Insuffisance cardiaque et risque de fracture du col fémoral. L’ostéoporose et l’insuffisance cardiaque sont deux problèmes de Santé Publique majeurs aux USA. La prévalence de l’insuffisance cardiaque est de 2,2% dans la population générale et de 8,4% chez les plus de 75 ans. Elle est responsable de nombreuses hospitalisations et d’une mortalité élevée. L’ostéoporose, quant à elle, touche 25% des femmes et 12% des hommes de plus de 50 ans avec comme risque majeur la survenue de fractures du col fémoral, du poignet, de l’épaule et des vertèbres. La fracture du col entraîne une perte d’autonomie et est responsable de 30% de décès à un an. Ces deux pathologies ont en commun certains facteurs de risque comme le tabagisme, l’âge, le sexe féminin, le diabète de type II, qui contribuent à la perte osseuse. Des études ont déjà montré qu’il existait une carence en vitamine D chez l’insuffisant cardiaque, associée à une augmentation du taux de PTH et d’angiotensine II. Des modèles animaux suggèrent aussi que l’élévation du taux d’aldostérone serait responsable d’un accroissement de l’excrétion calcique et de l’élévation de la PTH. L’impact des différents traitements de l’insuffisance cardiaque sur l’os a aussi été évalué. Les bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques et les IEC réduiraient le risque de fracture alors que les diurétiques de l’anse l’augmenteraient. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA 2) et les diurétiques épargneurs de potassium n’auraient aucun effet. Le but de cette étude canadienne était de noter l’incidence des fractures du col du fémur après un passage aux urgences de l’hôpital d’Alberta chez des patients présentant une insuffisance cardiaque. Une cohorte de 16 294 patients de 65 ans et plus, présentant des maladies cardio-vasculaires a été suivie pendant plus d’un an. A l’admission, 2041 patients d’âge moyen 78 ans avaient une insuffisance cardiaque. Ceux qui en étaient indemnes étaient âgés en moyenne de 73 ans et se répartissaient comme suit : 4966 présentaient une douleur thoracique, 4433 des troubles du rythme cardiaque, 2067 un angor stable, 1554 un angor instable et 1233 un infarctus du myocarde. Les insuffisants cardiaques étaient plus âgés, souvent diabétiques, hypertendus, porteur d’une fibrillation auriculaire. Ils souffraient d’insuffisance rénale, d’artérite des membres inférieurs et avaient un antécédent d’accident vasculaire cérébral. Ils avaient aussi plus souvent une bronchite chronique post-tabagique. Ils étaient donc le plus souvent polyvasculaires. Ces patients prenaient plus de médicaments cardio-vasculaires que les autres : IEC ou ARA 2, anti-vitamine K, spironolactone, diurétiques et traitement substitutif de la thyroïde. Dans le groupe contrôle, il y avait plus de traitement par biphosphonates et supplémentation vitamino-calcique. La mortalité à un an était de 18,1% dans le groupe insuffisance cardiaque et de 8,9% dans le groupe témoin. Durant la première année, une fracture est survenue chez 4,6% (n=93) des patients souffrant d’insuffisance cardiaque versus 1% (n=147) dans le groupe témoin. Les taux de fractures du col fémoral étaient de 1,3% (n=26) dans le groupe insuffisance cardiaque et de 0,1% (n=18) dans le groupe contrôle. Après ajustement sur l’âge, le sexe, les comorbidités et les traitements, l’insuffisance cardiaque multipliait par 4 le risque de survenue de fracture dans l’année. Pourquoi un tel impact ? L’élévation du taux d’aldostérone entraîne une hyperparathyroïdie secondaire avec augmentation de la PTH et de l’excrétion calcique, ce qui potentialise la diminution de la densité minérale osseuse. De plus, la plupart des patients ne sont pas supplémentés en calcium et vitamine D alors que les recommandations vont dans ce sens. D’autre part, dans l’étude de Framingham, il a été démontré qu’une baisse du taux de vitamine D était un facteur de risque de problèmes cardio-vasculaires futurs. Cette étude montre sur une vaste cohorte qu’il existe un lien entre insuffisance cardiaque et risque d’ostéoporose fracturaire. Il paraît donc fondamental de respecter les recommandations à propos de l’ostéoporose chez le sujet âgé en le traitant efficacement. Nathalie Faucher, Hôpital Bichat, Paris. Van Diepen S, Majumdar SR, Bakal JA, Mac Alistair A, Ezekowitz JA. Heart failure is a risk factor of orthopedic fracture : A population-based analysis of 16294 patients. Circulation. 2008;118:1946-1952. ©2009 Successful Aging SA Af 580-2009