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Hyperactivité avec déficit de l’attention
et dépendance tabagique chez l’adolescent
et l’adulte jeune
Attention deficit hyperactivity disorder and smoking in
adolescence and young adult.
G. Lagrue*, J. Bouchez**, D. Touzeau **
Mots-clés : THADA, Tabac.
Key-words: ADHA symptoms, Tabacco.
Le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA) a d’abord été
défini comme la maladie psychologique la plus fréquente chez l’enfant, reconnue et individualisée aux États-Unis dès les années 1980 (1).
Contrairement à l’opinion initiale, il peut se prolonger dans l’adolescence et
chez l’adulte jeune, avec des fréquences très variables d’un auteur à l’autre,
pouvant aller de 40 à 70 % des cas (2). La prévalence globale en population
de 18-34 ans est de 8 % selon les critères du DSM-IV (3). En fait, le THADA
de l’adolescent et de l’adulte jeune est souvent méconnu, son diagnostic est
difficile. Cette symptomatologie devrait être recherchée lorsque les rechutes
se multiplient malgré les tentatives de traitement d’une dépendance tabagique, associée à un abus de cannabis. Si pour certains adolescents, fumer est
revendiqué comme faisant “partie de la personnalité” ou comme signe d’appartenance à un groupe, pour d’autres, l’approche neurobiologique permet
d’ouvrir le champ diagnostic et de comprendre des résultats pharmacothérapeutiques positifs apparemment paradoxaux obtenus notamment avec le
méthylphénidate et le bupropion.
Chez l’adolescent
et l’adulte jeune
Avec le passage à l’adolescence, il se produit une modification progressive de la
sémiologie : diminution de l’hyperactivité
en raison de l’apprentissage, du poids des
règles sociales et surtout de la maturation
progressive du cortex frontal, qui contrôle
les comportements. Les troubles de l’attention et l’hyper-impulsivité persistent sous
la forme de distractions et surtout d’accès
de colère. L’interprétation des symptômes
est rendue difficile par la fréquence à cette
* Centre de tabacologie, hôpital A.-Chenevier,
Créteil.
** Clinique liberté, Bagneux.
période de la vie de troubles de la personnalité, en particulier les conduites anti-sociales, de troubles anxieux et dépressifs,
principalement de type bipolaire (4).
La méconnaissance de ces troubles
résiduels a des conséquences sérieuses : les difficultés familiales peuvent
s’exacerber et surtout il y a un retentissement majeur sur la scolarité et
éventuellement, plus tard, sur l’insertion
professionnelle, en particulier en raison
des troubles de l’attention et de l’impulsivité avec agressivité. L’impulsivité
est fréquemment à l’origine de divers
traumatismes (accidents de la circulation…). Enfin, ce trouble constitue chez
l’adulte un facteur de risque majeur de
l’usage de tabac et d’autres substances
psychoactives, avec un risque relatif
multiplié par 4 à 10.
91
Diagnostiquer pendant l’enfance
• Aux États-Unis, la prévalence de ce
trouble est évaluée entre 4 et 5 % (5).
• Le THADA est actuellement diagnostiqué et reconnu sur les critères du DSMIV (1). Les premières manifestations
cliniques débutent toujours avant 7 ans
et se traduisent par trois types de symptômes (hyperactivité avec agitation, impulsivité, troubles de l’attention).
Le diagnostic est difficile, car chez le
jeune enfant, il n’est parfois pas possible
de distinguer le THADA d’un trouble
banal du comportement lié à cet âge de
la vie. Il existe d’autre part des formes
dissociées comportant uniquement une
ou deux catégories de symptômes. Pour
affirmer l’existence d’un THADA, il
faut une durée des troubles supérieure à
6 mois, avec des conséquences scolaires
et familiales importantes (6).
• En l’absence de traitement, les conséquences de ces symptômes peuvent être
graves avec, en particulier, un retentissement sur la scolarité, la vie familiale.
Reconnaître le THADA est donc essentiel, car il existe un traitement efficace,
les psychostimulants dopaminergiques :
les amphétamines et principalement le
méthylphénidate (Ritaline®) (7). Cette
médication a une action symptomatique
immédiate mais transitoire : les difficultés qui en résultent sont maintenant résolues grâce à des formes retard. Mais
on connaît encore très mal l’évolution à
moyen et à long terme sous l’action de
ce traitement et le problème majeur posé
est le risque d’une dépendance à ce type
de médications (8).
• Le pronostic est encore aggravé par
la survenue, dans plus de 50 % des cas,
d’autres troubles psychopathologiques
associés au cours de l’évolution :
– principalement des troubles extériorisés et, en particulier, le trouble des
conduites et le trouble oppositionnel ;
– et plus tardivement les troubles intériorisés, états anxieux et dépressifs, et
surtout dépression bipolaire (9).
En tête des addictions : le tabac
La substance psychoactive (SPA) le plus
souvent retrouvée est le tabac (tableau I).
Chez les adolescents atteints de THADA
(10-13), le tabagisme apparaît plus précocement. Il est plus important, avec une dé-
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Tableau I. Relations entre THADA et tabagisme. d’arrêt est de 37 ans pour les sujets ayant
Ados
16-18 ans
THADA
Oui
Non
Milberger
(1997)
Âge début
15 ans
17 ans
Fumeurs
réguliers
19 %
10 %
Adultes
jeunes
Lambert (1998)
Dépendance
tabagique
40 %
19 %
Barkley (1990)
Usage régulier
48 %
27 %
Pomerlau
(2003)
Tabagisme plus important
– Syndrome sevrage plus
intense – Arrêt plus tardif
(37 ans versus 28 ans)
Tableau II. Relations entre THADA et
tabagisme (14).
Dans une fratrie
Sujets (%) Sujets (%)
THADA
indemnes
Tabagisme
80
25
Arrêt réussi
23
52
Tableau III. Relations THADA et usage de
SPA (15).
• 239 adultes – âge moyen 37 ans.
• THADA isolé : usage tabac X 2.
• THADA + troubles extériorisés (troubles des conduites).
Tabac + alcool + cannabis x 4.
Tableau IV. Comorbidités entre THADA et
abus – dépendance alcool-cannabis (16).
THADA
(%)
Témoins
(%)
Abus dépendance alcool
36,7
6,2
Abus dépendance cannabis
20
1,5
pendance plus marquée et par conséquent des
difficultés d’arrêt avec un syndrome de sevrage
très intense. D’une façon générale, l’arrêt du tabac surviendra plus tardivement : l’âge moyen
un THADA contre 28 ans chez les sujets
non atteints. Dans une fratrie, le tabagisme est plus précoce, plus fréquent et plus
grave chez les sujets atteints de THADA
par rapport à leurs frères et sœurs indemnes (tableau II) (14).
L’existence d’autres troubles psychiatriques
associés (15) rend encore plus fréquente
la consommation de SPA. Dans le travail
de Biederman (17), sur 239 adultes ayant
un âge moyen de 37 ans, en présence d’un
THADA isolé, le risque d’usage du tabac
est multiplié par 2. Il est multiplié par 4 en
cas d’association de troubles extériorisés,
en particulier de troubles des conduites. Le
tabagisme est plus précoce, plus intense et
il y a un risque majeur d’une polyconsommation avec, en particulier, le cannabis (tableau III).
Le tiercé tabac-cannabis-alcool
Les liens entre THADA et consommation alcool-cannabis sont également importants. Murphy (16) constate chez 107
adultes de 17 à 28 ans, un état d’abus/dépendance à l’alcool et d’abus/dépendance
au cannabis beaucoup plus fréquent chez
les sujets atteints de THADA que chez les
témoins (tableau IV).
Toutes ces données confirment les enquêtes françaises réalisées par M. Choquet
(18). Chez les ados de 16 à 18 ans les polyconsommations tabac-cannabis-alcool
sont corrélées à l’existence de troubles des
conduites : absentéisme scolaire, fugues,
agressivité, crises de colère, violation des
règles sociales et scolaires. Chez des ados
de 14-18 ans, après un délai d’un an, les
troubles des conduites et le THADA ont
l’odds-ratio le plus élevé pour le passage
Tabagisme maternel et THADA (19)
Des liens entre THADA et tabagisme
sont également observés en cas de tabagisme maternel pendant la grossesse.
Dans le suivi à long terme on observe :
– une augmentation du risque de dépendance tabagique chez l’adolescent en
particulier chez la fille avec un risque
relatif multiplié par 4 ;
– également une augmentation du risque
de la survenue d’un THADA chez l’enfant puis l’adolescent, risque multiplié
par 3 ; le risque de tabagisme est alors
considérable.
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Tableau V. Psychopathologie et usage régulier de Spaking (20).
Prévalence des troubles extériorisés
chez usagers tabac-cannabis et alcool
G
(%)
F
(%)
OR pour
SPA
THADA
9
4,5
2,1
Troubles
conduites
20
5
5
Troubles
extériorisés
28
14
2
Usage
régulier
OR
Tabac Alcool Cannabis
2,4
2
2,7
d’un tabagisme irrégulier à un tabagisme
régulier avec dépendance.
Des faits similaires ont été observés chez
13 000 adolescents âgés de 10 à 12 ans. L’éventualité d’un trouble psychopathologique a été
recherchée avec les critères du DSM-IV. Quatre ans plus tard, ces triples consommations ont
été étudiées. Une polyconsommation est beaucoup plus fréquente chez les garçons que chez
les filles, également plus fréquente en cas de
troubles des conduites avec des OR de 2 à 5.
Pour l’ensemble des troubles extériorisés, elle
est observée dans 28 % des cas. L’OR pour les
troubles intériorisés est de 2 (tableau V).
Pour Scrubiner (21), un THADA est observé
chez 20 à 30 % des adultes consommateurs de
drogues licites ou illicites (en dehors du tabac).
Inversement, dans le THADA de l’adulte, on
trouve un usage de substances psychoactives
(tabac exclu) dans 20 à 40 % des cas. Reconnaître le THADA et les troubles extériorisés est
donc un élément très important de pronostic.
Malheureusement, le diagnostic en est difficile. Pourtant, le THADA de l’adolescent et de
l’adulte est toujours précédé par celui de l’enfant, mais comme il a été le plus souvent méconnu, l’évaluation rétrospective reste difficile,
reposant sur l’interrogatoire des parents lorsque
cela est possible. À côté des critères du DSMIV qui, en fait, sont difficiles à identifier chez
l’adulte, car ils ont été établis sur la description
de la forme de l’enfant, il existe de nombreux
questionnaires. Dans un premier temps, il est
possible d’utiliser pour dépister un THADA
de l’enfant et de l’adolescent, le questionnaire
de Wender (2) en 10 items. Pour l’impulsivité dont l’importance physiopathologique est
grande, le questionnaire de référence est celui de Barratt.
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Mécanisme et neurobiologie
Des facteurs génétiques sont présents.
L’étude de cohortes de jumeaux mono- ou
hétérozygotes a permis de montrer que
l’héritabilité avait un poids important de
l’ordre de 60 à 80 %. Cela est confirmé
par la comparaison de jumeaux ayant des
parents biologiques ou des parents adoptifs différents : pour les premiers, le risque
relatif est multiplié par 3. Il n’y a évidemment pas un gène du THADA. Comme dans
toutes ces affections, il y a un mélange de
l’inné, des gènes de vulnérabilité et de l’acquis, environnement social et familial, qui
joue un rôle très important dans l’évolution
et l’apparition des troubles (6).
Le mécanisme neurobiologique a pu être
précisé grâce à des données expérimentales et aux résultats de l’imagerie médicale.
Les faits recueillis s’inscrivent en faveur
d’une anomalie du circuit dopaminergique corticolimbique, circuit qui régule les
comportements, la tolérance au délai d’action et les tâches cognitives. Ceci explique
l’impulsivité, l’impatience, les troubles de
l’attention. Le processus clé apparaît être
une augmentation du transporteur de la
dopamine, c’est-à-dire une recapture plus
importante par la zone présynaptique, avec
au contraire un déficit postsynaptique pour
les neurones dopaminergiques. Cette anomalie du transporteur a été démontrée par
l’imagerie médicale par PET scan, de façon
remarquable, avec la correction de l’anomalie par méthylphénidate. Parmi les mécanismes, il faut aussi citer, dans certains
cas, un déficit possible en fer, indispensable
au fonctionnement d’un co-enzyme synthétisant la dopamine. Ce déficit est le plus
souvent latent et peut être mis en évidence
par un dosage de ferritine, débouchant sur
un traitement complémentaire (22).
Évaluation positive
du méthylphénidate
Ce mécanisme explique l’action des psychostimulants dopaminergiques, tels les
amphétamines et surtout le méthylphénidate. Le problème soulevé est celui du risque de dépendance et des résultats à long
terme. On peut aujourd’hui répondre avec
certitude : il n’y a pas de risque de dépendance. Bien plus, un traitement prolongé
prévient de l’usage des SPA. Cela est bien
démontré dans le travail de Walhen (23) :
des adolescents de 14-15 ans ont été suivis
Figure. Effets du traitement pharmacologique par le méthylphénidate sur l’apparition
de dépendance à une SPA chez des adolescents suivis pendant 5 ans (6).
pendant deux ans. Un groupe était traité par
le méthylphénidate, l’autre non. Au bout de
deux ans, on n’a pas constaté d’apparition
d’usage du tabac parmi les sujets traités,
contre 10 % chez les autres. Leur état psychologique général s’était amélioré, et leur
confort de vie était très supérieur à celui des
adolescents du second groupe.
L’action du traitement par le méthylphénidate
sur l’évolution du tabagisme est bien démontrée (23) chez des étudiants de 18/20 ans,
suivis pendant un an. Pour le vérifier, on a
dosé la cotinine salivaire, marqueur de la
consommation de tabac. Elle n’augmente
pas chez les étudiants traités régulièrement
par méthylphénidate, contrairement à ce
qu’elle fait, de façon importante, chez les
sujets non traités.
Des résultats comparables ont été obtenus
pour la dépendance à l’alcool et pour l’usage des SPA illicites chez des adolescents
suivis pendant 5 ans et traités : la fréquence
de l’usage et de la dépendance à l’alcool
ainsi que celle aux substances psycho-actives est de 2 à 3 fois moindres (figure). Cette
action préventive a été retrouvée pour la cocaïne et l’héroïne (24).
L a preuve par le bupropion ?
Elle a été démontrée dans plusieurs études.
On recourt au bupropion, en deuxième intention, lorsque pour des raisons diverses,
on n’a pas pu utiliser le méthylphénidate.
Le bupropion constitue également un traitement de la dépendance tabagique de l’adul-
93
te, avec un taux de “répondeurs” de l’ordre
de 30 %. Dans une étude portant sur des
adolescents de 16 à 19 ans, souffrant d’un
THADA et fumeurs réguliers de cigarettes,
le bupropion à la dose de 300 mg par jour
pendant 4 semaines a nettement réduit le
besoin de fumer et 31 % des sujets sont abstinents à la quatrième semaine. En rapprochant ces deux faits, il est possible d’émettre
l’hypothèse suivante : certains des adultes
répondeurs au bupropion ne seraient-ils pas
des formes méconnues du THADA ?
L’ensemble de ces faits s’inscrit en faveur
de l’hypothèse de l’auto-médication.
• La nicotine, par l’intermédiaire des récepteurs nicotiniques, stimule les neurones
dopaminergiques et augmente la concentration de dopamine dans le noyau accumbens.
Elle agit sur les fonctions cognitives. Même
chez des non-fumeurs (25), administrée par
patch, elle s’accompagne d’une meilleure
concentration, avec une augmentation de la
vigilance, des scores plus élevés aux épreuves attentionnelles et une augmentation de
la vitesse du traitement de l’information.
La nicotine exerce aussi un effet propre
chez des non-fumeurs atteints de THADA.
Administrée à la dose de 5 puis 10 et 15 mg
par jour par patch sur 16 h, elle améliore les
tests attentionnels et le score du POMS (dépressivité) avec des effets comparables en
intensité à ceux du méthylphénidate à doses
usuelles. Si l’on associe méthylphénidate et
nicotine, il y a une potentialisation des effets pour les troubles de la tension et pour
la dépressivité (25).
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Ainsi ces adolescents consommateurs de
tabac, cannabis et autres drogues ne sont
pas des coupables mais des victimes. Lorsqu’ils utilisent ces SPA, ils sont soulagés,
plus calmes et plus aptes à se concentrer.
Ils deviennent consommateurs dans une
tentative désespérée de trouver un meilleur
équilibre (24).
Tabagisme, troubles
de l’attention et impulsivité
Humfleet (26) retrouve chez 426 fumeurs
d’un âge moyen de 45 ans, indemnes de
THADA actuellement (selon les critères
DSM-IV), un antécédent de THADA dans
l’enfance par des questionnaires rétrospectifs : dans 11 % des cas (dont 14 % chez
l’homme). Chez les sujets ayant cet antécédent de THADA, le tabagisme est plus grave, avec des taux plus faibles d’abstinence
à un an, des durées d’arrêt plus courtes et
plus souvent un antécédent d’épisode dépressif majeur. Les tests attentionnels sont
significativement plus perturbés chez les
fumeurs. Ces faits conduisent à discuter
deux hypothèses : la première est celle de
l’existence d’un THADA a minima chez
ces sujets ; l’autre est celle de la persistance d’un trouble isolé de l’attention pour
lequel le tabagisme constitue une auto-médication.
Autre trait comportemental commun au
THADA, trouble des conduites, bipolaire,
personnalités anti-sociales : l’impulsivité.
Quelle que soit la cause, elle joue un rôle
important dans l’usage et la dépendance
aux SPA, le tabac, le cannabis et la cocaïne.
L’impulsivité avec recherche de nouveautés
et de sensations est un facteur d’initiation à
l’usage du tabac et d’autres substances psychoactives. Pour le tabagisme, en dehors de
toutes autres pathologies psychiatriques, la
présence d’une impulsivité est également
un facteur de rechute rapide (27).
Il est donc très important de pouvoir évaluer
systématiquement en cas de dépendance au
tabac et aux autres substances psychoactives, l’impulsivité en utilisant l’échelle de
Barratt, un auto-questionnaire distinguant
trois types d’impulsivité : impulsivité motrice, cognitive ou de planification.
Jusqu’alors les tabacologues avaient surtout
porté leur attention sur les troubles anxieux
et dépressifs, facteurs importants dans la
survenue et la poursuite de la dépendance
tabagique (troubles intériorisés). Ils doivent
s’intéresser maintenant au rôle des trou-
bles extériorisés (le THADA et trouble des
conduites), comme le montre cette synthèse
des données de la littérature chez l’adolescent et l’adulte jeune.
Ces perturbations doivent être recherchées
systématiquement devant toute dépendance
tabagique et tout usage de SPA, en particulier
l’association tabac-cannabis. Comme toujours en pathologie, il est essentiel de repérer
et traiter les troubles éventuels pour avoir une
action aussi efficace que possible. À côté des
entités psychiatriques, des traits isolés tels le
trouble de l’attention et l’impulsivité sont des
facteurs importants à identifier.
Au-delà du traitement de substitution nicotinique, traitement symptomatique qui reste
indispensable, il est essentiel de proposer
en complément un traitement adapté, sur
mesure, en fonction des caractéristiques de
la dépendance de chaque fumeur. C’est en
procédant au démembrement de la dépendance tabagique en tenant compte des causes et des multiples facteurs possibles, tels
les troubles de l’attention et de l’impulsivité, que pourront être obtenus de meilleurs
résultats que ceux observés jusqu’à maintenant. En effet dans les meilleurs des cas, à
un an, les pourcentages de succès atteignent
rarement 50 %.
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