Dr Matthieu Touchette
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Comment faire au juste Dépister l’insuffisance cardiaque au cabinet Matthieu Touchette, M.D., FRCPC Médecine Interne, CHUS Professeur agrégé, FMSS Craintif… OBJECTIFS • Revoir les critères diagnostiques de l’insuffisance cardiaque • Discuter des problématiques reliées au diagnostic de l’insuffisance cardiaque au cabinet et offrir des pistes de solution pertinentes Conflits d’intérêts • Présentateur • Bayer • Sanofi • BMS • Merck • Interniste hospitalier Définition • Syndrome clinique complexe résultant de tout désordre cardiaque (structurel ou fonctionnel) qui diminue l’habileté du ventricule d’éjecter le sang ou de se remplir avec celui-ci – ACC-AHA, 2009 • Différent de cardiomyopathie, dysfonction ventriculaire gauche • Terme « congestif » à proscrire • Diagnostic clinique • Symptômes peu discriminants ESC 2012 Causes multiples • • • Fréquentes • • • MCAS HTA Idiopathique • • Diabète Maladie valvulaire • • • • • • • • • • • • • • Anémie Connectivite Virale Hémochromatose HIV Problèmes thyroidiens Cardiomyopathie hypertrophique Maladie infiltrative Radiations Maladie péricardique Péripartum Tachyarythmies Toxines … Moins communes Rares Taille du problème 1% de la population canadienne 10% de la population de plus de 70 ans! 2 types de symptômes cardinaux Mortalité 1 an 7% 15% 28% 3 portes d’entrée dans ce diagnostic • Patient avec diminution de la tolérance à l’exercice • Mécanismes non élucidés • Patient avec syndrome de rétention liquidienne • Patient asymptomatique mais avec tests paracliniques positifs • Dysfonction ventriculaire • Peu de corrélation entre degré de dysfonction et symptomatologie • Pas de dépistage de masse recommandé • Situations particulières • Importance de diagnostiquer tôt • Diminution de la progression de la maladie • Si asymptomatique, effet de la Rx si FeVG ≤ 40% Diminution de la tolérance d’effort • La dyspnée est un symptôme à absolument rechercher • Si absent: très peu probable d’être en présence d’insuffisance cardiaque – Sensibilité de plus de 95% • Rapport de vraisemblance: 0 à 0,1 • Exemple: Homme de 75 ans sans dyspnée n’a que 1,1% de chance d’être atteint d’insuffisance cardiaque Mais si dyspnée… • À peine 30% des essouflés au cabinet seront atteints d’insuffisance cardiaque… • • • • • • • • Asthme MPOC Arythmique Infectieux Maladie pulmonaire interstitielle Anémie Embolie pulmonaire … • 35-50% en salle d’urgence La fatigue • Symptôme classique d’insuffisance cardiaque • Trop non spécifique pour être utile À l’histoire… Oédème des MI… • Mauvaise sensibilité et spécificité • Besoin d’environ 5 L de volume extracellulaire en trop avant d’apparaître! • Autres causes • Thrombose veineuse • Insuffisance veineuse • Rétention hydro-sodée • Effet secondaire médication Examen physique Bon, l’examen? • 71% des élévations de pression ventriculaire droite et 60% des élévations de pression ventriculaire gauche sont correctement observées en clinique (calculées en hémodynamie) • 82% et 71% respectivement par cardiologues • Échographie • 75% pour pressions droites (VCI) • 60% pour rapport E/E¹ • NT-pro-BNP • 67% de dépistage Agrément inter-observateur • • • • • TVC: 0,31-0,69 Apex déplacé: 0,53-0,73 B3: 0,14-0,60 Œdème: 0,27-0,64 Total: 0,28-0,37 En combinaison… • Un patient avec un B3, un apex déplacé et une élévation de la TVC souffre d’insuffisance cardiaque à 99%! • La présence d’un pulsus alternans est virtuellement pathognomonique d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère • Une pression pulsée de moins de 25 mmHg suggère une baisse de débit cardiaque Malgré tout… • 70-80% du temps, le diagnostic d’insuffisance cardiaque posé en cabinet suite à l’histoire et l’examen sera juste!! • Encore mieux si à la salle d’urgence • Gain de poids • OMI • DPN • TVC augmentée • Crépitants inspiratoires • RHJ + Tests paracliniques • Bilan sanguin • Surtout utile pour rechercher des diagnostics alternatifs ou des causes d’insuffisance cardiaque • GGT ≥ 2 X la normale appuie dx d’insuffisance cardiaque – Seul test (autre que BNP) qui aide • Radiographie pulmonaire • Spécificité de 91%, mais mauvaise sensibilité • ECG • sensibles (surtout ondes Q antérieures et BBG) mais non spécifiques Test paraclinique de choix: l’Échocardiogramme • Assez aisé en insuffisance cardiaque systolique • Appuie histoire et examen • Problématique du dx de l’insuffisance cardiaque diastolique • Souvent accompagné de maladie concomitante • Sensibilité de 80% et spécificité de 90% en insuffisance cardiaque systolique • Peu sensible pour cause ischémique • Écho dobu encore meilleur! Algorythme diagnostic Le BNP • Hormone natriurétique relâchée par le muscle cardiaque • Surtout ventricules • Pro-BNP clivée à la partie terminale C, relâchant le BNP actif ainsi que sa partie terminale N (NT-proBNP) • Étudié surtout en dyspnée aigue Le BNP NEJM 2002 Améliore le diagnostic clinique de 74% à 81% Utile? • Un BNP élevé Association BNP/pronostic Val-Heft 2002 NT-pro-BNP Limitations • Plusieurs causes de dyspnée peuvent être présentes concomitamment • Augmentés en HTP d’origine pulmonaire • Symptômes secondaires à maladie pulmonaire • Plus difficiles d’interprétation chez les obèses et les insuffisants rénaux • PAS assez puissants pour dépistage de masse Pour rationaliser l’échographie Systolique ou diastolique? • Difficile de prédire cliniquement si l’IC sera diastolique • Plus vieux, plus de femmes, plus d’obèses, plus d’HTA, plus de FA • Moins de MCAS, moins de tachycardie • Mais rapports de vraisemblance faibles (0,43-2,4) Conclusions • L’insuffisance cardiaque est fréquente chez le patient âgé dyspnéique • L’absence de rétention hydro-sodée n’élimine pas ce diagnostic • L’examen physique est fort utile en clinique • Apex, B3, TVC • Rôle de l’histoire moins clair (ATCD d’IM?) • Le BNP seul est peu utile; il peut par contre raffiner la probabilité pré-test • Aide dans la décision écho oui/non • L’échographie cardiaque demeure le test paraclinique de choix, mais n’est pas le seul élément à prendre en compte • Dysfonction diastolique • Il n’y a pas de place pour le dépistage de masse Questions? Une fois le diagnostic fait… Classe 1 • Rechercher la cause • • • • Histoire (ROH, drogues, chimio, histoire familiale, …) Déterminer CF Examen (volume, IMC, …) Laboratoires » » » » » » » » FSC Analyse d’urine Électrolytes (dont Mg et Ca) Créatinine Glucose à jeun Profil lipidique Enzymes hépatiques TSH • ECG et RXP • Échographie cardiaque (ventriculographie prn) • Coronarographie si angor, sauf si non amenable à aucune forme de revascularisation Classe IIa • Coronarographie si DRS (même non coronarienne) ou si suspicion d’ischémie • Détecter l’ischémie et la viabilité • Test d’effort si doute quant à la contribution de l’IC à la symptomatologie ou si candidat à la transplantation • Dépistage de certaines causes prn • Hémochromatose, SAHS, VIH, amyloidose, phéochromocytome • Biopsie au besoin • • • • PAS de routine Trop souvent non spécifique Amène peu au traitement Risque de complication sérieuse de 1% À la recherche de l’ischémie… • Responsable des 2/3 des IC à fraction d’éjection abaissée • Amélioration des événements? • Diminution des DRS, mais… jusqu’à 30% des patients avec IC non ischémique éprouveront des DRS d’allure angineuse • Sensibilité et spécificité diminués des épreuves non invasives… KT d’emblée? • Éliminer anomalies congénitales Test de marche de 6 minutes
