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otif fréquent de consulta-
tion, la céphalée ne pose
pas de problème dia-
gnostique pur sinon étiologique. La
cause est le plus souvent retrouvée
par un interrogatoire serré, un exa-
men clinique soigneux et sans avoir
besoin de mettre en route de nom-
breux examens complémentaires.
Un interrogatoire précis
L’interrogatoire précis va s’attacher à
reconstituer les circonstances de
déclenchement de la douleur de-
puis sa date d’apparition, le contexte
d’alors, le mode d’installation et
d’évolution des troubles. S’agit-il
d’une première apparition du trou-
ble, d’une manifestation au contraire
récurrente ? En ce cas, quel est le
mode évolutif : linéaire ou paroxys-
tique ? Au terme de cette introspec-
tion, un premier tri des patients peut
être effectué : d’abord les céphalées
récentes, inhabituelles, à début bru-
tal, ensuite, les récentes, inhabi-
tuelles à début progressif. Deuxième
élément de classification : les cépha-
lées chroniques paroxystiques ou
quotidiennes. Ces premières investi-
gations permettent aussi de repérer
les malades à risques : ceux présen-
tant une douleur de déclenchement
brutal et récent, sans antécédents
céphalalgiques connus, mais aussi
ceux ayant vu les caractéristiques de
leurs douleurs communes, habi-
tuelles, se modifier sans raison appa-
rente. C’est alors le patient lui-même
qui signale ce changement parce
qu’il l’inquiète. Pour aider au dia-
gnostic, on doit s’attacher aussi à
retrouver des éléments précieux
comme l’existence d’une HTA, d’une
atteinte néoplasique, d’un syndrome
immunodépressif, de pathologies
artérielles ou psychologiques. Autant
d’éléments qui doivent orienter vers
une céphalée primaire sans cepen-
dant éliminer d’autres pathologies.
Circonstances d’apparition
Parmi les éléments d’orientation, on
doit s’attacher non pas tellement au
type de la douleur, à sa localisation,
qui sont en ce cas des données peu
significatives, mais aux circonstances
de son apparition. Y a-t-il eu un élé-
ment vraisemblablement déclen-
cheur ? Comme un traumatisme crâ-
nien, une prise médicamenteuse,
une ponction lombaire récente, un
effort violent (céphalée postcoïtale),
une thrombose veineuse ? Retrouve-
t-on des signes neurologiques d’ac-
compagnement ? Des signes géné-
raux de déficience physique ou
immunitaire, des signes d’atteinte
artérielle, d’un syndrome méningé ?
Toutes ces pistes doivent parfois
être explorées à l’aide d’examens
complémentaires surtout si la cépha-
lée est récente. L’examen clinique
préalable doit être précis, mesurant
les paramètres usuels mais surtout
s’attachant à évaluer l’état des fonc-
tions cognitives supérieures, en parti-
culier l’état de la conscience. Il doit
aussi rechercher l’existence de signes
de focalisation, de syndrome céré-
belleux, d’anomalies du champ
visuel. Un examen normal ne permet
pas toujours d’éliminer une patholo-
gie grave sous-jacente.
Maladies sous-jacentes
À ce stade, on doit tenir compte de la
classification instaurée : toute cépha-
lée récente, inhabituelle à début brutal
doit être explorée, en urgence. Une
pathologie vasculaire est en effet à
craindre et à éliminer. En premier :
l’hémorragie méningée, puis l’héma-
tome ou l’infarctus cérébral. Sont aussi
à craindre les causes infectieuses :
une encéphalite ou une méningo-
encéphalite. Devant un doute, le pre-
mier examen à pratiquer alors aux
urgences est le scanner cérébral sans
injection. Si le doute persiste avec une
tomodensitométrie normale, on pour-
suit par une IRM cérébrale, un écho-
doppler cervical (recherche de dissec-
tion artérielle), une angiographie
(dissection artérielle, thrombose vei-
neuse). Autre cas : la céphalée est
chronique et date de plusieurs jours,
de plusieurs semaines ; c’est alors un
tout autre tableau. Elle a toutes les
chances d’être primaire et de manifes-
ter une migraine, une algie de la face,
qui sont les principaux diagnostics.
Ceux-ci ont souvent déjà été portés et
le patient recherche, en consultant,
une solution thérapeutique nouvelle.
Cette impression de nomadisme
médical injustifié ne doit cependant
pas faire courir le risque de passer à
côté d’une dépression (se servir des
échelles d’évaluation) ou d’une
céphalée aux antalgiques (pas si rare).
En ce cas, une prise en charge psy-
chologique, dans le premier cas, un
arrêt progressif des antalgiques dans
le second apporteront la solution.
JB
Entretiens de Bichat Paris 2004
(Dr Ducros, hôpital Lariboisière Paris)
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 61 • janvier-février 2005
Actualité Santé 9
Infos ...
La ponction
lombaire
Elle doit être
impérativement
effectuée dans toute
céphalée à scanner
normal, à la
recherche de sang ou
d’une méningite,
même en l’absence
de tout syndrome
méningé. Elle n’est
pas contre-indiquée
en première intention
devant un syndrome
méningé fébrile sans
signes neurologiques
focaux et sans
troubles de la
vigilance ou en cas
de suspicion
méningée, lorsque le
scanner cérébral ne
peut être réalisé au
préalable. La seule
contre-indication est
l’existence de
troubles de
l’hémostase
documentée.
Les céphalées
Comment mesurer la gravité ?
Si 70 % des personnes souffrent de céphalées, le dia-
gnostic le plus courant est celui de céphalées primaires.
Plus rares mais plus graves, existent cependant des
maux de tête révélateurs d’une maladie sous-jacente.
Comment faire la différence ?
La céphalée aiguë
La démarche diagnostique est
conditionnée par le mode d’instal-
lation de la céphalée.
Les céphalées aiguës sont des
céphalées récentes non régres-
sives d’installation soudaine ou
rapide, qu’elles surviennent de
novo ou chez les sujets ayant un
passé de céphalées chroniques ;
dans ce cas, les céphalées aiguës
sont immédiatement reconnues
par le patient lui-même comme
complètement différentes de ses
céphalées habituelles.