26 n° Endocardite infectieuse : les points-clés f i c h e

n° 26
fiche
technique
X. Duval*
Sous la responsabilité de son auteur
Endocardite infectieuse : les points-clés
Épidémiologie
➤➤ Maladie rare (1 500 cas par an en France), plus fréquente
en cas de :
## valvulopathies natives ou prothétiques, cardiopathies
cyanogènes non opérées ;
## toxicomanie intraveineuse ;
## terrains particuliers (diabétique, dialysé, séropositif pour
le VIH, âge élevé, etc.).
➤➤ 50 % des endocardites infectieuses surviennent chez des
patients sans cardiopathie préalablement identifiée ;
➤➤ 30 % d’entre elles sont reliées aux soins.
Agents infectieux
Staphylocoques (de plus en plus fréquents) et strep­
tocoques représentent 80 % des micro-organismes.
L’instauration d’une antibiothérapie avant les hémocultures
chez un patient à risque est une erreur diagnostique.
Classifications
➤➤ Physiopathologique : cœur droit/cœur gauche ; valvulo­
pathie native/prothétique ; origine communautaire/liée aux soins.
* Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Bichat, Paris. Association pour
l’étude et la prévention de l’endocardite infectieuse.
Endocardite certaine en présence de :
– 2 critères majeurs ou
– 1 critère majeur et 3 critères mineurs ou
– 5 critères mineurs
Critères majeurs
• Hémocultures positives
• 2 hémocultures positives à Streptococcus viridans, Streptococcus
bovis, bactérie du groupe HACEK, ou en l’absence de foyer identifié,
à staphylocoque ou entérocoque
• Hémocultures positives persistantes au même organisme
• Hémoculture positive à Coxiella burnetii ou sérologie positive :
anticorps IgG > 1/800
• Atteinte de l’endocarde : signes échographiques et cliniques
• échographiques :
– végétation
– abcès
– nouvelle fuite périprothétique
• clinique : souffle de fuite valvulaire d’apparition récente
Critères mineurs
• Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie
• Fièvre > 38 °C
• Phénomènes vasculaires (embolie artérielle, anévrysme mycotique,
infarctus pulmonaire, hémorragie conjonctivale, hémorragie cérébrale, lésions de Janeway)
• Phénomène immunologique (glomérulonéphrite, nodule d’Osler,
tache de Roth, facteur rhumatoïde)
• Critères microbiologiques mineurs : hémoculture positive sans entrer
dans la définition du critère majeur, sérologie positive pour un orga­
nisme responsable d’endocardites
HACEK : Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.
➤➤ Diagnostique : classification de Duke-Li (tableau) ;
certain si culture de la valve ou examen histologique positifs.
Pronostic
➤➤ 20 % de mortalité à la phase aiguë.
➤➤ Âge élevé, prothèse, endocardite liée aux soins, staphylocoque doré, complications neurologiques sont de mauvais
pronostic.
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Le plus souvent, greffe d’un agent infectieux circulant sur
une valvulopathie préexistante, connue ou méconnue.
L’endocardite infectieuse est responsable d’une destruction
valvulaire (abcès, régurgitation, insuffisance cardiaque, etc.)
et de manifestations extracardiaques (embolies, accidents
vasculaires cérébraux, anévrysmes mycotiques, manifestations
articulaires ou cutanées, altération de l’état général, etc.).
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Physiopathologie
Tableau. Critères de la Duke University modifiés.
La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014 | 31
Traitement
➤➤ Multiple et trompeuse, manifestations extracardiaques
(accidents vasculaires cérébraux, spondylodiscites, ischémie
aiguë d’un membre, abcès de la rate, etc.) souvent inaugurales.
➤➤ L’association de symptômes compatibles dans un contexte
fébrile et/ou chez un patient à risque fait évoquer le diagnostic.
➤➤ Antimicrobien systématique, par voie parentérale, prolongé,
dépendant du micro-organisme, de sa sensibilité, de l’existence
d’une prothèse valvulaire et de complications extracardiaques,
du terrain, selon des schémas codifiés.
➤➤ Chirurgie de remplacement ou de réparation valvulaire, (pour
50 % des patients) à la phase aiguë. Indication cardiaque (régurgitation mal tolérée), infectieuse (bactériémie persistante, abcès,
certains micro-organismes...) ou embolique. Timing dépendant
de l’indication.
Diagnostic microbiologique
➤➤ Hémocultures systématiques avant toute antibiothérapie,
culture de la valve si remplacement valvulaire, PCR sur sang
ou valves.
➤➤ Sérologie de la fièvre Q, Bartonella, Brucella si hémocultures
négatives.
Diagnostic de l’atteinte valvulaire
➤➤ Échographie cardiaque transthoracique dès suspicion,
souvent complétée d’une échographie transœsophagienne
pour confirmer ou infirmer l’atteinte.
➤➤ Quantification des dégâts valvulaires, tolérance, et taille
de la végétation.
Risque embolique
Fonction du micro-organisme, de la valve atteinte, de la
taille et de la mobilité de la végétation, des antécédents
emboliques.
Prophylaxie antibiotique
➤➤ Seulement pour certains gestes buccodentaires (figure) et si :
## prothèse valvulaire ;
## antécédent d’endocardite ;
## cardiopathies cyanogènes.
➤➤ Hygiène générale capitale.
■
Références bibliographiques
1. Hoen B, Duval X. Clinical practice. Infective endocarditis. N Engl J Med
2013;368(15):1425-33.
2. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B et al. Clinical presentation, etiology, and outcome
of infective endocarditis in the 21st century: the ICE-Prospective Cohort Study. Arch
Intern Med 2009;169(5):463-73.
Figure. Carte de prophylaxie de l’endocardite pour les patients porteurs d’une cardiopathie à haut risque nécessitant une antibioprophylaxie avant un soin buccodentaire.
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L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Présentation
32 | La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014