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CLUB DE GYMNASTIQUE GYMSPLIT
Fiche d’inscription - (Session HIVER 2016)
1-Renseignement sur l’enfant
1ére Participation au Club : Oui
Nom :
Sexe :
Prénom :
Non
F
M
Date de naissance :
Adresse:
App :
Numéro d’Assurance Maladie:
Date d’Expiration :
Allergie ou maladie :
Non
Épipen ou autres médicaments :
Non
Maison :
Oui
Précisez :
Oui
Précisez :
* Noter qu’aucun médicament ne sera administré par le Club
2- PARENTS
Mère
Père
(Rés) :
(Bur) :
(Cell) :
(Rés) :
(Bur) :
(Cell) :
Nom :
Téléphone
Courriel *Obligatoire
Personne à joindre en cas d’urgence :
Nom :
Téléphone :
lien :
* J’autorise le personnel du club GYM SPLIT à donner les premiers soins à mon enfant
en cas d’urgence et si nécessaire, le transport en ambulance : Oui
Non
* J’autorise le club GYM SPLIT à publier des photos gymniques de mon enfant sur leur
site internet, leur page Facebook et pour la publicité du Club : Oui
Date :
Signature du parent :
Non