cancers des femmes jeunes
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CANCERS DES FEMMES JEUNES Pr J P Lefranc Service de chirurgie gynécologique Hôpital Pitié Salpetrière 1 Epidemiologie il survient dans 10 % des cas chez une femme de moins de 40 ans et dans 3 % des cas avant 35 ans, chez des femmes susceptibles d'être désireuses de grossesse. L'incidence est estimée à 26,7 pour 100 000 dans la tranche 30-35 ans, contre 220 pour 100 000 dans la tranche 50-55 ans [1]. Importance des mutations génétiques dont BRCA: 9% avant 40 ans, <5% dans la population générale Epidémiologie Distribution par tranche d’age < 45 ans (Hankey BJ 1994). Age (ans) % 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 0.7 5.4 15.9 30.6 47.4 Cumulative distribution of breast cancer diagnoses by age Hankey and al., J Natl Cancer Inst Monogr 1994 Facteurs pronostiques les stades 0 et 1 sont moins fréquents les formes de haut grade histo-pronostique sont plus fréquentes la faible hormono-sensibilité des tumeurs, la réaction stromale lymphocytaire plus prononcée Pas de plus fréquente surexpression de l' HER2 Fréquence des cancers triples négatifs +++ Récidives locales et locorégionales plus fréquentes malgré la radiothérapie et la surimpression Mais risque supérieur de métastase: pas d’indication à une mastectomie prophylactique avant 35 ans 5 Effect of breast conserving therapy vs radical mastectomy on prognosis for young women with breast carcinoma, Kroman and al., Cancer 2004 9285 patientes préménopausées 719 < 35 ans Tumorectomie vs mastectomie Récidive locale 15.4% avant 35 ans, 3% après 35 ans RR de décès non significatif 6 Particularités évolutives 7 Récidive locale après traitement conservateur CCIS Age Nb de malades % de RL à 10 ans Fourquet 1997 ≤ 40 ans < 40 ans 4 129 30 14 Solin 1996 < 35ans ≥ 51 ans 25 127 25 14 Cutuli 2000 < 40 ans 40-59 ans ≥ 60 ans 39 286 123 27 15 9 Génétique Les formes héréditaires sont rares: moins de 10 % de ces femmes jeunes, avec plusieurs gènes actuellement reconnus BRCA 1 essentiellement, et BRCA2; age moyen de survenue du cancer du sein 43 ans, du cancer de l’ovaire 52 ans, sein + ovaire 47 ans TP53 dans le syndrome de Li et Fraumeni (1% des patientes avant 40 ans) PTEN dans le syndrome de Cowden (<1% des cas de cancer du sein; risque de développer un cancer du sein 30%) Gène de l’ataxie télangiectasique….. Ces femmes jeunes sont souvent les premières de la famille chez lesquelles on trouve une mutation d'un gène de prédisposition. Risque cumulé de cancer du sein 11 Diagnostic Le tissu mammaire est dense chez la femme jeune, et il est parfois difficile cliniquement surtout en phase pré-menstruelle, d'affirmer un syndrome tumoral. Les mammographies sont aussi parfois difficiles à lire. Se 80% VPP 24% < 50 ans, 47% > 50 ans. Taux de faux négatifs est de 15% supérieur avant 40 ans importance de l'échographie mammaire complément indispensable de la mammographie (sensibilité identique avant/après 50 ans). IRM: systématique avant 40 ans. Se 100%, Sp ~ 70% (< Sp mammo) faux positifs ++; Cancer Invasif + in situ VPN = 88% Histologie La variété canalaire infiltrante est prédominante 80 % avec 10 % de formes lobulaires. Le grade histologique est généralement élevé : - grade 2 chez 30 % des patientes - grade 3 chez 60 % des patientes Les récepteurs hormonaux ne sont présents que dans 57 % des cas. Augmentation du taux d'expression de la protéine p53. Tendance chez ces femmes jeunes à avoir des facteurs de mauvais pronostic Pronostic Il est généralement considéré comme moins bon. Survie à 5 ans semble en effet inférieure d'au moins 10 % Le pronostic des cancers ayant une prédisposition génétique ne diffère pas des autres; cependant les cancers liés à BRCA1 sont très souvent triple négatifs (mauvais pronostic) La probabilité de survie sans récidive est de 60 % avant 40 ans contre environ 75 % après 45 ans : le risque de récidive locale est en fait plus lié à des caractéristiques intrinsèques de la tumeur primitive qu'à l'âge de la patiente en lui-même. Traitement locoregional Les indications classiques du traitement conservateur (tumeur de moins de 3 cm) s'appliquent aussi chez la femme jeune, et l'âge en luimême n'est pas une indication à la mammectomie, et ce, même s'il est en soi un facteur pronostique péjoratif. La tumorectomie doit être large et il est impératif de s'assurer de la qualité de la résection avec des marges saines. Elle doit être effectuée si possible par des voies d'abord esthétiques telles que la voie péri-aréolaire ou sous-mammaire, mais la préoccupation majeure reste l'éxérèse complète de la tumeur. Cette chirurgie de la tumeur doit être suivie d'un curage axillaire, mais la technique dite du ganglion sentinelle peut être effectuée dans des indications sélectionnées (tumeurs <30mm voire jusqu’à 50mm). Le traitement loco-régional associera aussi une irradiation postopératoire. Marges d’exérèse < 35 ans (37 patientes) récurrence locale: marges + 50%, marges - 20.8% Survie sans récidive locale à 10 ans: < 40 ans marges - 84.4%, marges + 34.6%; > 40 ans marges – 94.7%, marges + 92.6% Survie sans récidive métastatique à 10 ans < 40 ans: marges – 72%, marges + 39.7% (RR 3.4); pas de différence significative après 40 ans 16 Chimiothérapie L'effet bénéfique de la chimiothérapie est maintenant admis même chez les patientes sans envahissement ganglionnaire [6]. Elle s'accompagne fréquemment d'une aménorrhée, qui est en général réversible. Ainsi, la majorité des patientes retrouvent des cycles normaux, de même qu'une fertilité potentielle. Les chimiothérapies intensives avec auto-greffe de mœlle n'ont pas fait la preuve de leur supériorité et sont source de morbidité et mortalité importante. pas de différence entre patientes très jeunes et plus âgées 38% de réduction du risque de récurrence si chimiothérapie 18 Rôle de la castration Il est démontré que la suppression de la fonction ovarienne diminue et retarde le risque d'apparition de métastases. La castration est désormais réalisée par voie médicale, par l'intermédiaire des agonistes de la LHRH. Elle est proposée à titre temporaire pendant 2 ans en général. En phase métastatique, globalement castration + Tamoxifène est > à l’un ou l’autre seul Durée du Tamoxifène > 5 ans? Chez N+ CMF (6 mois)+ Goséreline (18-24 mois) > l’un ou l’autre mais après 40 ans 20 Conclusion Le diagnostic du cancer du sein est plus difficile chez la femme jeune car les seins sont plus denses (plus de tissu glandulaire). Ainsi, la mammographie est moins performante. Pour ce motif, un petit cancer peut devenir plus difficile à déceler Dépistage chez une femme jeune (forme familiale/mutation BRCA): mammographie + échographie + IRM
