Insuffisance cardiaque et risque de fracture du col fémoral.

L’ostéoporose et l’insuffisance cardiaque sont deux
problèmes de Santé Publique majeurs aux USA. La
prévalence de l’insuffisance cardiaque est de 2,2% dans la
population générale et de 8,4% chez les plus de 75 ans. Elle
est responsable de nombreuses hospitalisations et d’une
mortalité élevée. L’ostéoporose, quant à elle, touche 25% des
femmes et 12% des hommes de plus de 50 ans avec comme
risque majeur la survenue de fractures du col fémoral, du
poignet, de l’épaule et des vertèbres. La fracture du col
entraîne une perte d’autonomie et est responsable de 30% de
décès à un an.
Ces deux pathologies ont en commun certains facteurs de
risque comme le tabagisme, l’âge, le sexe féminin, le diabète
de type II, qui contribuent à la perte osseuse. Des études ont
déjà montré qu’il existait une carence en vitamine D chez
l’insuffisant cardiaque, associée à une augmentation du taux
de PTH et d’angiotensine II. Des modèles animaux suggèrent
aussi que l’élévation du taux d’aldostérone serait responsable
d’un accroissement de l’excrétion calcique et de l’élévation
de la PTH. L’impact des différents traitements de
l’insuffisance cardiaque sur l’os a aussi été évalué. Les
bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques et les IEC
réduiraient le risque de fracture alors que les diurétiques de
l’anse l’augmenteraient. Les antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II (ARA 2) et les diurétiques épargneurs de
potassium n’auraient aucun effet.
Le but de cette étude canadienne était de noter l’incidence
des fractures du col du fémur après un passage aux urgences
de l’hôpital d’Alberta chez des patients présentant une
insuffisance cardiaque. Une cohorte de 16 294 patients de 65
ans et plus, présentant des maladies cardio-vasculaires a été
suivie pendant plus d’un an. A l’admission, 2041 patients
d’âge moyen 78 ans avaient une insuffisance cardiaque.
Ceux qui en étaient indemnes étaient âgés en moyenne de 73
ans et se répartissaient comme suit : 4966 présentaient une
douleur thoracique, 4433 des troubles du rythme cardiaque,
2067 un angor stable, 1554 un angor instable et 1233 un
infarctus du myocarde.
Les insuffisants cardiaques étaient plus âgés, souvent
diabétiques, hypertendus, porteur d’une fibrillation
auriculaire. Ils souffraient d’insuffisance rénale, d’artérite
des membres inférieurs et avaient un antécédent d’accident
vasculaire cérébral. Ils avaient aussi plus souvent une
bronchite chronique post-tabagique. Ils étaient donc le plus
souvent polyvasculaires. Ces patients prenaient plus de
médicaments cardio-vasculaires que les autres : IEC ou ARA
2, anti-vitamine K, spironolactone, diurétiques et traitement
substitutif de la thyroïde. Dans le groupe contrôle, il y avait
plus de traitement par biphosphonates et supplémentation
vitamino-calcique.
La mortalité à un an était de 18,1% dans le groupe
insuffisance cardiaque et de 8,9% dans le groupe témoin.
Durant la première année, une fracture est survenue chez
4,6% (n=93) des patients souffrant d’insuffisance cardiaque
versus 1% (n=147) dans le groupe témoin. Les taux de
fractures du col fémoral étaient de 1,3% (n=26) dans le
groupe insuffisance cardiaque et de 0,1% (n=18) dans le
groupe contrôle. Après ajustement sur l’âge, le sexe, les co-
morbidités et les traitements, l’insuffisance cardiaque
multipliait par 4 le risque de survenue de fracture dans
l’année.
Pourquoi un tel impact ? L’élévation du taux d’aldostérone
entraîne une hyperparathyroïdie secondaire avec
augmentation de la PTH et de l’excrétion calcique, ce qui
potentialise la diminution de la densité minérale osseuse. De
plus, la plupart des patients ne sont pas supplémentés en
calcium et vitamine D alors que les recommandations vont
dans ce sens. D’autre part, dans l’étude de Framingham, il a
été démontré qu’une baisse du taux de vitamine D était un
facteur de risque de problèmes cardio-vasculaires futurs.
Cette étude montre sur une vaste cohorte qu’il existe un lien
entre insuffisance cardiaque et risque d’ostéoporose
fracturaire. Il paraît donc fondamental de respecter les
recommandations à propos de l’ostéoporose chez le sujet âgé
en le traitant efficacement.
Insuffisance cardiaque et risque de fracture du col fémoral.
Nathalie Faucher,
Hôpital Bichat, Paris.
Af 580-2009 ©2009 Successful Aging SA
Van Diepen S, Majumdar SR, Bakal JA, Mac Alistair A, Ezekowitz JA. Heart failure is a risk factor of orthopedic
fracture : A population-based analysis of 16294 patients. Circulation. 2008;118:1946-1952.