Des enfants hyperactifs, des adolescents souffrant de troubles du comportement…peut-on parler de trouble bipolaire? INTRODUCTION TB type I : ancienne maniaco-dépression - épisodes dépressifs (5 symptômes> 2 semaines) - états maniaques ou hypomaniaques (3 symptômes >1 semaine) - intervalles d’euthymie. TB exceptionnel chez l’enfant (0,003% de prévalence), rare chez l’adolescent (0,25%). (E. Fombonne, EMC, 2005), études de prévalence rares INTRODUCTION (2) TB juvénile très controversé: « les symptômes maniaques observés chez un enfant ou un adolescent peuvent-ils correspondre à un état maniaque? » ( G.A. Carlson, NPEA, 2006) Polémique actuelle sur la légitimité de l’élargissement du TB juvénile ( médicaments). Polémique majorée par la difficulté du diagnostic différentiel: THADA chez l’enfant, troubles du comportement chez l’adolescent. INTRODUCTION (3) But de l’exposé: présenter quelques éléments du débat pour mieux comprendre la controverse actuelle. Plan : 1) Modalités d’exercice en pédopsychiatrie 2) Le TB et le THADA chez l’enfant 3) Le TB et les troubles du comportement à l’adolescence Modalités d’exercice en pédopsychiatrie Caractéristique de la pédopsychiatrie Discipline jeune Discipline de consultation, hospitalisation rare, peu d’urgences vitales. Discipline frontière: - pédiatrie, psychiatrie, neurologie. - psychologie, sciences du développement - sociologie, philosophie, éthique. Entre psychiatrie et pédiatrie Diagnostic , soins et prévention des troubles mentaux de 0 à 18 ans. Points communs avec la pédiatrie: - observation primordiale (mimiques, posture,douleur…) - force de l’évolution ( pas de diagnostic hâtif) - avant tout ne pas nuire: très peu de médicaments Entre psychiatrie et pédiatrie (2) Rôle indispensable des parents: - « sentinelles » du symptôme - observateurs directs et quotidiens (inhibition dans un bureau) - porteurs de l’histoire familiale et individuelle - dépendance étroite parents/ enfants - accord parental indispensable Ecole: comportement extrafamilial, cognition. La consultation en pédopsychiatrie Demandée par l’entourage ++ Nécessité de se représenter l’enfant dans son environnement social, familial. Utilisation de médiateurs (jeux, dessins…), absence de recul. Buts de l’évaluation: - pathologie ou développement? - retentissement du symptôme, - genèse du symptôme Importance de la théorie… Modèles théoriques variés (neurobiologique, psychodynamique, TCC, systémique…) But: comprendre la psychopathologie du trouble à partir de la genèse des symptômes détermination d’un traitement Indispensable face à complexité des situations. DSM IV, CIM-X: athéorique, sert pour la recherche. TB de l’enfant et THADA Critère temporel de l’épisode maniaque… « Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon anormale et persistante pendant au moins une semaine. » ( DSM-IV) …inapplicables chez l’enfant TB I classique exceptionnel chez l’enfant, TB juvénile atypique avec élargissement des critères. Sous-groupe clinique retrouvé dans la littérature internationnale: « Severe Mood Dysregulation » (Leibenluft E., AJP,2003 ), - Prévalence de 3,3 % - Symptômes maniaques chroniques et continus - Atcdt familiaux très variés - Facteurs environnementaux au premier plan et trouble des apprentissages fréquents - Comorbidité élevée au THADA Symptômes de l’épisode maniaque Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur Réduction du besoin de sommeil Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment Fuite des idées ou sensations subjectives que les idées défilent Distractibilité Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, scolaire, sexuel) ou agitation psychomotrice. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables. Symptôme ou erreur d’interprétation? Augmentation de l’estime de soi: - relation entre l’âge et le principe de réalité - termes ambigus des questions dans les échelles de recherche (confusion, souhait, comparaison, séduction…) Agitation : + l’enfant est jeune, + la clinique est psychomotrice Variance diagnostique: importance du cadre et de l’environnement. Autres difficultés de l’évaluation Défenses maniaques de l’enfant Impact de la politique de santé Diagnostic différentiels avec les autres troubles des conduites externalisés (TOP, THADA) Critères du THADA >6 symptômes d’inattention pendant les 6 derniers mois(étourderie, distractibilité, n’obéit pas aux consignes, difficultés d’organisation…) OU >6 symptômes d’hyperactivité-impulsivité (excès de parole ou de mouvements, absence de considération du risque, absence de patience) apparus et gênant <7 ans gène fonctionnelle > 2 lieux différents Points communs THADA/TB atypique Logorrhée, distractibilité et impulsivité motrice Déficits des fonctions exécutives (habilités cognitives permettant d’adapter le comportement en fonction du contexte) Antécédents familiaux Facteurs de risque: carences précoces, souffrance périnatale Différences THADA/ TB atypique THADA TB atypique - Idées de grandeur: déni des déficits - Troubles du sommeil: opposition - HA indifférenciée - Désinhibition sociale en lien avec l’impulsivité - Evolution d’un seul tenant - Tendance à l’amélioration -Idées de grandeur: mégalomanie -Troubles du sommeil: diminution du besoin de sommeil - Activité orientée vers un but - Désinhibition sexuelle - Evolution épisodiques malgré intervalle libre Comorbidité THADA/ TB Variation extrême suivant les études: + un enfant avec un TB serait jeune, + il aurait de risques de présenter un THADA, surtout si Severe Mood Dysregulation. Si comorbidité, sévérité plus marquée Les symptômes de THADA seraient-ils un prodrome de TB ultérieurs? Divergence des études. Questions thérapeutiques Traitement médicamenteux - lithium, anticonvulsivants…nombreux EII - amphétamines ne majorent pas la symptomatologie maniaque mais échappement rapide. Traitement psychothérapeutique: psychanalytique, TCC, PEC familiale. Sociothérapie En conclusion Nécessité d’une nosographie plus adaptée à l’enfant Le diagnostic en psychiatrie ne peut être que subjectif: nécessité de se donner les moyens d’une bonne évaluation en tenant compte de la complexité de la situation de l’enfant et de son environnement, et des enjeux prioritaires pour l’enfant. Importance de ne pas réduire l’enfant à son trouble: la réponse médicamenteuse n’est jamais suffisante à elle seule et délétère si mal posée.