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c-Kit
S. Nahon*
Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST pour les Anglo-Saxons)
sont des tumeurs conjonctivales d'individualisation récente grâce au progrès de l’immuno-histochimie. Ces
tumeurs sont rares car leur incidence
est estimée à 1 000 cas par an en
France (1). Auparavant, elles étaient
classées en deux types : les léiomyomes (dérivés des cellules musculaires) et les schwannomes (dérivés
des cellules nerveuses). La distinction
entre ces deux types était essentiellement pronostique puisque les
schwannomes étaient considérés
comme des tumeurs de bon pronostic, à la différence des léiomyomes,
à potentiel évolutif incertain. Les
études immuno-histochimiques ont
montré que cette classification était
imprécise et parfois erronée. Un marqueur commun à ces tumeurs a été
identifié, il s’agit du CD34. Plus
récemment, un nouveau marqueur
des tumeurs stromales digestives a
été découvert, il s’agit d’un récepteur transmembranaire KIT (CD117)
possédant une activité tyrosinekinase, dont le ligand est un facteur
* Centre hospitalier intercommunal
Le Raincy-Montfermeil.
de croissance (stem cell factor). Ces
tumeurs sont issues dans la plupart
des cas des cellules de Cajal des
plexus myentériques, cellules qui
expriment à l’état normal la protéine
c-KIT. Ces cellules sont les cellules
pacemaker de la paroi intestinale et
ont un rôle dans la régulation péristaltique de la musculature lisse du
tube digestif. Ces cellules expriment
à la fois c-KIT et le CD34. Les tumeurs
stromales digestives expriment CD34
dans plus de 75 % des cas, et c-KIT
dans plus de 90 % des cas. c-KIT est
le siège de mutations activatrices
dans ce type de tumeur, et ces mutations sont probablement responsables de la transformation tumorale
de la majorité des tumeurs stromales
digestives.
Outre une meilleure classification
des tumeurs stromales digestives, la
découverte de c-KIT a eu un intérêt
majeur dans la prise en charge thérapeutique. En effet, ces tumeurs
ont un pronostic souvent redoutable, notamment en l’absence de
traitement chirurgical. Le STI571
(imatinib, Glivec®) est un inhibiteur
sélectif de certaines tyrosineskinases, dont la kinase abl intracellulaire (oncoprotéine de fusion
chimérique bcr-abl de la leucémie
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 4, mai 2003
myéloïde chronique) et du récepteur
transmembranaire KIT.
L’efficacité de ce traitement a été
montrée pour la première fois chez
une patiente ayant une tumeur stromale gastrique métastatique résistante à plusieurs lignes de chimiothérapie (2). Une étude de phase I
a étudié l’efficacité de l’imatinib
chez 36 patients répartis en quatre
bras (400 mg x 1, 300 mg x 2,
400 mg x 2, 500 mg x 2) (3). Une
réponse partielle a été observée
dans 25 cas sur 36 (70 %) cas, une
stabilisation dans 7 cas sur 36
(19 %), et une progression dans 4
cas sur 36 (13 %) après un suivi
médian d’environ 9 mois (3). La
dose toxique limitante était de
500 mg x 2. Une étude randomisée
plus récente de phase II a comparé
deux doses d’imatinib 400 mg et
600 mg par jour chez 147 patients
ayant une tumeur stromale digestive (4). Parmi ceux-ci, 79 (53,7 %)
avaient une réponse partielle et 41
(27,9 %) une stabilisation. Aucune
réponse complète n’a été observée.
La durée médiane de réponse n’a
pas été atteinte après un suivi
médian de 24 semaines succédant
à l’apparition de la réponse. Une
hémorragie digestive, complication
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classique et parfois grave de ces
tumeurs traitées par imatinib, a été
notée dans 5 % des cas. La dose de
400 mg était aussi efficace que la
dose de 600 mg. Ce traitement est
habituellement bien toléré aux
doses utilisées dans les tumeurs
stromales, soit 4 gélules de 100 mg
une fois par jour. On retiendra
essentiellement une inflation hydrosodée, notamment des œdèmes,
dont un œdème périorbitaire mati-
nal s'atténuant dans la journée, puis
au cours du temps.
Références
En conclusion, les tumeurs stromales digestives ont connu ces dernières années de grandes avancées,
tant dans la compréhension et dans
la classification nosologique, par la
découverte de la protéine c-Kit, que
dans le traitement spécifique, par
la découverte de l’inhibiteur spécifique des protéines kinases qu’est
l’imatinib (Glivec®).
1. Tumeurs stromales digestives. Dossier
thématique. La lettre de l’hépato-gastroentérologue 2002 ; (2) 2.
2. Joensuu H et al. Effect of the tyrosine
kinase inhibitor STI571 in a patient with
a metastatic gastrointestinal stromal
tumor. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1052-6.
3. Van Oosterom AT et al. Safety and efficacy of imatinib (STI571) in metastatic
gastrointestinal stromal tumours : a phase
I study. Lancet 2001 ; 358 : 1421-3.
4. Demetri et al. Efficacy and safety of
imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stomal tumors. N Engl J Med
2002 ; 347 : 472-80.
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Imagerie du foie, des voies
biliaires, du pancréas
et de la rate
V. Vilgrain, Y. Menu
Éditions Médecine-Sciences, Flammarion 2003
Par T. Vallot
Voilà un livre précieux ! Précieux
parce qu’il réunit en 500 pages l’expérience inégalée d’une équipe
multidisciplinaire regroupant, bien
sûr, des spécialistes de l’imagerie du
foie, des voies biliaires, du pancréas
et de la rate, mais également tous
les spécialistes médecins, endoscopistes, chirurgiens concernés par
ces pathologies. Le vécu qui s’en
dégage, se sent tout au long de
l’ouvrage qui montre parfaitement
ce que peuvent apporter les techniques les plus modernes d’imagerie et la radiologie interventionnelle
dans la prise en charge de ces
malades. Chaque chapitre est
construit de façon pratique : après
un bref rappel général sur l’épidémiologie,
l’anatomopathologie
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 4, mai 2003
éventuellement la pathogénie, la
clinique, les auteurs développent
l’apport diagnostique de l’échographie, du scanner, et éventuellement de l’IRM lorsqu’elle est indiquée ou d’autres techniques
comme la ponction, mais aussi la
place du radiologue dans le traitement de l’affection ainsi que dans
le suivi. Ce livre est donc plus qu’un
ouvrage de radiologie, c’est aussi
un ouvrage de médecine !
Conçu avec une grande objectivité
et avec le souci d’emmener le clinicien dans une démarche raisonnée
et raisonnable, cet ouvrage fait
référence et peut être utilisé tous
les jours comme une aide dans
notre pratique.
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