La Lettre du Gynécologue • n° 376 - novembre 2012 | 29
DOSSIER
Références
bibliographiques
1. Derschaw DD, Mac Cormick B,
Osborne MP. Detection of local
recurrence after conservative
therapy for breast carcinoma.
Cancer 1992;70:493-6.
2. Gion M, Mione R, Nascim-
bend et al. The tumor associated
antigen CA 15.3 in primary breast
cancer. Evaluated of 667 cases. Br
J Cancer 1991;63:809-13.
3. Dilhuydy JM. Préparer tôt la
réinsertion. In: Pujol H, Schraub S,
Serin D eds. Les enjeux de la prise
en charge des maladies du cancer.
Paris : Flammarion 1997:97-100.
4. Del Turco MR, Palli D, Carridi A
et al. Intensive diagnostic follow
up after treatment of primary
breast cancer: a randomised trial.
JAMA 1994;271:1593-7.
5. Givio. Impact of follow up
testing on survival and health-
related quality of life in breast
cancer patients. A mulicenter
randomised controlled trial.
The GIVIO Investigators. JAMA
1994;271:1587-92. Comment
in: ACP J Club 1994;121:76-7.
6. Smith TJ, Davidson NE, Scha-
pira DV et al. American Society
of Clinical Oncology 1998 update
of recommended breast cancer
surveillance guidelines. J Clin
Oncol 1999;17:1080-2.
7. Sebban E. Pour la surveillance
intensive après traitement du
cancer du sein. Gynécologie
Obstétrique et Fertilité 2006;
34:268-70.
8. Mille D, Roy T, Carrère MO et al.
Economic impact of harmonizing
medical practices: compliance
with clinical practice guide-
lines in the follow up of breast
cancer in a french comprehen-
sive cancer center. J Clin Oncol
2000;18:1718-24.
9. Gilles R, Guinebretiere JM,
Shapeero LG et al. Assessement
of breast cancer recurrence with
contrast-enhanced subtraction
MR imaging: preliminary results in
26 patients. Radiology 1993;188:
473-8.
Il semble donc que le rôle essentiel du suivi sera de
détecter les atteintes dites “curables”, telles que
les récidives locorégionales et les cancers du sein
controlatéraux, alors que la détection des métastases
a un intérêt limité, compte tenu de leur mauvais
pronostic (conférence de consensus italienne
ANON 1995), en sachant que l’arrivée de nouvelles
molécules pourrait permettre un gain significatif
dans l’allongement de la durée de la survie.
L’American Society Of Clinical Oncology (ASCO) [6]
recommande depuis 1999 de surveiller les patientes
en insistant sur l’interrogatoire et l’examen clinique,
avec une visite tous les 4 mois pendant 3 ans, puis
tous les 6 mois pendant 2 ans, puis 1 fois par an.
Y sera associée une mammographie et une écho-
graphie mammaire 1 fois par an.
Les autres examens ne seront pas proposés systé-
matiquement (radiographie du thorax, marqueurs,
échographie abdominopelvienne, scintigraphie
osseuse, etc.) [7].
En France, les Standard options et recommandations
(SOR) de la Fédération nationale des centres de lutte
contre le cancer (FNCLCC) rappellent et confirment
intégralement ces données.
Données économiques
Une évaluation économique de la stratégie de
surveillance apporte un argument supplémentaire
pour ne pas multiplier les examens inutiles. Une
équipe lyonnaise (8) a comparé les coûts de 2 moda-
lités de surveillance et retrouve une économie allant
de 35 à 75 % selon l’année de surveillance, ce qui est
loin d’être négligeable compte tenu de la fréquence
du cancer du sein.
Cas particulier des formes
héréditaires de cancer du sein
Les femmes présentant une mutation génétique
BRCA1 ou BRCA2 ou même les patientes sans muta-
tion mais avec des risques familiaux avérés repré-
sentent une situation particulière, car elles sont plus
exposée à la récidive, dont la récidive controlaté-
rale. Les signes radiologiques peuvent confirmer une
suspicion clinique, dépister une récidive infraclinique
ou dépister un cancer controlatéral.
L’IRM avec injection de gadolinium prend de plus en
plus d’importance dans ces situations. Elle diminue
les faux positifs, source de réinterventions inutiles,
car elle a une bonne spécificité, proche de 100 %,
contrairement à la mammographie (9).
C’est la raison pour laquelle elle peut être proposée
systématiquement tous les ans, en alternance
semestrielle avec l’échomammographie.
Examen gynécologique
➤Les patientes ayant présenté un cancer du sein
doivent, sur le plan gynécologique, être surveillées
au même titre que les autres patientes.
➤
Les cancers de l’ endomètre sous tamoxifène
restent exceptionnels : estimés à 4 pour mille
femmes traitées par tamoxifène. Il n’y a donc aucune
recommandation à faire des échographies pelviennes
systématiques, ni bien sûr une hystéroscopie pour
vérifier l’épaississement endométrial.
➤
Les femmes sous tamoxifène doivent simple-
ment être alertées de la gravité des métrorragies.
Le risque est rare, mais il nécessite une consultation
gynécologique et des investigations.
Conclusion
L’objectif de la surveillance du sein traité est de faire
le plus rapidement possible le diagnostic d’une réci-
dive locorégionale potentiellement curable, ainsi
que les cancers controlatéraux et de la sphère gyné-
cologique.
Le suivi repose sur l’ examen clinique et la mammo-
graphie qui permettront de diagnostiquer la majorité
des récidives.
Même si son intérêt en termes de survie n’est pas
démontré, le dépistage des métastases sera néan-
moins proposé en cas de symptômes. Il permet
ainsi de prévenir des complications invalidantes
en posant le diagnostic des métastases plus préco-
cement (fractures pathologiques, compressions
médullaires, etc.).
La surveillance est également nécessaire pour dépister
les complications iatrogènes ainsi que les cancers
controlatéraux ou ceux de la sphère gynécologique
(cancer de l’endomètre sous tamoxifène). ■