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Actualité Santé
Sténoses coronariennes
Stents à élution de médicaments actifs
Les endoprothèses (stents) enrobés représentent une nouvelle
avancée dans le traitement des sténoses coronariennes. Les résultats d’études récentes suggèrent que le stent à élution de sirolimus
apparaît comme un traitement de choix chez certains patients.
L
es patients diabétiques, dont
la maladie coronarienne est
plus complexe en termes de
sévérité de l’athérosclérose et de dysfonction endothéliale, sont les plus
concernés. L’utilisation des stents
actifs pourrait permettre d’obtenir la
revascularisation, avec des bénéfices
comparables à ceux de la chirurgie de
pontage aortocoronaire.
Les stents
Infos
...
Un stent
imprégné
Un stent imprégné
est une endoprothèse
sur laquelle a été
fixé un médicament.
Ce type
d’endoprothèse
imprégnée de
molécules fixées
à la surface de
l’endoprothèse
coronaire se montre
capable de réduire
de façon considérable
le taux de resténose,
d’après des études
récemment publiées.
Il est cependant
nécessaire d’avoir
plusieurs années de
recul pour être
certain qu’il n’y a
pas secondairement
une évolution d’un
type différent de
celui que l’on
connaît
actuellement.
L’angioplastie a conquis une place
prépondérante dans le traitement
des sténoses coronariennes depuis
que l’on dispose des stents (endoprothèses en forme de ressort).
Ces dispositifs permettent de
repousser la paroi artérielle et
d’augmenter le diamètre de la
lumière. C’est une intervention
moins invasive, nécessitant une
hospitalisation moins longue, avec
une mortalité à court terme plus
faible que la chirurgie de pontage
aortocoronaire. Cela dit, si l’on
regarde les résultats à long terme, il
ressort de deux grands registres
américains (concernant les patients
coronariens avec une sténose de
plus de 70 % dans au moins deux
des trois principales artères coronaires) que les taux de revascularisation à trois ans sont bien plus élevés dans le groupe traité par
implantation de stent que dans le
groupe traité par pontage.
Des études encore nécessaires
De nouvelles études sont donc
nécessaires pour comparer les
bénéfices de ces deux techniques
de revascularisation à long terme,
d’autant qu’elles évoluent rapidement. Ainsi, au cours de ces dernières années, le recours au pontage coronarien sans circulation
extracorporelle est-il devenu plus
fréquent. D’autre part, des chercheurs se penchent sur la fiabilité
des endoprothèses (leur solidité
après un certain nombre d’années
n’est pas assurée) ainsi que sur les
stratégies susceptibles d’augmenter
leur performance afin d’empêcher
les resténoses coronariennes. Le
risque de récidive de sténose est lié
à la prolifération néo-intimale,
conséquence de la réponse vasculaire à la lésion artérielle : en effet,
l’activation des cytokines et des facteurs de croissance aboutit in fine à
la prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi artérielle.
D’où la mise au point de stents
enrobés d’une substance antiproliférative pour limiter le problème.
Des stents en cours
d’évaluation
Outre le stent à élution du paclitaxel
et le stent libérant du sirolimus
(macrolide produit par la bactérie
Streptomyces hydroscopicus ayant
des propriétés antiprolifératives et
anti-inflammatoires), d’autres types
de stents actifs sont en cours d’évaluation. La plupart des essais ont
mis en évidence la supériorité des
stents actifs sur les stents nus pour
prévenir les phénomènes de resténose. D’après l’étude américaine
REALITY, dont le but était de comparer les deux principaux stents
actifs, l’hyperplasie néo-intimale et
l’incidence des thromboses intrastent ont été moins importantes
dans le groupe traité par stent au
sirolimus que dans celui traité par le
stent au paclitaxel.
En ce qui concerne les patients diabétiques, chez lesquels le risque de
resténose coronarienne est plus
important que dans la population
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005
générale, le stent au sirolimus
semble être aussi efficace et sûr
que le pontage aortocoronaire,
concluent les auteurs de l’étude
européenne ARTS II. Selon cette
étude, qui a enrôlé 607 patients
multitronculaires, le pourcentage de
survie sans événement majeur cardiaque ou cérébrovasculaire à
12 mois était de 89,9 % avec le
stent au sirolimus, de 88,5 % après
pontage et de 73,7 % après la mise
en place d’une endoprothèse métallique nue. Comme le rappelle le
Pr C. Spaulding (Paris), « 30 % des
patients subissant l’angioplastie
sont atteints de diabète et, dans ce
cas, la maladie coronarienne
touche plusieurs vaisseaux de petit
calibre, avec des lésions complexes ». Étant donné que chez les
patients diabétiques l’angioplastie
et la mise en place des stents sont
associées à une augmentation de
la réponse inflammatoire et à un
risque plus important de complications, on entrevoit l’importance du
choix, chez ces patients, d’une technique de revascularisation permettant de réduire au maximum la prolifération néo-intimale.
Ludmila Couturier
D’après les données recueillies lors du
Congrès EuroPCR 2005.
Définition
Un stent coronaire (du nom d’un
dentiste anglais, Stent) est une
endoprothèse, un fin treillis
métallique cylindrique que l’on
place à l’intérieur des artères
coronaires pour maintenir leur
calibre au diamètre idéal. Ces
endoprothèses sont serties sur
un ballonnet qui, après avoir été
positionné à l’endroit à traiter,
est gonflé, donnant ainsi la
forme correcte à l’endoprothèse
coronaire, empêchant le rétrécissement élastique qui inévitablement se produit lorsqu’on se
contente de dilater avec un ballonnet seul.