– au sein controlatéral,
– aux aires ganglionnaires adjacentes, axillaires et sus- ou
sous-claviculaires.
La surveillance locale peut être effectuée de différentes façons.
l
lL’auto-examen peut être utile, et c’est d’ailleurs souvent la
malade elle-même qui découvre la récidive. La crainte de
découvrir une anomalie peut cependant en rebuter certaines et,
au contraire, en inciter d’autres à l’excès inverse, en pratiquant
des examens quotidiens. Il faut cependant rappeler que
l’impact de l’auto-examen en tant que test de dépistage dans la
population générale reste très discuté (8).
l
lL’examen clinique comparatif réalisé par le médecin est pri-
mordial, mais il peut être rendu difficile par les séquelles
locales du traitement conservateur, la palpation des petites
lésions devenant incertaine. Le risque de faux-positifs ou de
faux-négatifs est donc élevé, même quand l’examen est prati-
qué par un médecin entraîné (7). Cet examen s’accompagne
bien sûr de la recherche d’adénopathies adjacentes.
l
lLe rôle de la mammographie est prépondérant et sera discuté
dans les deux articles suivants. Cependant, son interprétation
peut également être compliquée en raison des modifications
induites par le traitement, notamment l’œdème ou la fibrose
cutanée, sous-cutanée et glandulaire, entraînant une augmenta-
tion de la densité tissulaire, et un aspect flou des images. Après
tumorectomie, il peut persister dans la zone cicatricielle un
aspect fibrillaire convergent vers une zone plus ou moins dense
avec aspect stellaire. De plus, le sein peut être déformé et
rétracté, rendant la mammographie quasi ininterprétable. Le dia-
gnostic de reprise évolutive pourrait être évoqué sur la réappari-
tion d’une opacité et/ou de microcalcifications, l’augmentation
d’une image dense ou du volume d’une opacité tumorale (9),
d’où l’importance des comparaisons avec les clichés précédents.
C’est dans ces cas difficiles que peut être indiquée l’échographie
ou l’imagerie par résonance magnétique nucléaire.
l
lLe rythme des mammographies systématiques est assez bien
codifié selon les dernières règles éditées par l’Agence natio-
nale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) : pre-
mière mammographie 6 mois après la fin du traitement, puis
mammographie annuelle pendant toute la vie de la patiente.
Au moindre doute, la ponction ou la biopsie doivent être réali-
sées, mais cette dernière n’est positive qu’environ 1 fois sur 2,
ce qui confirme la difficulté de la surveillance locale (7). On
peut parfois avoir recours à une exploration chirurgicale.
Le bénéfice exact de cette surveillance loco-régionale est
inconnu puisqu’il n’existe pas d’essai randomisé. Cependant,
la comparaison des cohortes surveillées dans deux villes diffé-
rentes des Pays-Bas montre que la pratique d’une mammogra-
phie annuelle, en plus des autres contrôles, entraîne la décou-
verte de lésions de plus petite taille, souvent in situ et avec un
envahissement ganglionnaire réduit (10).
Surveillance générale
L’examen clinique doit rechercher des localisations secon-
daires susceptibles d’être détectées cliniquement, notamment
osseuses, pleuro-pulmonaires, hépatiques, cutanées, etc.
La surveillance générale comporte d’autres méthodes, utilisées
dans un 2etemps, après la découverte d’un signe clinique,
comme les marqueurs biologiques ou diverses techniques
d’imagerie.
Pour les cancers du sein, on dispose du dosage de deux mar-
queurs sériques, l’antigène CA 15.3 et l’antigène carcino-
embryonnaire (ACE). Il a été démontré que l’un ou l’autre, ou
les deux marqueurs, voient leur taux s’élever dans près de 90
% des cancers du sein métastatiques (11). Selon ces études, le
taux d’ACE est élevé chez 16 à 64 % des patientes présentant
une rechute loco-régionale et/ou métastatique alors que ces
chiffres varient de 41 à 87 % pour le CA 15.3. Les dosages
réguliers de ces marqueurs ont été réalisés dans le suivi des
patientes traitées ; plusieurs études ont montré que l’élévation
d’un marqueur peut précéder de plusieurs mois les signes cli-
niques dans 3/4 des cas environ (11). L’avance au diagnostic
pourrait être en moyenne de 6 à 7 mois. Pour affirmer qu’il y a
une récidive, il faut souvent tenir compte de l’élévation suc-
cessive de la concentration à deux examens espacés de plu-
sieurs semaines. Il est cependant important de rappeler que les
récidives locales (les seules encore potentiellement curables),
ne s’accompagnent pas en général d’une élévation des mar-
queurs et que le bénéfice d’un traitement précoce à la suite de
l’élévation des marqueurs n’a jamais été démontré.
Pour la recherche des métastases osseuses, ce sont principale-
ment les tests d’imagerie qui sont utilisés : la scintigraphie
osseuse au technétium est l’examen le plus sensible. Son inté-
rêt dans la surveillance a été évalué par plusieurs auteurs : cet
examen ne révèle que rarement des métastases osseuses
asymptomatiques. En l’absence de signes d’appel, la positivité
de la scintigraphie osseuse dans le suivi des cancers traités de
stades I-II varie en effet de 0 à 8 %. Il n’existe pas dans la lit-
térature de données permettant d’apprécier la valeur de la scin-
tigraphie systématique de surveillance en fonction des facteurs
de pronostic de la tumeur initiale. Pour beaucoup d’auteurs,
l’examen clinique et l’interrogatoire paraissent donc supérieurs
à la scintigraphie systématique (12) (tableau I).
La recherche de métastases pleuro-pulmonaires peut être faite
par l’interrogatoire, l’examen clinique ou les clichés radiogra-
phiques, performants pour les rares localisations infra-
cliniques. La place exacte de la radiographie pulmonaire a été
évaluée à plusieurs reprises. Dans l’étude de Logager (13),
DOSSIER
10
La Lettre du Sénologue - n° 11 - décembre 2000/janvier/février 2001
Wickerham Pedrazzini Thomsen Lagrange
Nombre de scintigraphies 7984 6900 1640 178
osseuses effectuées
Scintigraphies osseuses 163 (2) 136 (1,97) 7 (0,4) 16 (9)
positives (%)
Métastases 128 (1,6) – – 12 (6,7)
symptomatiques (%)
Métastases 35 (0,4) – – 4 (2,25)
asymptomatiques (%)
Recul (nombre d’années) 2-5 3-6 6 5-7,5
Tableau I. Rendement de la scintigraphie osseuse répétée au cours du
suivi des patientes (d’après Lagrange [12]).