Insuffisance mitrale aigue par rupture de cordage révélatrice

Insuffisance mitrale aigue par rupture de cordage révélatrice d’une endocardite infectieuse
Antit S, Zairi I, Fennira S, Kamoun S, Mrabet K, Chérif M, Kraiem S
Service Cardiologie Hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie
Introduction :
La localisation de l'endocardite infectieuse (EI) sur la valve mitrale est fréquente et associée à un certain nombre de caractéristiques spécifiques. La
greffe bactérienne se fait le plus souvent sur des lésions rhumatismales préexistantes. L'échcardioographie joue un rôle important dans l'endocardite
mitrale, à la fois pour son diagnostic, son évaluation pronostique et le choix des modalités thérapeutiques.
Observation 1 :
Il s'agit d’une patiente âgée de 23 ans, aux antécédents de maladie mitrale rhumatismale modérée sous extencilline, hospitalisée en urgence pour
insuffisance cardiaque congestive avec altération de l’état général.
L’examen à l’admission trouve une fièvre à 38°, avec à l’auscultation cardiaque un souffle systolique d’insuffisance mitrale (IM). La radiographie du
thorax montre une silhouette mitrale avec une surcharge hilaire.
La biologie objective un syndrome inflammatoire biologique.
Les hémocultures ont isolé un klebsiella pneumoniae.
L’échocardiographie transthoracique (ETT) montre des valves mitrales remaniées avec rupture de cordages qui s'insèrent sur la grande valve
mitrale (GVM); celle-ci prolabe totalement dans l'OG en systole créant une IM massive sans image de végétation évidente avec présence d'une HTAP à
82 mmHg et une insuffisance tricuspide fonctionnelle.
 On a complété par une échocardioghraphie transoesophagienne (ETO) qui confirme les données de l'ETT avec mise en évidence d'une grosse
végétation mesurant 19 mm de grand diamètre attachée sur le bord libre de la GVM.
Le diagnostic d'EI a été retenu.
La patiente a été mise sous céfotaxime associé à la gentamycine. Elle a été opérée. L'exploration per-opératoire trouve une IM par rupture de
cordages de la GVM qui est le siège sur son bord libre d'une très grosse végétation excluant tout geste réparateur, donc elle a eu une résection de la
valve mitrale native et implantation d’une prothèse mécanique à double ailette Sorin N 29 associée à une annuloplastie tricuspide de Vega.
Les suites opératoires sont compliquées de la survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire complet persistant nécessitant l'appareillage définitif.
Observation 2:
Il s'agit d’un patient âgé de 65 ans, tabagique sevré, hospitalisé en urgence pour insuffisance cardiaque congestive avec altération de l’état général.
L’examen à l’admission trouve un malade apyrétique avec à l’auscultation cardiaque un souffle systolique d’IM.
 La biologie objective un syndrome inflammatoire biologique. La radiographie du thorax montre un syndrome alvéolo-interstitiel.
L’ETT et l'ETO concluent à une E.I mitrale par la présence de volumineuses végétations sur la petite valve mitrale avec rupture de cordage.
Les hémocultures n’ont pas isolé de germes.
Le patient a été opéré avec résection de la valve native et implantation d’une prothèse mécanique à double ailette Saint Jude 29.
L’évolution est favorable avec un recul de 6 mois.
Végétation mitrale vue en ETO associée à une IM importante
Commentaires:
Les ruptures de cordages de la mitrale sont fréquentes au cours des insuffisances mitrales osleriennes.
Dans la forme habituelle, le tabIeau clinique est souvent dramatique. I1 existe cependant un certain nombre de formes mineures
mieux tolérées.
La date de survenue de la rupture est toujours difficile à préciser.
L’échographie occupe une place fondamentale dans le diagnostic de l’endocardite, dans l’évaluation du mécanisme, de la sévérité, et
dans l’appréciation du pronostic et des options thérapeutiques.
 L‘échocardiographie peut permettre la confirmation du diagnostic dans les cas typiques de rupture massive, mais également de la
suspecter dans les cas où elle n'intéresse qu'un nombre restreint de cordages.
Le traitement des insuffisances mitrales par rupture de cordage d’origine endocarditique repose sur l’association d’un traitement
antibiotique adapté et d’un traitement chirurgical ; celui-ci consiste selon les cas à un traitement radical par remplacement valvulaire
mitral, ou à un traitement conservateur de réparation valvulaire ; ce traitement conservateur doit être utilisé aussi souvent que possible
Conclusion :
L’endocardite infectieuse est la cause principale de l'insuffisance mitrale aigue par rupture de cordage. Elle reste une affection
préoccupante avec un retentissement fonctionnel majeur et une décompensation cardiaque rapide. L'indication opératoire en phase
septique de l'endocardite se pose souvent, s'il existe une insuffisance cardiaque précoce et non régressive rapidement sous traitement
médical. Une chirurgie réparatrice est parfois possible.