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CLUB DE GYMNASTIQUE GYMSPLIT
Fiche d’inscription - (Session HIVER 2016)
1-Renseignement sur l’enfant 1ére Participation au Club : Oui Non
Nom :
Sexe : F M
Prénom :
Date de naissance :
Adresse: App : Maison :
Numéro d’Assurance Maladie: Date d’Expiration :
Allergie ou maladie : Non Oui Précisez :
Épipen ou autres médicaments : Non Oui Précisez :
* Noter qu’aucun médicament ne sera administré par le Club
2- PARENTS
Mère
Père
Nom :
Téléphone
(Rés) :
(Rés) :
(Bur) :
(Bur) :
(Cell) :
(Cell) :
Courriel *Obligatoire
Personne à joindre en cas d’urgence :
Nom : Téléphone : lien :
* J’autorise le personnel du club GYM SPLIT à donner les premiers soins à mon enfant
en cas d’urgence et si nécessaire, le transport en ambulance : Oui Non
* J’autorise le club GYM SPLIT à publier des photos gymniques de mon enfant sur leur
site internet, leur page Facebook et pour la publicité du Club : Oui Non
Date : Signature du parent :