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Tiphaine Loiseaux
Tuteur : Jean-Loup Lemoine
Stage n°4, service de Médecine Interne à orientation Addictologique de
l’hôpital Fernand Widal, de mai à octobre 2011
RSCA N°4
Récit :
Un des premiers patients que je prends en charge dans le service de médecine
addictologique est M. B, 37 ans, hospitalisé de manière programmée pour sevrage en alcool. A son
arrivée, M. B. est alcoolisé (2.38g/l), fatigué, avec un syndrome cérébelleux important. Son bilan
d’entrée montre des stigmates d’alcoolisme (VGM 102µ, bilirubine 24µmol/l, PAL 135UI/l, gGT 378
UI /l, cytolyse 10N). Le sevrage se déroule sous doses dégressives de benzodiazépines et vitamine B1.
Malgré ce traitement, une crise comitiale généralisée survient à J15 d’hospitalisation. L’EEG et l’IRM
cérébrale réalisés à cette occasion ne montrent pas d’autre étiologie que l’alcoolisme chronique. Le
travail addictologique réalisé par M. B. avec l’équipe soignante avance doucement. Le patient revient
notamment sur une histoire familiale lourde avec de nombreux antécédents d’alcoolisme. A distance
du sevrage, M. B. semble se « regonfler » et retrouver une vie sociale avec les autres patients, et
construit un projet de sortie avec un séjour en post cure après une période courte de retour à
domicile. De mon côté, jeune interne motivée et enthousiaste, j’investis beaucoup la prise en charge
de ce patient sympathique, et passe beaucoup de temps à discuter avec lui d’alcoolisme et à faire un
bilan général complet, insistant notamment sur la médecine préventive (remise à jour des vaccins,
règles hygiéno-diététiques…)
La déception est donc assez dure à supporter lorsque je croise M. B. à peine trois jours après
sa sortie dans les couloirs de l’hôpital, très fortement alcoolisé et souhaitant à tout pris me voir pour
ajouter du valium sur son ordonnance de sortie. Les internes ne suivant pas les patients en
consultation après leur sortie je ne suis pas sensée répondre à sa demande, et le renvoie vers son
médecin traitant sans oublier de lui redonner le compte rendu d’hospitalisation qu’il avait déjà reçu
lors de sa sortie. Son médecin traitant me le renvoie quelques jours plus tard avec une lettre qui
m’est adressée personnellement me demandant lui aussi de prescrire du Valium et de le reprendre
en charge. Pour tenter de débloquer la situation, je le contacte par téléphone : visiblement dépassé
par les évènements, le généraliste souhaitait pour M. B. une nouvelle hospitalisation rapide. Le
patient ne lui avait apporté aucun document, et parmi tous les médecins du service n’avait retenu
que mon nom. Gênée d’enfreindre une règle du service, avec néanmoins l’accord de mon chef de
clinique, je reçois en consultation M. B.
Toujours aussi alcoolisé, il se montre très revendicatif, assez agressif, accusant le service de
l’avoir laissé tomber, d’être responsable de sa rechute. Ne voulant pas entrer dans cette violence, je
l’écoute patiemment. Son agressivité se calme peu à peu et après un bon quart d’heure il devient
capable d’entendre mes propositions de prise en charge. Il était prévu un suivi en hôpital de jour et
en consultation avec un médecin du service, ce que je lui réexplique. Prescrire des benzodiazépines
ne me parait pas adapté. Il repart moins agressif, avec une date de rendez vous de consultation et
une lettre pour son médecin traitant.
J’aurai l’occasion de le revoir une autre fois par la suite, pendant une autre hospitalisation de
M.B. suivi à cette occasion par un autre interne.
La première hospitalisation de ce patient aura permis d’entamer une prise en charge
alcoologique et de faire un bilan de son état de santé. Les épisodes de retour dans le service en état
d’alcoolisation aigue, bien que désagréables pour les soignants, lui ont montré qu’une prise en
charge dans la durée était possible après la sortie d’hospitalisation, sans jugement sur ses rechutes.
Axes d’étude :
Le cas de ce patient me posait problème à plusieurs niveaux :
1- Le médecin traitant de M. B. paraissait dépassé par les évènements et peu à l’aise avec le
suivi d’un patient alcoolique en médecine ambulatoire. Comment organiser ce suivi avant et
après une hospitalisation pour sevrage ?
2- Si ce patient consultait son médecin généraliste dans les suites d’une crise d’épilepsie, quelle
serait la conduite à tenir ? Quelle prévention de l’épilepsie chez les patients alcooliques ?
Doit-on instaurer un traitement de fond ?
3- Malgré une prise en charge optimale, le médecin ne peut pas tout contrôler, spécialement
dans la maladie alcoolique. La rechute si rapide de M. B. m’a laissé un sentiment d’échec
important. Comment gérer cette impression tout en gardant son objectivité dans le soin ?
Partie 1 : sevrage d’alcool en ambulatoire
Comment organiser le sevrage d’un patient alcoolo-dépendant en ville ? Quels en sont les
pré-requis ? Quel traitement médicamenteux est indispensable et dans quel but ? Quelles sont les
mesures psychosociales à associer ? Peut on réaliser tous les sevrages en ambulatoire ? Que faire en
cas de rechute ?
1/ Alcoolo-dépendance :
Selon l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies, 10% des adultes français ont une
consommation d’alcool problématique (questionnaire DETA). L’alcoolo-dépendance se définit selon
les critères du DSM-IV par la présence d’au moins trois des critères suivants dans les 12 mois
précédents : tolérance (besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir
l’effet désiré, effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de la
substance) ; syndrome de sevrage à l’arrêt (tremblements, nausées et/ou vomissements, sueurs,
anxiété, hallucinations, agitation); prise d’alcool en quantités plus importantes ou pendant une
période plus prolongée que prévu, désir persistant ou efforts infructueux pour diminuer ou contrôler
l’utilisation de la substance ; beaucoup de temps passé à des activités nécessaires pour obtenir la
substance, à utiliser le produit ou à récupérer de ses effets ; activités sociales, professionnelles ou de
loisir abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la substance ; utilisation de la substance
poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique récurrent
susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance. La dépendance à l’alcool peut être
évaluée en consultation par le questionnaire AUDIT développé par l’OMS.
Questionnaire AUDIT (dépendance à l'alcool)
Calculez votre score de dépendance à l'alcool. Pour chacune de ces dix
questions, cliquez dans la case qui répond le mieux à votre cas.
Quelle est la fréquence de votre consommation d'alcool ?
jamais
2 à 4 fois par
mois
1 fois par mois ou moins
2 à 3 fois par semaine
au moins 4
fois par semaine
Combien de verres contenant de l'alcool consommez-vous un jour typique
où vous buvez ?
1 ou 2
3 ou 4
5 ou 6
7 ou 8
10 ou plus
Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d'une
occasion particulière ?
jamais
une fois par
mois
moins d'une fois par mois
une fois par semaine
tous les jours
ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous
n'étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez
commencé?
jamais
une fois par
mois
moins d'une fois par mois
une fois par semaine
tous les jours
ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois votre consommation d'alcool
vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?
jamais
une fois par
mois
moins d'une fois par mois
une fois par semaine
tous les jours
ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d'un
premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?
jamais
moins d'une fois par mois
une fois par
une fois par semaine
mois
tous les jours
ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de
culpabilité ou des remords après avoir bu ?
jamais
moins d'une fois par mois
une fois par
mois
une fois par semaine
tous les jours
ou presque
Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de
vous rappeler ce qui s'était passé la soirée précédente parce que vous aviez
bu ?
jamais
moins d'une fois par mois
une fois par
mois
une fois par semaine
tous les jours
ou presque
Avez-vous été blessé ou quelqu'un d'autre a-t-il été blessé parce que vous
aviez bu ?
non
oui mais pas au cours de l'année écoulée
oui, au cours
de l'année
Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s'est-il inquiété de
votre consommation d'alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ?
non
oui mais pas ou cours de l'année écoulée
oui, au cours
de l'année
Calculer votre score
Recommencer
Interprétation des résultats
Score entre 0-8 :
Ce questionnaire n'évoque pas une
consommation nocive
Consommation nocive d'alcool
Score entre 9-12 :
Score au delà de 13
dépendance à l'alcool
:
Les complications de l’alcoolo-dépendance sont nombreuses. Parmi les complications
chroniques on note :
- Hépatiques : stéatose, cirrhose et ses complications, CHC
- Digestives : pancréatite chronique, diarrhée chronique, malabsorption, œsophagite,
gastrite, ulcères gastroduodénaux, cancers du tube digestif
- ORL : cancers, pathologies dentaires, ulcérations, infections
- Cardiaques et vasculaires : HTA, troubles du rythme (flutter, ACFA, ESA),
myocardiopathie, AVC
- Métaboliques : hypertriglycéridémie, lipomatose, carences vitaminiques
- Hématologiques :
anémie,
macrocytose,
pancytopénie,
thrombopénie,
leuconeutropénie, hypercoagulabilité
- Infectieuses : prévalence plus importante d’infections à pneumocoques, BK, hépatites B
et C
- Neurologiques : épilepsie alcoolique (y compris en dehors d’un sevrage), troubles
cérébelleux, encéphalopathie de Gayet Wernicke, troubles cognitifs précoces, syndrome
de Korsakoff, encéphalopathie alcoolique, encéphalopathie de Machiafava Bignami,
polynévrites des membres inférieurs, NORB, douleurs chroniques
- Psychiatriques : dépression induites, troubles du sommeil, troubles alimentaires,
majoration ou découverte d’une pathologie préexistante
- Ostéo-musculaires : myopathies chroniques avec déficit musculaire des ceintures,
fractures itératives, ostéoporose, ostéonécrose aseptique des têtes fémorales
- Dermatologiques : érythrose faciale, couperose, psoriasis, acné
Parmi les complications aigues de la consommation d’alcool, on note :
- Ivresse aigue, ivresse pathologique, coma éthylique
- Hépatites aigues, pancréatite aigue, complications d’une cirrhose
- Ulcères gastroduodénaux
- Encéphalopathie hépatique, épilepsie
- Troubles psychiatriques aigus, en particulier manifestations anxieuses, risques suicidaires
- Décompensations aigues de pathologies sous jacentes
2/ Quand ?
Pour débuter un sevrage en alcool, il importe d’évaluer la consommation d’alcool, le degré de
dépendance et la motivation du patient. Avant le sevrage proprement dit, plusieurs consultations
sont nécessaires pour préparer avec le patient un projet de prise en charge.
Le patient alcoolo-dépendant peut être conscient de sa dépendance ou au contraire en phase de
déni. Il importe de construire un conseil personnalisé pour faire évoluer le patient à l’aide de
techniques d’entretien motivationnel, en s’appuyant si nécessaire sur l’entourage. Selon l’évolution
du patient dans sa démarche, les conseils portent sur les règles hygiéno-diététiques, l’information
sur les risques aigus et chroniques de l’alcool, les seuils de prudence, éviter les situations à risque. Au
fur et à mesure du suivi, les stratégies et tactiques tendant à réduire la consommation évoluent vers
l’aide à maintenir une consommation modérée avant d’envisager un sevrage complet. Un agenda des
consommations peut être utile pour le suivi et la valorisation du patient.
Le sevrage ambulatoire ne peut s’envisager qu’avec une participation active du patient, il est
donc dans l’idéal à l’initiative de celui-ci. Dans certains cas c’est l’entourage qui en est à l’origine. Il
faut alors s’assurer de la motivation personnelle réelle du patient dans le projet. Certains sevrages
sont dictés par une certaine forme d’urgence, dans le cas d’une grossesse par exemple, et pourraient
être plus efficaces en hospitalisation qu’en ambulatoire.
La prise en charge de l’alcoolo-dépendance débute donc longtemps en amont de la phase de
sevrage proprement dite, par l’élaboration d’un projet personnalisé, la maîtrise progressive des
consommations et la planification de l’arrêt et du suivi.
3/ Faut il prévoir un bilan ?
Le bilan avant le début du sevrage doit être systématique. Il a pour objectif de rechercher les
complications liées à l’alcool, et d’évaluer les risques liés au sevrage. Il comprend au minimum :
- Biologie : NFS, plaquettes, TP, TCA , ASAT, ALAT, gGT, PAL, bilirubine, ionogramme,
créatinine avec calcul de la clairance, glycémie à jeun, EAL, lipase, TSH, 25OH vitamine D,
sérologies VHB, VHC, VIH avec accord du patient, CRP, EPP
- ECG
- Radiographie de thorax
- Echographie abdominale
- Consultation ORL à la recherche de foyer infectieux ou néoplasique
Ce bilan doit être adapté à chaque patient en fonction de ses antécédents et autres facteurs
de risque.
4/ Quel traitement médicamenteux ?
Le sevrage en alcool présente des risques médicaux aigus. Le syndrome de sevrage (sueurs,
tremblements, nausée, vomissements, anxiété, HTA) peut se compliquer :
- Délirium tremens : agitation, état confusionnel, hallucination à type de zoopsies,
tremblement rapide, troubles du sommeil, signes neurovégétatifs intenses (sueurs,
hyperthermie, tachycardie, HTA)
- Crise comitiale
- Hypokaliémie fréquente, potentiellement inductrice de troubles du rythme cardiaque
- Carence en vitamine B1 : favorise la survenue de pathologies neurologiques aigues
(encéphalopathie de Gayet Wernicke)
- Déshydratation (carence d’apports liquidiens, sueurs)
- Décompensation d’une pathologie préexistante, en particulier psychiatrique
L’intensité du syndrome de sevrage se mesure à l’aide de l’échelle de Cushman :
Points
Fréquence
cardiaque
Pression
artérielle
systolique
0
1
2
3
< 80
81 à 100
101 à 120
> 120
< 125
126 - 135
136 - 145
> 145
< 135
136 - 145
146 - 155
> 155
< 145
146 - 155
156 - 165
> 165
< 16
16 à 25
26 à 35
> 35
18 à 30 ans
31 à 50 ans
> 50 ans
Fréquence
respiratiore
Tremblements
0
Main
Sueurs
0
Paumes
Agitation
0
Discrète
Membre
Généralisés
supérieur
Paumes et
Généralisées
front
Généralisée et Généralisée et
contrôlable incontrôlable
Phonophobie
Troubles
sensoriels
0
Photophobie
Hallucinations Hallucinations
critiquées
non critiquée
Prurit
Score < 7 : état clinique contrôlé
Score 7 à 14 : sevrage modéré
Score > 14 : sevrage sévère
Pour prévenir la survenue de ce syndrome et de ses complications, un traitement
médicamenteux est nécessaire.
a/ les benzodiazépines
Les benzodiazépines permettent de prévenir le syndrome de sevrage et le risque de crise
comitiale. On choisit une molécule de demi-vie intermédiaire comme le diazépam. Leur utilisation est
systématique à l’arrêt de l’alcool, et la dose doit être adaptée au patient au jour le jour. Une trop
forte dose induit une somnolence mal acceptée par le patient. Les retours de patients trop dosés en
benzodiazépines portent sur le sentiment d’avoir été privés de leur jugement pour arrêter l’alcool, et
de subir le sevrage au lieu d’y participer activement. Une trop forte dose majore également le risque
d’effets indésirables des benzodiazépines.
On débute souvent le sevrage par une dose de diazépam de 60mg par jour (10mg toutes les
4h) avec adaptation au patient (ses antécédents de crise comitiale, de syndrome de sevrage, de
consommation de psychotropes) et au déroulement du sevrage (survenue de signes de sevrage,
signes de surdosage). Les doses de benzodiazépines doivent être diminuées progressivement sur une
semaine (10 à 20mg de moins par jour). Il n’y a pas lieu de continuer un traitement par
benzodiazépines plus de 10 jours après le sevrage total en alcool.
Chez le patient insuffisant hépatique, l’utilisation de benzodiazépines doit être discutée en
fonction du rapport bénéfices-risques. L’absence de prévention du syndrome de sevrage et des crises
comitiales est trop dangereuse pour se passer de benzodiazépines et de surveillance quotidienne, un
sevrage hospitalier sera préférable.
Chez le patient qui consomme déjà des benzodiazépines, sa dose habituelle doit être
augmentée pour prévenir le syndrome de sevrage, selon un tableau d’équivalences, pour ne garder
qu’une seule BZD.
BENZODIAZÉPINES ET SOMNIFERES
Benzodiazépines
Demi-vie (en
h)
But
commercial1
Équivalence
approximative
Doses orales en (mg)2
[Métabolite
actif]
Alprazolam (Xanax)
6-12
a
0.5
Bromazépam (Lexotan, Lexomil)
10-20
a
5-6
5-30 [36-200]
a
25
Clobazam (Frisium, Urbanyl)
12-60
a,e
20
Clonazépam (Klonopin, Rivotril)
18-50
a,e
0.5
[36-200]
a
15
Diazépam (Valium, Novazam)
20-100 [36200]
a
10
Estazolam (ProSom, Nuctalon)
10-24
h
1-2
18-26 [36-200]
h
1
Flurazépam (Dalmane, Somnal)
[40-250]
h
15-30
Halazépam (Paxipam)
[30-100]
a
20
30-100 [36200]
a
15-30
Loprazolam (Dormonoct, Havlane)
6-12
h
1-2
Lorazépam (Ativan, Témesta)
10-20
a
1
Lormétazépam (Noctamid, Noctamide)
10-12
h
1-2
Médazépam (Nobrium)
36-200
a
10
Nitrazépam (Mogadon)
15-38
h
10
Nordazépam (Nordaz, Calmday)
36-200
a
10
4-15
a
20
[36-200]
a
10-20
25-100
h
20
8-22
h
20
2
h
0.5
Zaleplon (Sonata, Starnoc)
2
h
20
Zolpidem (Ambien, Stilnoct, Stilnox)
2
h
20
5-6
h
15
Chlordiazépoxide (Librium, Librax)
Clorazépate (Tranxène)
Flunitrazépam (Rohypnol)
Kétazolam (Anxon, Loftran)
Oxazépam (Serax, Serenid, Serepax,
Séresta)
Prazépam (Centrax, Lysanxia)
Quazépam (Doral)
Témazépam (Restoril, Normison,
Euhypnos)
Triazolam (Halcion)
Non-Benzodiazépines mais avec des
réactions similaires3
Zopiclone (Zimovane, Imovane)
Pour un patient qui consomme par exemple quotidiennement un comprimé de Rohypnol au
coucher, on veut ne garder que du Diazépam. Si on veut une dose de diazépam de 60mg par jour en
début de sevrage, il faudra ajouter 10mg de Diazépam par jour, en supprimant le Rohypnol.
L’information du patient est capitale au moment de la prescription, pour lui expliquer que sa dose
habituelle de BZD est bien prise en compte, que les équivalences existent et qu’il est important de ne
pas continuer plusieurs BZD en même temps.
Le risque de syndrome de sevrage de BZD à l’arrêt de ces traitements est important chez le
patient qui en prend depuis longtemps. Il est difficile d’envisager un sevrage concomitant alcool et
benzodiazépines. Il est donc préférable de laisser le patient sous BZD après le sevrage en alcool avant
d’envisager dans un second temps un sevrage en BZD.
Pour un patient traité au long court par Carbamates il est préférable de remplacer ce
traitement par benzodiazépines, ou de préférer un sevrage hospitalier.
Chez le patient qui continue une consommation d’alcool pendant la période de prescription,
les BZD n’auront plus ce rôle de prévention du syndrome de sevrage ni des crises comitiales. Elles
sont donc inutiles, et parfois prises par le patient uniquement comme anxiolytique. On doit revoir
avec le patient les objectifs du sevrage, réévaluer sa motivation, pour adapter la prise en charge.
b/ Vitaminothérapie
La supplémentation par vitamine B1 est indispensable pour éviter le risque
d’encéphalopathie de Gayet Wernicke. Elle doit se faire à la dose minimale de 500mg par jour (type
Bévitine 200mg trois fois par jour) per os de préférence. Une voie IV est également disponible en cas
de sevrage hospitalier.
On peut également utiliser les vitamines B1 et B6 (également 500mg par jour) associées, il
faudra alors ajouter de la vitamine PP comme cofacteur.
En dehors d’une maladie de Biermer ou d’une carence avérée en vitamine B12, la
prescription de celle-ci n’est pas nécessaire.
c/ Autres traitements
Les autres traitements seront décidés au cas par cas, en fonction des symptômes : anxiété
majeure indépendante du sevrage ou se poursuivant après la période de sevrage physique d’alcool,
hypokaliémies…
Les traitements d’appoint de l’alcoolisme, anciens ou en court d’évaluation (Naltrexone,
Acamprosate, Baclofène), n‘ont pas d’indication en période aigue et peuvent être discutés par la
suite en dehors de la phase de sevrage.
5/Surveillance
Le patient doit être revu régulièrement par son médecin au cours de la phase de sevrage,
tous les deux à trois jours (ou plus selon les patients) en début de sevrage puis de manière plus
espacée. L’objectif de chaque consultation est de rechercher des signes de sevrage, d’évaluer la
tolérance des traitements, de les adapter et de soutenir le patient dans sa démarche.
Un bilan biologique est recommandé après quelques jours à la recherche d’hypokaliémie de
sevrage ou de signes de déshydratation.
Au cours des nombreuses consultations de suivi qui vont suivre la qualité de la relation
thérapeutique est primordiale. Le patient a besoin d’un soutien dans son abstinence, mais débute
aussi le plus souvent un travail long pour comprendre les raisons de son alcoolo-dépendance. Le
médecin traitant a un rôle central dans ce soutien psychologique. Il peut aussi s’aider de
psychologues, conseillors ou éducateurs spécialisés qui sont à même de conseiller le patient et de le
suivre dans les étapes de son travail.
6/Mesures associées
Le sevrage s’intègre dans une prise en charge globale. Un soutien et un suivi psychiatrique ou
par un psychologue est souvent utile dès le début du projet.
L’alcoolo-dépendance est souvent liée à des difficultés sociales, à l’origine de la
consommation ou qui en découlent. La prise en charge s’accompagne d’un bilan social pour assurer
au patient une ouverture de droits, des aides financières, humaines ou techniques si nécessaire.
L’alcoolo-dépendance est une maladie prise en charge à 100% par la sécurité sociale si le patient
présente des complications somatiques (délirium tremens, pathologie hépatique etc.…) ou
psychiatriques.
Les associations d’aide aux patients dépendants (Vie Libre, Alcooliques Anonymes…)
favorisent la poursuite de l’abstinence. Elles ont chacune leurs particularités et leur fonctionnement
propre, et peuvent être proposées aux patients qui choisissent celle qui leur convient le mieux.
Par la suite, les traitements d’appoint d’aide au maintient d’abstinence (Naltrexone,
Acamprosate, Baclofène) peuvent être discutés.
Selon le projet du patient, un séjour en post cure peut être envisagé pour consolider le
sevrage, travailler sur les raisons de sa dépendance et pour les patients désocialisés débuter une
démarche d’intégration (par le travail ou dans des communautés thérapeutiques)
7/ Quand hospitaliser ?
Le sevrage hospitalier ne concerne que 10% des sevrages en alcool. Il est parfois nécessaire
en cas de nombreuses tentatives de sevrages ambulatoire se soldant par une rechute rapide ou un
échec du sevrage, ou compliquée de dépendance sévère, avec un syndrome de sevrage majeur ou la
survenue de crise comitiale. Il peut également s’envisager d’emblée en cas de pathologie associée
somatique ou psychiatrique, de dépendance à plusieurs produits, ou de contexte socio
environnemental difficile. Dans ce dernier cas, soustraire le patient à son environnement est un
facteur favorisant la réussite du sevrage. Il faudra en revanche préparer avec attention la sortie du
patient en travaillant le projet social (logement, aides sociales, éventuelle post cure) pour limiter le
risque de rechute précoce à la sortie et éviter que l’hospitalisation soit inutilement prolongée pour
des raisons sociales.
Concrètement pour le médecin généraliste confronté à des difficultés face au sevrage en
alcool, adresser le patient à un médecin addictologue qui décidera ou non de l’hospitalisation peut
être une solution. Il ne s’agit pas de multiplier les intervenants mais de donner au patient toutes les
chances d’adhérer au soin. Avant toute hospitalisation pour sevrage le patient doit être préparé : le
médecin doit lui donner des informations claires sur le déroulement du sevrage, le cadre et les règles
du séjour hospitalier. Le projet doit dans l’idéal émaner du patient et pas uniquement du médecin ou
de l’entourage, même si certaines hospitalisations permettent au patient de sortir d’un déni de son
alcoolo-dépendance et constituer une première étape dans le soin.
8/Que faire en cas de rechute ?
La demande du médecin traitant de M. B. dans le courrier qu’il m’avait adressé était de lui
prescrire des benzodiazépines dans le cadre d’une rechute précoce d’alcoolisation. Quelle est
l’attitude la plus adaptée en ville dans ce cas ?
La ré alcoolisation s’intègre dans la maladie complexe et présentant de nombreuses rechutes
qu’est l’alcoolo-dépendance. Elle peut être le fait d’une préparation insuffisante, de l’absence de
projet de soin après le sevrage, de la survenue d’un évènement de vie, d’une affection intercurrente,
ou dans la plupart des cas sans raison apparente. Il est important de ne pas culpabiliser le patient
face à cette rechute, et de rester dans une attitude empathique sans banaliser l’évènement. L’arrêt
total de la consommation d’alcool se fait souvent après de nombreuses rechutes, sans pour autant
repartir à zéro à chaque fois. On fait avec le patient le constat de cet échec relatif, et on tente d’en
analyser les raisons pour mieux préparer le sevrage suivant.
Sur le plan médicamenteux, les médicaments de prévention du syndrome de sevrage
alcoolique peuvent être arrêtés, mais l’arrêt des benzodiazépines doit se faire avec une grande
prudence pour éviter le syndrome de sevrage de benzodiazépines. Le patient les utilise souvent
comme anxiolytique, indication à réévaluer pour éventuellement les remplacer par une autre classe
moins à risque de dépendance.
Après plusieurs rechutes, la prise en charge hospitalière doit être discutée pour un sevrage
plus adapté et encadré.
Conclusion partie 1 :
La prise en charge d’un patient alcoolo-dépendant est longue et pleine d’étapes. L’évaluation
de l’alcoolo-dépendance débute par des questions ouvertes et peut s’appuyer sur des outils comme
le questionnaire Audit. Le patient traverse des phases de déni, de prise de conscience, de désir de
sevrage, de rechute et de travail sur sa dépendance qui évoluent différemment pour chacun. Le
médecin généraliste est un des premiers référents au cours de cette démarche.
Pour conduire au mieux un sevrage en alcool, on évalue avec le patient sa dépendance, les
autres addictions, les modalités du sevrage (ambulatoire ou hospitalier). Le principal outil de ce
sevrage est le soutien du patient : consultations régulières, renforcement positif, valorisation de ses
efforts. Un traitement médical est parfois nécessaire pour éviter les signes de sevrage et limiter les
risques de délirum tremens. Il doit être adapté au patient, à sa consommation, et réévalué très
régulièrement. Par la suite, on reverra le patient très fréquemment pour soutenir son abstinence et
l’aider à travailler sur les raisons de sa dépendance.
Dans le cadre de la prise en charge d’un patient alcoolo-dépendant, le travail en équipe est
indispensable. Le patient peut avoir besoin de soutien psychologique, consultation psychiatrique,
aides sociales, aides techniques en cas de complication de l’alcoolisme…
Pour M. B. le sevrage était hospitalier après plusieurs tentatives en ville. Son parcours est
irrégulier et comporte de nombreuses rechutes. Il avance pourtant dans son travail sur se
dépendance. Un travail en équipe en lien avec le médecin traitant et ses référents hospitaliers a été
instauré.
Partie 2 : Consultation après une 1ère crise comitiale
Pour un patient adulte consultant en ville après une première crise comitiale, dont le bilan
étiologique réalisé le plus souvent aux urgences est négatif, quelle prise en charge préventive doit-on
organiser ?
Après une première crise d’épilepsie le patient aura le plus souvent été reçu aux urgences. Il
aura à cette occasion bénéficié d’un bilan étiologique de débrouillage selon les recommandations de
la SFMU.
Le bilan étiologique recommandé aux urgences est le suivant :
- Biologie : glycémie capillaire, bHCG pour les femmes en âge de procréer, ionogramme
sanguin, NFS, recherche de toxiques et alcoolémie selon le contexte, bilan infectieux
selon la présentation clinique
- EEG : non recommandé en urgence, peut être réalisé dans les 48 premières heures, sauf
état de mal épileptique non convulsivant, méningo-encéphalite de forme fruste, déficit
post critique, étiologie toxique non précisée
- TDM cérébral : recommandé dans le cadre d’une première crise d’épilepsie chez l’adulte
(grade C), une IRM est recommandée dans la suite du bilan (grade B)
Si ce premier bilan étiologique est négatif se pose la question de la sortie du patient. Pour
l’urgentiste elle est possible si tous ces critères sont remplis :
- Retour à un état clinique basal, en particulier en l’absence totale de symptômes
neurologiques.
- Normalité de toutes les investigations cliniques et paracliniques
- Transmission d’un document écrit précisant toutes les recommandations de sécurité
nécessaires à cette pathologie.
- Accompagnement d’une personne responsable garantissant la sécurité du patient dans le
suivi immédiat
- Adhésion au suivi médical ultérieur
- Consultation neurologique possible dans la semaine qui suit
Le patient sortira alors souvent avec une liste de recommandations à suivre jusqu’à la
consultation neurologique :
- Arrêter le travail
- Se reposer : éviter toute situation entraînant un risque de surmenage
- Beaucoup dormir : éviter toute situation favorisant le manque de sommeil
- Ne pas prendre de médicaments potentiellement convulsivants (exemple : tricycliques)
- Ne pas prendre irrégulièrement des médicaments ayant des propriétés
anticonvulsivantes (exemple : benzodiazépines )
- Ne pas pratiquer d’activité dangereuse (conduite d’un véhicule à moteur, natation,
escalade)
- Éviter de consommer de l’alcool
Muni de toutes ces informations en vrac, le patient consulte alors souvent son médecin
traitant pour plus de précisions. Quelle attitude adopter ?
1/ Reprendre les circonstances de la crise et compléter le bilan étiologique
Rappel des principales étiologies des crises comitiales :
- Tumeurs
- Vasculaires : accidents ischémiques et hémorragiques, malformations vasculaires
- Traumatiques : crises précoces, dans la première semaine suivant le traumatisme,
réactionnelles à une agression cérébrale aiguë et qui constituent un facteur de risque
d’une épilepsie ultérieure ; crises tardives ou épilepsie post- traumatique (EPT) :
répétition spontanée de crises en rapport avec une lésion post-traumatique
-
Infectieuses
Toxiques, médicamenteuses
Métaboliques
Anomalies du développement cortical
Criptogénique
Il faut si possible récupérer le compte rendu de la prise en charge hospitalière, et revoir avec
le patient les circonstances de la crise : facteur déclenchant, caractéristiques de la crise,
conséquences traumatologiques. Détailler toute prise d’alcool, de drogue ou de médicament.
On reprendra l’examen clinique complet en particulier neurologique en recherchant d’une
part des conséquences traumatologiques de la crise comitiale, d’autre part des points d’appels
étiologiques infectieux et neurologiques, des facteurs de risques d’emboles, de lacunes ou
d’accidents vasculaires cérébraux.
Si cela n’a pas été fait aux urgences, on complète le bilan étiologique en s’adaptant au
contexte. L’IRM cérébrale est systématique pour une première crise chez un patient adulte.
2/ Mise en route d’un traitement
Après le bilan étiologique de la crise se pose la question du traitement de fond. En pratique le
patient consultera un neurologue dans la semaine qui suit la crise. Le médecin généraliste peut
rarement être amené à prendre ce genre de décision, mais doit en connaitre les indications, effets
indésirables et modalités de suivi.
La discussion de traiter ou non dès la première crise ne se pose qu’en cas de crise généralisée
tonico-clonique car le risque de récidive est difficile à estimer (30 à 40%), l’efficacité du traitement
impossible à déterminer mais, à l’inverse, les conséquences sociales et psychologiques de l’«
étiquette épileptique » sont certaines. L’indication de traiter une première crise généralisée tonicoclonique spontanée peut être licite :
o
en l’absence de facteur déclenchant;
o
en présence de paroxysmes EEG intercritiques;
o
selon le vécu de la première crise et de ses conséquences directes (chutes, blessures,
traumatisme crânien, luxation d’épaule, tassement vertébral, etc.);
o
selon l’âge (risque des chutes chez les personnes âgées), la profession (à risques ou
non);
o
selon l’anxiété et la demande du malade.
La décision de traiter dès la première crise est immédiate pour tous les autres types de crises
: absences, myoclonies, crises partielles symptomatiques ou non car elles se caractérisent par leur
propension à récidiver ; la seule exception en pratique est l’épilepsie à paroxysmes rolandiques.
Le choix du traitement dépend du type de crise. Pour une crise généralisée tonico-clonique
on propose du Valproate de sodium (Depakine®), Carbamazépine (Tegretol®), Lamotrigine
(Lamictal®), ou Lévétiracétam (Keppra®).
3/ Surveillance des traitements
La surveillance clinique est recommandée à un mois, six mois et un an par un neurologue,
puis régulièrement pour contrôler l’efficacité et la tolérance du traitement, ainsi que son observance.
On recherchera les risques d’interactions médicamenteuses.
La surveillance biologique recommandée par l’HAS comprend :
- NFS pour recherche de leucopénie fréquente, thrombopénie ou agranulocytose
- Bilan hépatique : élévation isolée des gGT fréquente, rares hépatiques
- Ionogramme sanguin : hyponatrémie fréquente
- ECG : troubles de la conduction
- INR
Le rythme conseillé est pour les carbamazépines une fois par semaine le premier mois puis une fois
par mois, moins régulièrement pour les autres traitements.
Si le traitement est mal toléré, il faut immédiatement arrêter le médicament en cas
d’éruption cutanée ; vérifier si possible les taux sanguins du médicament, rechercher un éventuel
surdosage, une interaction médicamenteuse et d’autres effets indésirables biologiques selon le
médicament en cause. Si l’arrêt est décidé, on choisira un autre antiépileptique avec prescription
temporaire d’une benzodiazépine en attendant des taux sanguins actifs.
4/ Mesures associées
On reprend avec le patient les RHD préventives et les situations à risque à éviter. Aucun
régime alimentaire, consommation possible avec modération de vin ; éviter les dettes de sommeil,
favoriser la régularité des horaires de sommeil, prévenir les risques domestiques, par des moyens
simples : mobilier sans arêtes, literie basse, système de sécurité pour l’arrivée d’eau chaude,
protection des plaques de cuisson, les douches sont préférées aux bains. La télévision, les jeux vidéo
sont parfaitement supportés chez la plupart des épileptiques. Des précautions simples sont à prendre
en cas de photosensibilité (pièces suffisamment éclairées, port de lunettes de soleil, regarder la
télévision à une distance suffisante, éviter de s’approcher pour régler l’image). Seulement certains
sports mettant le pronostic vital constamment en jeu sont interdits : alpinisme, plongée sous-marine,
deltaplane, planche à voile, sports mécaniques, etc. La piscine est autorisée si les crises sont bien
maîtrisées.
L’orientation professionnelle pourra conduire à l’aménagement du poste de travail. Il est
recommandé au patient de consulter son médecin du travail. Cependant, les métiers qui peuvent
perturber le sommeil ou qui requièrent une attention continue ou qui présentent des dangers en cas
de crise pour le malade lui-même ou pour les autres personnes sont déconseillés et parfois interdits
par la loi :
- le travail à la chaîne, en hauteur, sur machines dangereuses,
- les emplois nécessitant un permis de conduire professionnel,
- les secteurs d’activité à l’accès réglementé : transport ferroviaire, aviation civile,
plongeurs professionnels et travaux en caisson, police nationale, etc.
Le médecin a une obligation légale d’informer son patient des démarches concernant le
permis de conduire. L’accès au permis de conduire ou sa conservation nécessite le passage devant la
commission médicale départementale qui accorde ou non une autorisation d’aptitude, généralement
temporaire, uniquement pour les permis B. Dans le cadre des épilepsies graves, la conduite
automobile est interdite par la loi. Le patient doit déposer une demande de convocation auprès de la
commission départementale du permis de conduire de la préfecture ou de la sous-préfecture de son
domicile.
Les épilepsies graves donnent lieu à une prise en charge à 100% au titre d’ALD selon les
critères suivants :
retentissement cognitif, psychoaffectif, familial et éducatif, scolaire pour l’enfant,
professionnel pour l’adulte ;
- fréquence, nature et pharmacorésistance des crises (pouvant être à l’origine de chutes
ou entraîner une rupture du contact avec l’entourage, sévérité allant jusqu’à l’état de
mal épileptique) ;
- effets indésirables liés aux traitements antiépileptiques.
Conclusion partie 2 :
Lors de la consultation d’un patient ayant fait une première crise d’épilepsie, s’il n’y a aucune
étiologie retrouvée l’important est de reprendre avec le patient les mesures destinées à limiter les
risques de récidive et les accidents liés aux crises. Un traitement peut être discuté selon les cas.
Pour M. B. un traitement préventif n’est pas indiqué puisque sa crise comitiale est survenue
au cours d’un sevrage en alcool. En revanche on reprendra avec lui les règles de prévention et la
conduite à tenir en cas de crise.
Partie 3 : gérer ses émotions face au patient
Lors d’une de mes premières supervisions de stage chez le praticien, le médecin avec qui je
travaillais m’a dit qu’une des choses les plus importantes dans la relation thérapeutique était de ne
pas faire peser son angoisse sur le patient. Que ce soit lors de l’annonce d’une mauvaise nouvelle ou
comme dans le cas de M. B. pour une rechute, le médecin doit rester dans une attitude de soin.
Comment apprendre à améliorer son attitude thérapeutique ?
« La fonction apostolique comprend aussi le besoin irrésistible du médecin de prouver à ses
patients, au monde entier et à lui-même qu’il est bon, bienveillant, avisé et efficace ». Dans ce
contexte d’exigence, comment gérer une déception vis-à-vis de l’efficacité d’une prise en charge sans
la faire peser au patient ?
1/ Au cours des études de médecine
a- Les cours
Au cours des premier et deuxième cycles des études médicales, la majorité de la formation
repose sur le « savoir faire » et non sur le « savoir être ». Quelques cours sont consacrés à la relation
soignant-soigné. Un des items du concours de l’internat concerne l’annonce d’une mauvaise
nouvelle. Ces cours théoriques donnent des bases de réflexion que chacun doit utiliser par la suite
pour construire sa propre pratique. A l’occasion de certains TP les étudiants ont la possibilité de
participer à des jeux de rôles sur des thèmes choisis : conflit avec la famille, annonce d’une mauvaise
nouvelle… Ces jeux de rôle sont l’occasion de réfléchir sur des situations complexes sur le plan
relationnel, mais interviennent au cours de l’externat, pendant lequel l’étudiant n’a pas toujours été
confronté directement à ces situations en position de responsabilité.
Lors des stages chez le praticien, des groupes d’échanges de pratiques permettent de débattre et
de partager ses expériences sur les prises en charges médicales, et des groupes de « relation
thérapeutique » permettent une première approche des techniques d’amélioration de l’attitude
soignante. Chaque séance dure 2h, par petits groupes de 8 à 10 internes, accompagnés d’un médecin
formé aux techniques Balint. Deux à trois internes présentent un cas qui leur a posé problème sur le
plan relationnel, et les autres peuvent réagir en soulignant certains aspects de la relation, cherchant
ce que pouvait sous-entendre l’attitude du patient, ce qu’il attendait de la consultation, ce que
l’interne qui présente lui a apporté non, afin d’analyser le contenu relationnel de l’histoire racontée.
L’objectif est de chercher à comprendre l’attitude du patient, du soignant et l’interaction entre les
deux personnes pour chercher des moyens de l’améliorer. Une initiation au psychodrame Balint est
également proposée. La présentation du cas est différente, plus proche du jeu de rôles, puisque les
internes jouent les rôles des soignants et des soignés, et que chacun peut intervenir en se plaçant
derrière le personnage à qui ils peuvent faire prononcer une phrase pertinente dans la relation
thérapeutique.
La pertinence de ces groupes est plus importante que lors des années d’études précédentes,
chacun des cas se reportant à une situation vécue réelle, avec un mode de fonctionnement proche
de celui qui sera utilisé lors d’éventuels groupes Balint au cours de notre pratique future.
b- Les stages
La relation thérapeutique s’apprend beaucoup plus avec les patients qu’avec les cours. Ce sont
leurs réactions face à notre attitude qui nous apprennent à nous adapter et à améliorer nos
pratiques.
Les premiers stages cliniques ou l’externat sont l’occasion de rencontrer des médecins plus
expérimentés et d’avoir un aperçu de leur pratique, de leur relation aux patients, aux familles, à
l’équipe soignante. Assister aux consultations de séniors dans des spécialités aussi variées que
gériatrie, soins palliatifs, urgences, addictologie, médecine générale… permet d’apprendre à
s’adapter à chaque patient.
Face à toutes ces situations, il est tentant de se construire un personnage en tant que médecin,
qui peut servir de refuge en cas de consultation compliquée. La difficulté est que ce personnage peut
rester inamovible et ne pas convenir à chaque patient. Il faut savoir s’en détacher pour garder une
attitude thérapeutique adaptée.
2/ Lors de la pratique
a- Groupes Balint
Lors de son exercice, et dans le cadre de la formation continue, le médecin généraliste peut
choisir de participer à un groupe Balint.
Une définition du groupe Balint a été formulée lors du Congrès international Balint à Bruxelles en
1974 : «Groupe de médecins se réunissant régulièrement pour examiner la relation médecin-malade
à travers l’exposé d’un cas. Ce travail s’appuie sur les données de la psychologie de l’inconscient. La
verbalisation des problématiques extra-professionnelles n’est pas posée comme but. Ces groupes
sont animés par un ou des leaders psychanalystes formés à cette méthode. Ces groupes peuvent être
étendus à des personnes non-médecins ayant des responsabilités thérapeutiques. »
Le mode de fonctionnement du groupe est proche de celui utilisé lors des études de médecine.
Selon la définition de la Société Médicale Balint, le travail repose sur la prise en compte de
l’inconscient, basée sur une « position centrale de l’évocation libre de l’histoire clinique et des
associations d’idées. Elle favorise l’apparition d’images, de souvenirs, d’émotions, de fantasmes,
autant chez le présentateur du cas que chez les autres participants, la mise en lumière des
dimensions inconscientes présentes dans la demande du patient, dans les réactions du médecin et
dans leur relation (projections, identifications, transfert et contre-transfert...). » Les scènes de
psychodrame utilisent des techniques comme les soliloques, le jeu en miroir, l’inversion de rôles, le
doublage à partir du groupe, ou la méthode du double. Les animateurs de groupes Balint sont des
psychanalystes ou des soignants ayant effectué un travail analytique personnel. Ils sont accrédités
selon des critères et par une démarche fixée par la Société Médicale Balint. Ils ont pour rôle d’assurer
la liberté de parole et de veiller à ce que les participants puissent aborder en profondeur les
différents niveaux de leur implication relationnelle avec les patients, d’aider chaque participant à
avancer dans la compréhension et la résolution des problèmes posés par la rencontre avec les
patients et de maintenir le cadre du dispositif de travail.
b- Autres
Les groupes Balint explorent les aspects de la relation thérapeutique. Certaines questions posées
par le travail en groupe peuvent évoquer des problèmes plus personnels qui ne seront pas l’objet du
groupe Balint. Des médecins peuvent trouver une aide auprès d’un psychologue et devenir à leur
tour patients.
Les réseaux de soins peuvent aussi offrir une aide aux médecins qui en font partie : les réseaux
d’oncologie ou de soins palliatifs disposent d’un système de soutien aux médecins traitants. La
plupart des réseaux même sans psychologue attitré permettent grâce au travail en équipe de
reprendre les conditions de consultation, les évolutions et les difficultés de la relation thérapeutique
et les problèmes soulevés par les patients.
Conclusion partie 3 :
Lorsqu’il rencontre des difficultés avec certains patients, que ce soit pour une relation
thérapeutique complexe, pour un échec thérapeutique ou pour la prise en charge de maladie grave,
le médecin généraliste peut compter sur plusieurs types d’aide : soutien psychologique de son
entourage, de l’équipe avec qui il travaille ou de psychologue professionnel ; travail de la relation
thérapeutique avec un groupe Balint ; travail en réseau. Le plus important dans ce contexte est de
s’aider des autres soignants et des réseaux disponibles.
Conclusion :
Au cours de la prise en charge de M. B. j’ai eu l’occasion de revoir les principes
d’accompagnement du sevrage d’un patient alcoolo-dépendant et les conséquences de cette
dépendance, en particulier le risque de crise comitiale sur sevrage. Ce suivi m’a aussi mis face aux
difficultés de la relation thérapeutique : investissement trop important, déception face aux rechutes,
poursuite du suivi malgré les évolutions de la maladie… Dans ce contexte l’expérience du suivi de
patients alcoolo-dépendants et l’aide des équipes impliquées dans la prise en charge sont précieuses.
Avec le recul, les recherches pour ce RSCA et le travail réalisé avec les autres soignants des services
d’addictologie m’ont permis de mieux appréhender ces prises en charge complexes.
Bibliographie :
DSM-IV
Cours des Dr Questel (PH) et Dr Petit (CCA) du service de Médecine Interne Addictologique de
Fernand Widal)
Observatoire Français des Drogues et Toxcomanies http://www.ofdt.fr/
Stratégies d’évaluation des problèmes d’alcool, S. Coscas, L. Karila, A. Benyamina, M. Reynaud,
hôpital Paul Brousse, Département de Psychiatrie et d’addictologie
Société Française d’Alcoologie, Référentiel de Bonnes Pratiques, Sevrage simple en alcool (2006)
HAS santé : Conférence de consensus : Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient
alcoolo-dépendant (17 mars 1999)
Société Française de Médecine d'Urgence - sous commission veille scientifique 2007 Les crises
convulsives de l’adulte au service d’Accueil et d’Urgence : 1ère conférence de consensus en Médecine
d’Urgence, Genève, avril1991, actualisé en 2001 : deuxième actualisation 2006. Albert Trinh-Duc,
Olivier Fougeras, Jean-Marc Philippe, Sandrine Charpentier, Valérie Raphaele, Christophe Perrier,
Christophe Sureau, James Couvreur, Mirko Cristiano, Claude Poio, Françoise Carpentier, Sandrine
Stempfle, Catherine Le Gall. Groupe de veille scientifique de la SFMU. COMMISSION DU CONSENSUS,
VEILLE SCIENTIFIQUE, PARIS, 2006, SFMU
Collège des enseignants en neurologie : www.cen-neurologie.fr
Guide HAS épilepsie grave (guide médecin et guide patient)
Société Médicale Balint : http://www.balint-smb-france.org/
Thèse pour le doctorat en médecine, Sophie Brenuchot, Paris Descartes, 7 avril 2010, « Psychodrame
Balint pour les internes en médecine générale à l’université Paris Descartes : Etude Qualitative »