DEMANDE D'ENGAGEMENT - 07 novembre 2015

Véhicule arrivant sur remorque ? :
OUI / NON
Signature du pilote : Signature du copilote :
L'association HRP est reconnue d'utilité publique et peut se prévaloir des dispositions citées aux articles 200-1 et 238 bis du code général des impôts.
L'association HRP est autorisée à reçevoir des dons et à établir des reçus fiscaux que vous pouvez intégrer
dans votre déclaration de revenus dans la rubrique ''don aux associations''.
N° Concurrent Engagement reçu le : Courrier / Interne t Confirmation HRP le : Règlement reçu le : N° d'ordre HRP
Adresse :
Nationalité :
Prénom :
Nom :
N° de permis de conduire :
Pays :
Ville :
Code Postal :
N° de Police : Date de limite de validité :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
N° permis de conduire :
Délivré le : à
N° Tél. Dom. :
N° Tél.port/bur. :
Date de 1
ère
mise en circulation :
Date contrôle technique :
Rayer la mention inutile
Compagnie d'assurance :
Montant de la participation aux frais (avec la publicité des organisateurs) :
Nom :
Prénom :
Nationalité :
Supplément accompagnateur : 35
€ par personne
PILOTE
COPILOTE
Marque : Modèle
Adresse email : Adresse email :
N° Tél. port/bur. :
N° Tél. Dom.:
Délivré le : à
Fait à :……………………………………………………
le : ………………………………………………………………
VOITURE
ASSURANCE
Cylindrée :
Immatriculation :
8, Grande-Rue, 78770 AUTEUIL LE ROY
Règlement à l'ordre de l'Association Handi Rally Passion
Tel : [phone]
Courriel : [email protected]
Le chèque sera mis à l'encaissement début octobre 2015
pour un pilote seul prenant un jeune handicapé en copilote = avant le 1°octobre 2015 : 50
€ / apr
ès : 75
€
pour un équipage (pilote + copilote) = avant le 1°octobre 2015 : 100
€ / apr
ès : 150
€
A retourner à :
Association Handi Rally Passion
DEMANDE D'ENGAGEMENT - 07 novembre 2015