vii eco rallye vasco navarro fiche d`inscription
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VII ECO RALLYE VASCO NAVARRO VITORIA-GASTEIZ Vitoria-Gasteiz, 29-30 Mai 2015 FICHE D'INSCRIPTION Real Automóvil Club Vasco Navarro Fueros, 4 20005 Saint Sébastien Tél. : 943 43 08 00 Fax : 943 42 91 50 E-mail : [email protected] Web : www.racvndeportes.com Nº d'Entrée Date et heure de réception Nº Rallye Date Heure CONCURRENT Nom Nº Licence CONDUCTEUR Nom Nº Licence Nom de famille Adresse Nº Ville Nº Identite Nacionalidad Code Postal Télephone Télephone portable E-mail Fax COPILOTE Nom Nº Licence Nom de famille Adresse Nº Ville Code Postal Nº Identite Nacionalidad Télephone Télephone portable E-mail Fax VEHICULO Marque Modèle Année de fabrication Couleur dominante Nº plaque immatriculation Nº de châssis Pays d'immatriculation Carburant CATÉGORIE IIIA VII Hybride Série Électrique Électrique Éthanol Fossile Éthanol Biocarburant GNV GLP VIII EF Énergies Alternatives Énergies Fossiles Biocarburant GNV GLP Autres Diesel Essence Classification de l'Indice de Consommation de l'Energie (CI) Je veux participer a la Classification de l'Indice de Consommation de l'Energie (CI) Oui No Documents à fournir : Conducteur 1 Photo d'identité Fiche d'inscription Justificatif Bancaire de paiement des droits d'inscription Copilote 1 Photo d'identité Photocopie pièce d'Identité Photocopie du Permis de Conduire Photocopie pièce d'Identité Véhicule 1 Photo du véhicule Papiers du Véhicule Fiche Technique Montant Euros Droits d'Inscription AVEC la publicité de l'Organisateur 300 SANS la publicité de l'Organisateur 600 Total Euros MONTANT INSCRIPTION - Comprend TVA 10% Euros Chambre Hotel Silken Ciudad de Vitoria **** Chambre double Jeudi 28 Mai 90 Chambre double Vendredi 29 Mai 90 Chambre double Samedi 30 Mai 90 Chambre simple Jeudi 28 Mai 80 Chambre simple Vendredi 29 Mai 80 Chambre simple Samedi 30 Mai 80 Nombre Chambres Total Euros MONTANT HÔTEL - Comprend le petit déjeuner buffet, garage et TVA 10% Montant Euros Autorisation de Participation Autorisation de participation pour les Conducteur participants sans licence Copilote Total Euros 70 70 MONTANT DES PERMIS DE PARTICIPATION - Exonéré de TVA Montant total à régler sur le compte bancaire: BANKOA nº : BIC : BKOAES22 0138 0001 IBAN : ES49 0138 17 0010037930 0001 17 0010037930 Informations de facturation Nom Nº Identite Adresse Nº Ville C. Postal Pays Le sous-signé assume l'entière responsabilité des données communiquées dans ce document et déclare avoir eu connaissance de tous les règlements qui régissent l'épreuve, et sollicite son inscription au VII ECO RALLYE VASCO NAVARRO, VITORIA-GASTEIZ Date Signature du Concurrent Signature du Conducteur Signature du Copilote Par le simple fait de l'inscription au VII ECO RALLYE VASCO NAVARRO, VITORIA-GASTEIZ, les informations sur le Concurrent, le Conducteur et le Copilote et toutes les données y figurant seront introduites dans un fichier informatisé qui sera utilisé uniquement par le FIA, RFEDA yRACVN. L'utilisateur a le droit d'accéder à ses données à tout moment pour exercer ses droits d'accès, de rectification, d'annulation ou d'opposition, à l'adresse suivante : 20005 San Sebastián - Fueros,4.
