Cas clinique 8
publicité
TOUR DE SYNTHESE D4 Romain LEVY 2014 2015 DOSSIER N°1 Enoncé M.H, 62 ans, se présente pour des douleurs lombaires d’horaire inflammatoire, ayant débuté 2 semaines après une coloscopie. Il a en effet depuis quelques mois une alternance diarrhéeconstipation, et son médecin traitant avait souhaité faire cette endoscopie digestive, dont il ignore les résultats mais précise cependant que « des polypes ont été retirés ». Il a par ailleurs eu à deux reprises du sang dans les selles, et vous dit avoir perdu quelques kilos. A l’examen, Mr H. est fébrile à 38.5°. Il vous ramène l’examen figurant sur l’iconographie 1. Il a pour antécédents une HTA et un remplacement valvulaire mitrale (prothèse mécanique), prend pour traitement au long cours : Amlor 5 mg/j et Previscan, 20 mg/j. Son dernier INR est à 3,2. Il est en bon état général. Q1/ Doit-on prescrire une antibiothérapie préalable à une coloscopie ? Si oui, laquelle ? Q2/ Interprétez l’examen figurant sur l’iconographie 1. Son bilan biologique pratiqué en urgence montre : - GB 14 G/L, dont PNN 75%, Hb 9.6 g/dL, plaquettes 180 G/L ; CRP 131 mg/L - Na 136 mM, K 4.2 mM, créatinine 120 µM, urée 4 mM Q3/ Quel diagnostic global évoquez-vous ? Pourquoi ? Q4/ Que pourriez-vous retrouver sur l’IRM du rachis ? Q5/ Quels examens complémentaires faites-vous, outre ceux pratiqués plus haut? Q6/ Quel sont les principes de votre traitement ? Deux jours après, alors que vos hémocultures sont rendues positives à Enterococcus sp, votre patient s’altère brutalement. Sa tension artérielle est à 80/60, avec une fréquence cardiaque à 40 bpm. Un ECG est réalisé (iconographie 2). Q7/ Quel est votre diagnostic ? Q8/ Quelle est votre prise en charge dans ce contexte? Iconographie 2 TOUR DE SYNTHESE D4 Romain LEVY 2014 2015 DOSSIER N°1 Q1/ NON - L’antibiothérapie n’est plus recommandée de manière systématique avant les endos- 5 points 5 copies digestives, EN L’ABSENCE DE SIGNES D’INFECTION PATENTS. Q2/ Radiographie standard de rachis lombaire de profil Pincement discal localisé Aspect irrégulier (ou érosion) des plateaux vertébraux Ostéolyse sous-chondrale (ou géodes) Q3/ Spondylodiscite infectieuse Et possible endocardite subaiguë associée Sur cancer colo- rectal devant : terrain : prothèse valvulaire clinique : lombalgie d’horaire inflammatoire, fièvre syndrome inflammatoire aspect radiographique de spondylodiscite NB : Ce diagnostic doit être évoqué de principe. Une coloscopie avec biopsies n’est pas responsable de spondylodiscite et/ou endocardite. Un cancer colo-rectal est en revanche une porte d’entrée classique d’endocardite à entérocoque. Q4/ Disque hyposignal T1 prise de contraste après injection de gadolinium hypersignal spontané T2 HyperT2 sur les deux vertèbres adjacentes L’intérêt de l’IRM est : de préciser la destruction corporéale rechercher un abcès paravertébral (ou des parties molles) rechercher une épidurite Q5/ Bilan hépatique - INR - NFS Hémocultures répétées, aéro/anaérobie, en précisant la nécessité d’une culture prolongée pour suspicion d’infection profonde (spondylodiscite/endocardite) ECBU En 2eme intention si hémocultures négatives : ponction biopsie disco-vertébrale suivie de nouvelles hémocultures +++ Radiographie pulmonaire ; ECG Echographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne Q6/ Hospitalisation Antalgiques, morphiniques si nécessaire Immobilisation/ corset rigide dorsolombaire ANTIBIOTHERAPIE intraveineuse, bonne diffusion osseuse à débuter après documentation en l’absence de signes de gravité septique, de durée prolongée 6 semaines à 3 mois (non consensuel) 10 points 4 3 3 15 points 3 4 1 2 1+1 2 1 10 points 2 2 2 1 1 1 1 15 points 2 3 2 3 2 3 20 points 2 5 5 TOUR DE SYNTHESE D4 Romain LEVY Prévention des complications de décubitus : nursing, bas de contention Surveillance Température ; EVA ; raideur, examen neurologique Résiduel d’aminoside Hémocultures Bilan inflammatoire ou CRP Q7/ BAV III compliqué de défaillance hémodynamique / choc cardiogénique Sur abcès septal lié à une endocardite mitrale à entérocoque sur valve prothétique Sur probable cancer colorectal NB : BAV II Mobitz II accepté également Q8/ URGENCE VITALE Réanimation médicale Stabilisation hémodynamique : Isoprénaline Pose d’une sonde d’entrainement externe Chirurgie cardiaque, sous circulation extracorporelle/ évacuation de l’abcès et remplacement de la prothèse valvulaire 2014 2015 2+2 2 2 10 points 5 2+2 1 15 points 3 5 2 5
