ECN n°359

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FRACTURES FREQUENTES DE L’ADULTE ET DU SUJET AGE
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Dr Adeline CAMBON-BINDER,
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Saint-Antoine, - APHP,
Paris
Objectifs ECN
• Diagnostiquer une fracture de l'extrémité supérieure du fémur, en connaître les
implications sur l'autonomie du patient.
• Diagnostiquer une fracture de l'extrémité inférieure du radius.

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PLAN DU CHAPITRE
FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
1. Epidémiologie et mécanisme
2. Anatomie du fémur proximal
3. Epidémiologie et mécanisme
4. Fractures du col fémoral dites cervicales vraies
4.1. Diagnostic clinique
4.2. Diagnostic radiologique
4.3. Pronostic
4.4. Principes thérapeutiques
4.5. Complications
5. Fractures du massif trochantérien
5.1. Diagnostic clinique
5.2. Diagnostic radiologique
5.4. Principes thérapeutiques
5.5. Complications
FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS
1. Définition et épidémiologie
2. Mécanisme
3. Diagnostic clinique
3.1. Interrogatoire
3.2. Signes fonctionnels
3.3. Examen physique
4. Diagnostic radiographique
4.1. Radiographies normales
4.2. Description lésionnelle
5. Formes cliniques
5.1. Fractures sus-articulaires pures
5.2. Fractures sus-articulaires avec refends articulaires
5.3. Fractures parcellaires articulaires
5. 4. Lésions associées
6. Complications
6.1. Immédiates
6.2. Précoces
6.3. Tardives
7. Principes thérapeutiques
7.1. Traitement orthopédique
7.2. Traitement chirurgical
7.3. Indications

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FRACTURES DE l’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
1. Epidémiologie et mécanisme
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont extrêmement fréquentes.
Elles touchent essentiellement le sujet âgé ostéoporotique (80 ans en moyenne et 75% de
femmes), et font suite à un traumatisme minime le plus souvent. Elles engagent le pronostic
fonctionnel et vital du patient.
Elles comprennent les fractures du col fémoral (40%) ou fractures intra-capsulaires et les
fractures du massif trochantérien (60%) ou fractures extra-capsulaires.
Le principal mécanisme est une chute de la hauteur du patient, d’origine mécanique ou
organique. Ainsi il est indispensable de rechercher accident vasculaire cérébral, trouble de
l’équilibre ou syncope chez le patient âgé.
Chez le sujet jeune, ces fractures sont consécutives à un traumatisme à haute énergie (contexte
de polytraumatisme).
Enfin il peut s’agir d’une fracture pathologique, au niveau d’une lésion ostéolytique d’origine
tumorale primaire ou métastatique.
2. Anatomie du fémur proximal (Figure 1)
Le col du fémur est situé en dedans de la capsule de l’articulation coxo-fémorale, en dehors de
son tiers externe et postérieur. Il est incliné de 125° environ avec l’axe diaphysaire (angle
cervico-diaphysaire) et de 15° en avant et en dedans (antéversion du col). La vascularisation
de la tête fémorale provient essentiellement de l’artère circonflexe postérieure, située à la
face postérieure du col. Cette artère risque être lésée dans les fractures cervicales vraies, ce
qui peut entraîner une nécrose aseptique de la tête fémorale.
Le massif trochantérien uni le col fémoral à la diaphyse. Il comprend le grand trochanter,
situé en dehors dans le prolongement de la diaphyse, lieu d’insertions musculaires multiples
(moyen fessier = abducteur de la hanche), et le petit trochanter, en dedans et en arrière sur
lequel s’insère le tendon du psoas-iliaque (fléchisseur de la hanche). A ce niveau la
vascularisation est riche et le risque de pseudarthrose faible.

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Figure 1. Anatomie du fémur proximal sur une radiographie de hanche de face.
2. Fractures du col fémoral dites « cervicales vraies »
4.1. Diagnostic clinique
A l’interrogatoire on recherchera à évaluer le degré d’autonomie grâce au score de Parker et
le contexte médical du patient: âge, antécédents médicaux et chirurgicaux, traitements, état
cognitif, mode de vie (activités, présence familiale, escaliers dans le logement, fréquence des
aides au quotidien).
Le type de déambulation avant l’accident sera apprécié: qualité de la marche intérieure,
extérieure, utilisation d’une aide technique (canne, déambulateur), périmètre de marche.
Enfin on recherchera des douleurs de la hanche préalablement à la chute rapport avec une
coxarthrose.
Le mécanisme de la chute sera analysé: malaise, traumatisme crânien associé, station au sol
prolongée ?
Les signes fonctionnels d’une fracture du col fémoral sont : une douleur vive au niveau de
l’aine, une impotence fonctionnelle totale.
Cliniquement il existe un syndrome clinostatique : le patient est incapable de soulever le
pied au-dessus du plan du lit. La palpation de l’aine est douloureuse.
A l’inspection on observe une déformation du membre, en cas de fracture Garden III ou IV,
associant un raccourcissement, une rotation externe et une adduction.

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Les complications immédiates à rechercher chez le sujet âgé sont une déshydratation en cas
de station au sol prolongée.
4.2. Diagnostic radiologique
Il comporte des radiographies du bassin de face, et de la hanche : face (à 30° de rotation
interne) et profil chirurgical d’Arcelin (pas de mobilisation de la hanche lésée : rayons
horizontaux, membre controlatéral en flexion de hanche).
On considère qu’une radiographie du bassin est interprétable si le coccyx est aligné sur la
ligne joignant l’apophyse épineuse de L5 à la symphyse pubienne.
On peut classer les fractures selon leur siège :
o Sous-capital : le trait passe à la jonction tête/col
o Transcervical ou fracture « cervicale vraie » : à la partie moyenne du col
o Basicervical : à la base du col
On évaluera le déplacement dans le plan frontal sur la radiographie de face à l’aide de la
classification de Garden. Celle-ci a un intérêt pronostique majeur car le risque de nécrose
aseptique de la tête fémorale augmente avec le grade.
o Fractures en coxa valga, Garden I (20%) : verticalisation des travées osseuses
spongieuses céphaliques par rapport à celles du col (Figure 2) , aspect de pseudo
« coxa valga » (terminologie utilisée normalement pour les dysplasies fémorales)
o Fractures non déplacées, Garden II (5%) : les travées osseuses de la tête sont
alignées avec celles du col.
o Fractures en coxa vara, Garden III (45%) : horizontalisation des travées
céphaliques par rapport à celles du col. Il existe un aspect de fermeture de l’angle
cervico-diaphysaire, réalisant un aspect de pseudo « coxa vara ». La fracture est
engrénée, les fragments restent solidaires par une charnière postérieure (Figure 3).
o Fractures Garden IV (30%) : la fracture est désengrenée avec une perte de
contact des fragments du col et de la tête. La tête libre retrouve sa position initiale,
de sorte que les travées osseuses céphaliques apparaissent parallèles à celles du col
et les travées de la tête sont en continuité avec celles du cotyle (Figure 4).
On évaluera le déplacement dans le plan sagittal sur la radiographie de profil : degré de
rétroversion de la tête en rapport avec la comminution postérieure.
On étudiera le degré de stabilité de la fracture grâce à la classification de Pauwels (Figure 5),
qui présente un intérêt pronostique (risque de pseudarthrose proportionnel au grade)
o Type I : trait de fracture faisant un angle ≤30° avec l’horizontale
o Type II : angle compris entre 30 et 50°
o Type III : angle > 50°
Enfin on étudiera la trame osseuse à la recherche d’une ostéolyse.