopathie restant inférieur à 10 % si cette dose n’est pas dépassée. En cours de traitement, l’utilisation de cardioprotecteurs (dexrazoxane) ou d’anthracyclines encapsulées diminuerait l’incidence
de la cardiopathie, mais l’efficacité de ces thérapeutiques reste à
démontrer. La détection précoce de la cardiopathie est nécessaire.
La biopsie myocardique détecte des anomalies histopathologiques
avant l’apparition d’une dysfonction ventriculaire gauche. Il s’agit
de l’examen de référence ; cependant, et pour des raisons bien compréhensibles, cet examen ne peut être répété fréquemment, et l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche se fait à l’aide des
méthodes habituelles. La fraction d’éjection ventriculaire gauche
isotopique est l’examen de surveillance recommandé. Si elle est
réalisée au repos, sa sensibilité est de 53 % et sa spécificité de 75 %.
Son couplage à une épreuve de stimulation augmente la sensibilité (89 %), mais il est parfois de réalisation difficile chez des
patients qui sont souvent en mauvais état général. L’évaluation de
nouveaux marqueurs biochimiques (ANP, BNP, ET-1) ou électriques (altération précoce de la variabilité sinusale) paraît intéressante (G. Roul, Strasbourg).
12
Un exposé a porté sur grossesse et cardiomyopathies. La cardiomyopathie hypertrophique est en général de bon pronostic, les
complications étant rares pendant la grossesse ou lors de l’accouchement (trouble rythmique, OAP, mort subite), et surtout fréquentes en cas d’obstacle intraventriculaire gauche. Si la patiente
est asymptomatique, aucun traitement n’est requis. Chez les
patientes symptomatiques, on note une aggravation des symptômes dans 50 % des cas et la prescription de bêtabloquants est
recommandée, avec une prise en charge indispensable du nouveau-né du fait du risque de bradycardie. Il faut également se
méfier, au moment de l’accouchement, du risque hypovolémique,
surtout en cas d’anesthésie péridurale. Les données concernant
la cardiomyopathie dilatée sont rares, il n’existe que des cas isolés dans la littérature. La grossesse doit être déconseillée si la
patiente est très symptomatique ou présente une FEVG très altérée. Pendant la grossesse, la patiente peut suivre un traitement
classique, à l’exception des IEC qui restent contre-indiqués. La
cardiomyopathie du péri-partum (tableau III) est rare (1/3 000 à
1/4 000 naissances) et d’étiopathogénie incertaine (myocardite
ou origine immunologique ?). Son évolution est imprévisible,
avec une récupération dans 25 à 50 % des cas, une évolution vers
le décès, l’assistance circulatoire ou la greffe dans 15 à 50 % des
cas. Lorsqu’il survient, le décès est le plus souvent précoce. En
cas de récupération totale, le risque lié à une grossesse ultérieure
est faible, mais non négligeable. Le traitement est identique à
celui de la cardiomyopathie dilatée (M. Burban, Nantes).
Tableau III. Les quatre critères diagnostiques de la cardiopathie du
péri-partum.
✔ Signes d’insuffisance cardiaque apparaissant de un mois avant jusqu’à cinq mois après l’accouchement
✔ Pas de cardiopathie connue auparavant
✔ Absence d’étiologie décelable
✔ Altération de la fonction ventriculaire gauche échographique
Le risque cardiovasculaire des insuffisants cardiaques lors d’une
chirurgie non cardiaque est le plus souvent faible, surtout depuis
que les thérapeutiques vaso-actives sont plus fréquemment
employées en cours d’anesthésie. La morbidité et la mortalité
sont identiques en cas d’anesthésie générale, d’anesthésie péridurale ou de rachianesthésie. Le risque de décès ou d’apparition
d’un OAP est faible (inférieur à 1 %) si les patients sont en
classe I, II ou III de la NYHA. La réalisation d’une échographie
préopératoire est recommandée, car l’altération de la fonction
ventriculaire gauche est un facteur prédictif important. Le risque
est élevé (supérieur à 5%) chez les sujets âgés et en cas de chirurgie artérielle sur l’aorte ou les membres inférieurs (M. Pinaud,
Nantes).
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✔ La suite de ce compte-rendu paraîtra dans le prochain numéro ✔
La Lettre du Cardiologue - n° 350 - décembre 2001