Les maladies inflammatoires chroniques de l`intestin (MICI)

Le diagnostic de MICI
doit faire l’objet d’une
attention particulière...
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L’information biomédicale des Laboratoires Oriade - Mai 2014
Les maladies
inflammatoires chroniques
de l’intestin (MICI)
Maladie de Crohn (MC),
Rectocolite hémorragique (RCH)

La Lettre d’Oriade I Mai 2014
Les MICI sont dominées par 2 grandes entités nosologiques : la Maladie de Crohn
(MC) et la Rectocolite Hémorragique (RCH). Il s’agit de maladies chroniques
invalidantes, évoluant sur un mode habituellement discontinu avec des périodes de
poussée avec lésions destructrices et de rémission. Bien que l’on ait pu déterminer
l’implication d’un certain nombre de facteurs : génétiques, environnementaux
(notamment le tabac dans la maladie de Crohn) et immunologiques, les causes
intimes de l’hyperactivité du système immunitaire digestif restent inconnues. Ces
maladies peuvent être diagnostiquées à tout âge de la vie mais se révèlent en moyenne
entre 20 et 30 ans (150 pour 100 000 individus en Europe occidentale) et 15% d’entre
elles sont découvertes chez l’enfant.
Le diagnostic différentiel est très important même si les traitements sont globalement les
mêmes (hormis les 5 aminosalicylés qui sont efcaces dans la RCH mais pas dans la MC).
Pendant longtemps, le diagnostic reposait essentiellement sur des critères cliniques,
morphologiques et surtout histologiques, mais souvent difciles d’interprétation,
surtout au début de l’affection et dans certaines formes peu typiques.
A présent, de nouveaux outils biologiques, peuvent apporter une aide précieuse au
diagnostic étiologique non invasif ainsi qu’au suivi de ces pathologies :
LE DOSAGE DE LA CALPROTECTINE FÉCALE (CF) :
Selon une étude récente, le dosage de la calprotectine fécale serait un indicateur
able de récidive post-opératoire de la maladie de Crohn. Un taux > 100 µg/g à
6 mois et/ou à 12 mois indiquerait un risque de récidive à 18 mois.
Il s’agit d’un test de réalisation simple (20 g de selles sufsent). La CF est la
principale protéine contenue dans le cytosol des polynucléaires neutrophiles.
Elle est libérée dans la lumière digestive lors d’une inammation. Sa présence
en grande concentration dans les selles permet d’orienter le diagnostic vers une
MICI. La variabilité inter-individuelle de ce test nécessite que le patient soit son
propre témoin pour l’interprétation des taux en suivi.
Ce test est hors nomenclature (HN 60 €).
Pr Bonaz, comment
dénissez-vous les
pathologies regroupées
sous la dénomination
MICI ?
Pr Bonaz, pourriez-
vous nous préciser
la conduite à tenir
dans le cadre du
diagnostic biologique
initial d’une MICI ?
Le diagnostic de MICI doit faire l’objet
d’une attention particulière lors de la
poussée initiale comme lors des poussées ultérieures.
Leur traitement est de plus en plus efcace mais non
dénué d’effets secondaires.
Les biologistes du groupe Oriade ont demandé
une actualisation sur ce sujet difcile au
Pr Bruno Bonaz de la Clinique Universitaire
d’Hépato-Gastroentérologie du CHU de Grenoble.

La Lettre d’Oriade I Mai 2014
Par ailleurs, le dosage de la calprotectine fécale pourrait être un marqueur d’efcacité
du traitement : chez les patients ayant une récidive à l’endoscopie à 6 mois,
l’intensication du traitement s’accompagne d’une diminution de la calprotectine
fécale, de 252 µg/g en moyenne à 6 mois à 109 µg/g à 18 mois.
DEUX AUTO ANTICORPS SANGUINS PEUVENT ÊTRE RECHERCHÉS :
- Dans la Maladie de Crohn : Les ASCA IgG et IgA ( Ac dirigés contre des épitopes
oligomannosidiques de la levure de Saccharomyces cerevisiae.Ils sont retrouvés
chez un grand nombre de sujets. Leur présence à un taux signicatif aurait une
valeur prédictive positive (VPP) d’environ 95%. Mais la présence d’ASCA est
retrouvée aussi chez 44 % des patients atteints de maladie de Behcet avec atteinte
intestinale.
- Dans la RCH, ce sont les pANCA (Ac Anti-Cytoplasme des Polynucléaires
Neutrophiles) que l’on observe.
- Leur présence à un taux signicatif offre une sensibilité de 70% pour 2 pathologies
souvent associées : la RCH et la Cholangite Sclérosante primitive. La spécicité
de cet examen est d’environ 85%.
C’est donc la combinaison des résultats des ASCA et des ANCA qui est très
intéressante pour établir un diagnostic différentiel :
Suspicion de maladie inammatoire
chronique de l’intestin
DOSAGE DE LA CALPROTECTINE FÉCALE
MISE EN ROUTE DU
TRAITEMENT APPROPRIÉ
Maladie de Crohn
RCH
VPP de 95%
VPP de 93%
PLANIFIER INVESTIGATIONS
COMPLÉMENTAIRES
Endoscopie
ASCA+/pANCA-
ASCA- /pANCA+
MICI peu probable
> 250 ug/g
= =
< 50 ug/g

La Lettre d’Oriade I Mai 2014
Et quid du diagnostic diérentiel avec d’autres pathologies lors de la première
poussée ?
Les principaux autres diagnostics différentiels d’une poussée inaugurale de MICI
sont les colites infectieuses, médicamenteuses (aux AINS particulièrement),
ischémiques, diverticulaires et systémiques (associées au lupus, à la Polyangéite
Microscopique, au Purpura Rhumatoïde, à la maladie de Wegener, à la maladie de
Behcet). L’aspect endoscopique ne permet pas de différencier une poussée inaugurale
de MICI d’une colite infectieuse, à l’exception de la colite pseudomembraneuse
spécique du Clostridium Difcile, encore que dans les MICI, l’aspect endoscopique
n’est pas typique.
Une situation plus compliquée est celle d’un malade avec une coproculture positive
et qui ne répond pas aux antibiotiques.
L’association poussée inaugurale de MICI colique et colite infectieuse est possible.
Une autre difculté rencontrée pour le diagnostic différentiel est celle des infections à
germes non recherchés dans les coprocultures standards. Ce sera le contexte clinique
qui orientera le diagnostic et induira les recherches microbiologiques et histologiques
spéciques : syndrome hémolytique et urémique pour E. coli entéro hémorragique,
prise récente d’antibiotique pour Klebsiella Oxytoca et Clostridium Difcile, sans
oublier la recherche de tuberculose chez les malades originaires d’Afrique ou d’Asie.
Lorsque les colites sont limitées au rectum et au sigmoïde, il faut les distinguer du
syndrome de l’ulcère solitaire du rectum et des MST. Les MST du rectum peuvent
être asymptomatiques (dans 85 % des cas) ou associées à un syndrome rectal avec
des rectorragies, des émissions glaireuses, des douleurs-pelviennes, de la diarrhée
ou une constipation. Des signes généraux comme de la èvre, des arthralgies, ou
des myalgies peuvent être présents. L’examen clinique recherche des adénopathies
inguinales (Chlamydia, Syphilis), des vésicules cutanées évoquant un herpès ou
un chancre. La biologie dispose à présent de techniques sensibles et spéciques
pour dépister Chlamydia/Gonocoque sur écouvillonnage anal (PCR avec recherche
couplée)
Chez la personne âgée, le diagnostic de poussée inaugurale de MICI est rare mais
possible, et celui de colite ischémique doit être systématiquement évoqué, à fortiori
en cas de colite «suspendue» respectant le rectum.
Un malade atteint de MICI qui a des symptômes n’est pas systématiquement victime
d’une poussée de sa maladie !
Comme tout sujet, il peut être sujet à une infection ou à une complication iatrogène
(colites aux AINS).
Ces diagnostics doivent être évoqués lorsque les symptômes sont inhabituels, qu’il y
a une notion de contage ou que le malade ne répond pas au traitement.
Comme le reste de la population, les patients atteints de MICI sont concernés par les
infections à Clostridium Difcile et ceci même en l’absence d’une antibiothérapie
préalable. L’infection par Clostridium Difcile aggrave le pronostic des MICI.
Indépendamment du
diagnostic initial, qu’en
est- il des diagnostics
diérentiels lors des
poussées, chez un
malade déjà porteur
d’une MICI ?

La Lettre d’Oriade I Mai 2014
Elle augmente le taux d’hospitalisation, de colectomie et de mortalité. Le plus souvent,
l’infection à Clostridium Difcile se présente cliniquement et endoscopiquement
comme une poussée de MICI. Ainsi, les pseudomembranes ne sont retrouvées que
chez 13 % des malades ayant une RCH associée à une infection à clostridium difcile.
Celle-ci doit donc être recherchée systématiquement devant chaque suspicion de
poussée de MICI. Le diagnostic positif d’infection à Clostridium Difcile repose sur
la recherche de toxines (A et B) dans les selles.
Uniquement en cas de poussée sévère de la MICI, ne répondant pas aux corticoïdes
ou aux immunosuppresseurs, une recherche de CMV doit être pratiquée, en seconde
intention (PCR quantitative au niveau sanguin et sur biopsies coliques).
Et pour le suivi biologique et thérapeutique ?
Compte tenu des possibilités de complications, le médecin sera vigilant aux
paramètres suivants :
NFS
- Leucocytose (inammation-infection), leucopénie (Imurel)
- Anémie : microcytaire (carence martiale) ou macrocytaire
(carence B9/B12, Imurel) ou inammatoire,
- Thrombocytose (signe d’inammation), ou thrombopénie
(hyperplasie nodulaire régénérative du foie sous Imurel)
- Lymphopénie (entéropathie exsudative, Imurel)
CRP
- Augmentée (Inammation)
- Reste normale dans 20-30% des maladies de Crohn
- Souvent normale dans RCH : critère de gravité quand augmentée
- Patients sous anti-TNF (Rémicade, Humira) répondent
mieux quand la CRP initiale est élevée
- Inversement, une CRP élevée sous anti-TNF peut-être en
faveur d’une résistance au traitement
IONOGRAMME SANGUIN - Perturbations hydro-électrolytiques
BILAN HÉPATIQUE
- Cholestase anictérique (cholangite sclérosante primitive, Imurel)
- Cytolyse (translocation bactérienne contemporaine
poussée, Imurel)
FERRITINÉMIE - Carence martiale
ALBUMINÉMIE - Signe de dénutrition et de gravité de la MICI (entéropathie
exsudative ; risque colectomie)
BILAN DE DÉNUTRITION - Albumine, pré-albumine, transferrine, bronectine
- Avant et sous nutrition entérale
DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES
IGA ANTI-TRANSGLUTAMINASE - Association possible MICI-maladie cœliaque
COPROCULTURE - Avec recherche systématique de C. Difcile