Cas clinique 8

TOUR DE SYNTHESE D4
Romain LEVY
2014
2015
DOSSIER N°1
Enoncé
M.H, 62 ans, se présente pour des douleurs lombaires d’horaire inflammatoire, ayant débuté 2 se-
maines après une coloscopie. Il a en effet depuis quelques mois une alternance diarrhée-
constipation, et son médecin traitant avait souhaité faire cette endoscopie digestive, dont il ignore
les résultats mais précise cependant que « des polypes ont été retirés ». Il a par ailleurs eu à deux
reprises du sang dans les selles, et vous dit avoir perdu quelques kilos.
A l’examen, Mr H. est fébrile à 38.5°. Il vous ramène l’examen figurant sur l’iconographie 1.
Il a pour antécédents une HTA et un remplacement valvulaire mitrale (prothèse mécanique), prend
pour traitement au long cours : Amlor 5 mg/j et Previscan, 20 mg/j. Son dernier INR est à 3,2. Il est
en bon état général.
Q1/ Doit-on prescrire une antibiothérapie préalable à une coloscopie ? Si oui, laquelle ?
Q2/ Interprétez l’examen figurant sur l’iconographie 1.
Son bilan biologique pratiqué en urgence montre :
- GB 14 G/L, dont PNN 75%, Hb 9.6 g/dL, plaquettes 180
G/L ; CRP 131 mg/L
- Na 136 mM, K 4.2 mM, créatinine 120 µM, urée 4 mM
Q3/ Quel diagnostic global évoquez-vous ? Pourquoi ?
Q4/ Que pourriez-vous retrouver sur l’IRM du rachis ?
Q5/ Quels examens complémentaires faites-vous, outre
ceux pratiqués plus haut?
Q6/ Quel sont les principes de votre traitement ?
Deux jours après, alors que vos hémocultures sont rendues
positives à Enterococcus sp, votre patient s’altère brutale-
ment. Sa tension artérielle est à 80/60, avec une fréquence
cardiaque à 40 bpm. Un ECG est réalisé (iconographie 2).
Q7/ Quel est votre diagnostic ?
Q8/ Quelle est votre prise en charge dans ce contexte?
Iconographie 2

TOUR DE SYNTHESE D4
Romain LEVY
2014
2015
DOSSIER N°1
Q1/
5 points
NON - L’antibiothérapie n’est plus recommandée de manière systématique avant les endos-
copies digestives, EN L’ABSENCE DE SIGNES D’INFECTION PATENTS.
5
Q2/
10 points
Radiographie standard de rachis lombaire de profil
 Pincement discal localisé
 Aspect irrégulier (ou érosion) des plateaux vertébraux
 Ostéolyse sous-chondrale (ou géodes)
4
3
3
Q3/
15 points
Spondylodiscite infectieuse
Et possible endocardite subaiguë associée
Sur cancer colo- rectal devant :
 terrain : prothèse valvulaire
 clinique : lombalgie d’horaire inflammatoire, fièvre
 syndrome inflammatoire
 aspect radiographique de spondylodiscite
NB : Ce diagnostic doit être évoqué de principe. Une coloscopie avec biopsies n’est
pas responsable de spondylodiscite et/ou endocardite. Un cancer colo-rectal est en
revanche une porte d’entrée classique d’endocardite à entérocoque.
3
4
1
2
1+1
2
1
Q4/
10 points
Disque
 hyposignal T1
 prise de contraste après injection de gadolinium
 hypersignal spontané T2
 HyperT2 sur les deux vertèbres adjacentes
L’intérêt de l’IRM est :
 de préciser la destruction corporéale
 rechercher un abcès paravertébral (ou des parties molles)
 rechercher une épidurite
2
2
2
1
1
1
1
Q5/
15 points
Bilan hépatique - INR - NFS
Hémocultures répétées, aéro/anaérobie, en précisant la nécessité d’une culture pro-
longée pour suspicion d’infection profonde (spondylodiscite/endocardite)
ECBU
En 2eme intention si hémocultures négatives : ponction biopsie disco-vertébrale
suivie de nouvelles hémocultures +++
Radiographie pulmonaire ; ECG
Echographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne
2
3
2
3
2
3
Q6/
20 points
Hospitalisation
Antalgiques, morphiniques si nécessaire
Immobilisation/ corset rigide dorsolombaire
ANTIBIOTHERAPIE intraveineuse, bonne diffusion osseuse à débuter après do-
cumentation en l’absence de signes de gravité septique, de durée prolongée 6 se-
maines à 3 mois (non consensuel)
2
5
5

TOUR DE SYNTHESE D4
Romain LEVY
2014
2015
Prévention des complications de décubitus : nursing, bas de contention
Surveillance
 Température ; EVA ; raideur, examen neurologique
 Résiduel d’aminoside
 Hémocultures
 Bilan inflammatoire ou CRP
2 + 2
2
2
Q7/
10 points
BAV III compliqué de défaillance hémodynamique / choc cardiogénique
Sur abcès septal lié à une endocardite mitrale à entérocoque sur valve prothétique
Sur probable cancer colorectal
NB : BAV II Mobitz II accepté également
5
2+2
1
Q8/
15 points
URGENCE VITALE
Réanimation médicale
Stabilisation hémodynamique :
 Isoprénaline
 Pose d’une sonde d’entrainement externe
Chirurgie cardiaque, sous circulation extracorporelle/ évacuation de l’abcès
et remplacement de la prothèse valvulaire
3
5
2
5