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Revue de presse
● A. Travade*
MAMMOGRAPHIES ET DIAGNOSTIC
MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE
La mammographie reste l’examen incontournable pour la détection et l’analyse des anomalies mammaires, mais la clé du diagnostic repose sur une bonne interprétation initiale.
Pisano ED et al. Interpretation of digital mammograms : comparison of speed and accuracy of soft-copy versus printed-film
display. Radiology 2002 ; 223 : 483.
Les auteurs ont comparé, à partir de 63 dossiers de mammographies numériques dont on connaît le diagnostic, les résultats de
la lecture par huit radiologues soit sur écran (soft-copy), soit sur
films, placés sur un négatoscope adapté (hard-copy). En fait, il
n’y a pas de différence significative dans le temps nécessaire
pour interpréter l’examen. Toutefois, la lecture sur écran est
légèrement plus rapide que la lecture sur films, bien que les lecteurs sur console interagissent constamment sur les images en
modifiant contraste, luminosité ou agrandissement. L’intérêt
d’avoir un appareillage ergonomique qui permet de travailler de
façon confortable avec facilité et convivialité est ici mis en évidence.
De même, la sensibilité et la spécificité ne sont pas significativement différentes : l’étude conclut donc que les performances
des lecteurs sont au moins aussi bonnes avec lecture sur console
qu’avec lecture sur films.
Rosen L et al. Malignant lesions initially subjected to shortterm mammographic follow-up. Radiology 2002 ; 223 : 221.
Cet article illustre les difficultés de la classification BI-RADS
de l’ACR et en particulier l’ambiguïté dans le groupe 3 des
“lésions probablement bénignes” à surveiller. Sur les 51 cancers
analysés dans cette étude et initialement inclus dans le groupe 3,
les critères d’inclusion n’étaient pas respectés.
Olivotto IA et al. Influence of delay to diagnosis on prognostic
indicators of screen-detected breast carcinoma. Cancer 2002 ;
94 : 2143.
Il s’agit d’une étude de l’impact sur les facteurs pronostiques
d’un éventuel retard au diagnostic, sur 4 465 femmes ayant eu
des cancers invasifs asymptomatiques, détectés par un dépistage
mammographique organisé au Canada. Un retard passant de 6 à
12 mois est lié à une augmentation du risque d’envahissement
ganglionnaire et à une taille plus importante.
Grumbach Y, Baratte B. Dépistage et ponctions guidées du
sein. J Radiol 2002 ; 83 : 535.
En aval du dépistage, la découverte d’une anomalie ambiguë
impose d’affiner le diagnostic : c’est le but des ponctions guidées, soit par échographie, soit par stéréotaxie.
C’est une bonne analyse des différentes techniques à utiliser,
allant de la simple cytoponction à l’aiguille fine des opacités
visibles en échographie à la macrobiopsie assistée par le vide
type Mammotome, en particulier dans les cas de foyers de
microcalcifications isolés.
* Centre de sénologie République, 63100 Clermont-Ferrand.
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Stinès J, Noel A et al. La mammographie numérique : technique, applications et apport de l’aide informatisée au diagnostic. J Radiol 2002 ; 83 : 581.
Il s’agit d’une excellente revue concernant l’état actuel de la
mammographie numérique. Rappel des bases physiques et technologiques permettant l’acquisition de l’image numérique et son
exploitation permettant un diagnostic sur console.
La transmission des données peut bien entendu être informatisée,
mais le transfert sur films reste indispensable pour les correspondants et le dossier patient. L’évaluation de la qualité de
l’image fait appel à des paramètres spécifiques, ce qui ne permet
pas en dépistage d’utiliser le cahier des charges élaboré pour la
mammographie analogique. Le recueil de ces nouveaux critères
est donc en cours d’élaboration.
Les logiciels d’aide à la détection, ou CAD, sont en pleine phase
de développement, mais leur aide semble prometteuse aussi bien
en diagnostic qu’en dépistage.
Isnard A, Travade A et al. Mammographie numérique plein
champ. J Le Sein 2002 ; 1-2 : 23.
L’article fait le point sur les applications cliniques actuelles de
la mammographie numérique en pratique courante. Les possibiLa Lettre du Sénologue - n° 17 - juillet/août/septembre 2002
lités offertes par les différents constructeurs sont rappelées. Les
avantages et les inconvénients du système sont particulièrement
détaillés avec une revue de la littérature concernant les études
cliniques américaines déjà publiées.
L’expérience d’un groupe de radiologues spécialisés en sénologie
exerçant en secteur libéral et totalisant actuellement 75 000 examens en mammographie numérique directe plein champ est ici
résumée.
plus dans le groupe des femmes de plus de 50 ans. Chez les
femmes plus jeunes, le moindre bénéfice sur la taille pourrait
être lié à un rythme de dépistage trop faible. En revanche, quel
que soit l’âge, l’envahissement ganglionnaire est réduit dans le
groupe des femmes ayant un dépistage mammographique. À
noter toutefois que, globalement, les femmes de moins de 50 ans,
qu’elles aient eu un dépistage ou non, ont plus fréquemment une
atteinte ganglionnaire.
Markey MK et al. Differences between computer-aided diagnosis of breast masses and that of calcifications. Radiology
2002 ; 223 : 489.
L’utilisation du CAD a deux objectifs : détection des lésions
mammographiques et diagnostic des cancers une fois les lésions
identifiées.
Les algorithmes proposés peuvent être variables et n’ont pas tous
les mêmes performances. Cette étude montre que la détection
des opacités ou des microcalcifications n’obéit pas aux mêmes
critères.
PILULE ET CANCER, GROSSESSE ET CANCER, FIBROADÉNOME ET CANCER
DÉPISTAGE ORGANISÉ
S’il paraît intuitivement évident qu’à titre individuel il vaut
mieux trouver une tumeur plus petite que plus grosse, les résultats en termes de diminution de mortalité sur des grands nombres
comme en dépistage organisé sont source de polémiques.
Nystrom L et al. Long-term effects of mammography screening :
updated overview of the swedish randomised trials. Lancet
2002 ; 359 : 909, et le commentaire de : Gelmon KA, Olivotto I.
The mammography screening debate : time to move on. Lancet 2002 ; 359 : 904.
Cette méta-analyse reprend les données des quatre principales
études suédoises évaluant la mammographie et reposant sur le
même protocole : comparaison entre des femmes ayant reçu une
convocation et groupe contrôle ne l’ayant pas reçue.
Contrairement à l’étude précédente de Olsen et Gotzche ayant
semé le doute, les auteurs confirment qu’il existe bien une réduction de mortalité de 21 %, et, ce qui est important, que cet effet
se maintient au moins 10 ans après. Le groupe bénéficiant au
maximum de la réduction de mortalité est celui des femmes de
55 à 69 ans.
Sasco A. Mammographie de dépistage : bénéfice confirmé.
Concours Médical 2002 ; 124 : 1050.
Il s’agit d’une bonne revue des différentes publications parues
ces derniers mois à propos des effets du dépistage de masse
organisé et d’une analyse des polémiques à chaque fois soulevées. La conclusion globale est qu’il y a un bénéfice certain à
continuer le dépistage mammographique, mais que, dans certains groupes ciblés, d’autres modes d’exploration pourront se
révéler intéressants.
Vacek PM et al. Increased mammography use and its impact
on earlier breast cancer detection in Vermont. 1975-1999.
Cancer 2002 ; 94 : 2160.
Les cancers du sein dépistés par mammographie ont plus fréquemment une taille inférieure ou égale à 2 cm, et ce d’autant
La Lettre du Sénologue - n° 17 - juillet/août/septembre 2002
Voici la réponse à de nombreuses questions qui sont posées
régulièrement au cours des consultations de gynécologie.
Marchbanks PA et al. Oral contraceptives and the risk of
breast cancer. N Engl J Med 2002 ; 346 : 2025.
C’est une étude cas-témoins sur des patientes de 35 à 64 ans prenant ou ayant pris la pilule : il n’y a pas d’augmentation du
risque de cancer du sein. Le risque relatif n’est pas augmenté
même en cas de prise de longue durée ou avec les doses d’estrogènes les plus élevées. Il n’y a pas de différence non plus dans
le groupe des femmes ayant des antécédents familiaux ou celles
ayant commencé à un jeune âge.
Mathieu E et al. Cancer du sein et grossesse : revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 : 233.
L’association cancer du sein et grossesse est un événement rare
qui doit être pris en charge par une équipe multidisciplinaire
entraînée, car les décisions thérapeutiques sont lourdes de conséquences.
Les grossesses survenues après traitement d’un cancer du sein
sont de plus en plus fréquentes et n’aggravent pas le pronostic. Il
se pose toutefois la question du délai optimal à observer, en particulier dans les formes de mauvais pronostic.
Carter BA et al. No elevation in long-term breast carcinoma
risk for women with fibroadenomas that contain atypical
hyperplasia. Cancer 2001 ; 92 : 30.
Étude rétrospective sur 1 834 patientes ayant eu des fibroadénomes opérés. La présence d’une atypie dans le fibroadénome
n’est pas prédictive d’une atypie en périphérie.
L’atypie liée au fibroadénome n’induit pas plus de risque que le
fibroadénome lui-même, le risque relatif ayant déjà été démontré
dans une étude antérieure et étant de 2 ; rappelons que le carcinome peut alors survenir aussi bien dans le sein controlatéral que
dans le sein déjà opéré d’un fibroadénome et en moyenne 29 ans
après cette première biopsie.
GANGLION SENTINELLE
La technique du ganglion sentinelle, qui permet d’éviter le
curage axillaire en cas de négativité, est une méthode encore en
cours d’évaluation.
Nos C et al. Ganglion sentinelle et cancer du sein : technique
et indications. Revue Gynécologie Obstétrique 2002 ; 59 : 23.
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Bonne revue de la technique utilisée par le chirurgien et le pathologiste, et surtout analyse utilisable en pratique courante des
indications cliniques, la technique du ganglion sentinelle ne
devant pas être proposée en cas de risque d’atteinte ganglionnaire important.
CANCER DU SEIN ET PRONOSTIC
Yared MA et al. Recommendations for sentinel lymph node
processing in breast cancer. Am J Surg Pathol 2002 ; 26 : 377.
L’objectif de la technique du ganglion sentinelle est de refléter
l’état histologique des ganglions axillaires sans passer par un
curage complet. Les méthodes histologiques habituellement utilisées pour analyser les ganglions obtenus par curage sont alors
insuffisantes. Il faut employer une technique adaptée avec
nombre de coupes suffisant et recours à des méthodes d’identification immuno-histochimique. Une proposition de technique
optimale et fiable est ici détaillée.
Morrow M. Gradishar W. Breast cancer. Recent developments.
BMJ 2002 ; 324 : 410.
Cette revue clinique et bibliographique fait le point sur ce qui a
changé au cours de ces trois dernières années : améliorer la
guérison, bien entendu, mais aussi diminuer les séquelles et améliorer la qualité de vie. Sont abordés notamment la prévention
du cancer du sein chez les femmes à haut risque, l’identification
du ganglion sentinelle et les nouveaux traitements en cas de cancer du sein avancé.
Liberman L. Cody HS. Percutaneous biopsy and sentinel lymphadenectomy : minimally invasive diagnosis and treatment of
nonpalpable breast cancer. AJR 2001 ; 177 : 887.
Analyse de 200 cancers impalpables diagnostiqués par microbiopsie et macrobiopsie percutanées guidées par échographie ou
stéréotaxie, puis traités par chirurgie localisée associée à la technique du ganglion sentinelle. Le curage axillaire a été évité dans
79 % des cas. Les cancers du sein impalpables peuvent ainsi être
traités par des méthodes moins agressives.
De Mascarel I. MacGrogan G et al. Breast ductal carcinoma
in situ with microinvasion. Cancer 2002 ; 94 : 2134.
L’équipe de l’Institut Bergonié analyse les différentes situations
où les CCIS sont associés à une micro-invasion. La survie globale et le risque de métastases sont variables selon les trois
groupes formés par les auteurs, et les propositions thérapeutiques
sont donc à adapter.
McMasters KM et al. Sentinel lymph node biopsy in patients
with ductal carcinoma in situ. Cancer 2002 ; 95 : 15.
L’intérêt de cet article déborde largement celui de son titre. En
fait, il repose les bonnes questions sur les avantages et les inconvénients du “ganglion sentinelle” en général. Le risque de faux
positifs et de découverte de micrométastases biologiquement
inactives existe. Le risque de trouver des micrométastases dans
un CCIS pur n’est pas nul, jusqu’à 13 % dans l’étude de Cox ici
rapportée, et pose le problème de la conduite à tenir. Rappelons
que, dans de nombreuses équipes, la découverte d’un CCIS
n’impose pas une vérification axillaire puisqu’il n’y a pas de
risque de métastase axillaire. S’il y avait une micro-invasion passée inaperçue, on pourrait alors retrouver un risque d’envahissement ganglionnaire dans un faible nombre de cas. La technique du ganglion sentinelle offrant moins de séquelles que le
curage classique pourrait alors être proposée. Le problème n’est
pas non plus résolu, même en cas de cancer invasif, puisqu’on
ne connaît toujours pas la signification des micrométastases
découvertes par immuno-histochimie, cette information ne
devant pas entraîner des thérapeutiques inappropriées.
L’évaluation des facteurs de pronostic permettant d’adapter au
mieux la thérapeutique est un problème qui n’est toujours pas
résolu.
Neuschatz AC. et al. The value of breast lumpectomy margin
assessment as a predictor of residual tumor burden in ductal
carcinoma in situ of the breast. Cancer 2002 ; 94 : 1917.
Analyse de 253 cas de CCIS ayant eu une zonectomie suivie de
reprise chirurgicale afin d’étudier la probabilité de lésion résiduelle. L’état des marges de la zonectomie est le plus important
facteur pour prédire la présence et l’importance de la maladie
résiduelle.
Lê GM et al. Prognostic factors for death after an isolated local
recurrence in patients with early stage breast carcinoma. Cancer
2002 ; 94 : 281.
L’équipe de l’Institut Gustave-Roussy analyse le pronostic des
patientes ayant une récidive locale isolée, après traitement d’une
tumeur de 25 mm ou moins. Le taux de survie à 10 ans n’est que
de 56 %, alors qu’il est de 9 % après apparition d’une métastase
à distance. En fait, la survie n’est pas influencée par le type du
traitement initial ou par le type du traitement local de rattrapage.
De plus, chez les patientes non ménopausées, la suppression
ovarienne et la chimiothérapie améliorent la survie, mais cela
n’est pas retrouvé dans le groupe des femmes ménopausées. ■
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© juin 1998 - EDIMARK S.A. - Imprimé en France - JOUVE
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