vii eco rallye vasco navarro fiche d`inscription

Real Automóvil Club Vasco Navarro
Fueros, 4 20005 Saint Sébastien
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
Web : www.racvndeportes.com
Je veux participer a la Classification de l'Indice de Consommation de l'Energie (CI)
Oui No
Documents à fournir :
Classification de l'Indice de Consommation de l'Energie (CI)
Photocopie du Permis de Conduire
Fiche Technique
1 Photo d'identité
1 Photo d'identité
1 Photo du véhicule
Photocopie pièce d'Identité
Photocopie pièce d'Identité
Papiers du Véhicule
VII ECO RALLYE VASCO NAVARRO
VITORIA-GASTEIZ
Énergies Fossiles
EF
VIII
Énergies Alternatives
Vitoria-Gasteiz, 29-30 Mai 2015
Fiche d'inscription
Justificatif Bancaire de paiement des droits d'inscription
Conducteur
Copilote
Véhicule
Diesel
Éthanol
Biocarburant
GNV
Essence
GLP
Autres
Éthanol
VII
Modèle
Couleur dominante
Nº de châssis
Nº plaque immatriculation
IIIA
VEHICULO
Marque
Année de fabrication
Carburant
CATÉGORIE
Pays d'immatriculation
Fossile
Biocarburant
GNV
GLP
Hybride
Série
Électrique
Électrique
Nom de famille
Nº
Nº Identite
Nacionalidad
Adresse
FICHE D'INSCRIPTION
Heure
Nº Rallye
Nº d'Entrée
Date et heure de réception
Date
Nº Licence
Nº Licence
Nº
Nacionalidad
Nº Identite
Adresse
E-mail
Fax
Code Postal
Télephone
portable
Nom de famille
Ville
CONCURRENT
Nom
CONDUCTEUR
Nom
Télephone
portable
COPILOTE
Nom
Nº Licence
Ville
Télephone
Télephone
E-mail
Fax
Code Postal

Ville
C. Postal
Pays
Informations de facturation
Nom
Nº Identite
Adresse
Nº
MONTANT INSCRIPTION - Comprend TVA 10%
MONTANT HÔTEL - Comprend le petit déjeuner buffet, garage et TVA 10%
MONTANT DES PERMIS DE PARTICIPATION - Exonéré de TVA
AVEC la publicité de l'Organisateur
SANS la publicité de l'Organisateur
Par le simple fait de l'inscription au VII ECO RALLYE VASCO NAVARRO, VITORIA-GASTEIZ, les informations sur le Concurrent, le Conducteur et le Copilote et toutes les données y figurant
seront introduites dans un fichier informatisé qui sera utilisé uniquement par le FIA, RFEDA yRACVN. L'utilisateur a le droit d'accéder à ses données à tout moment pour exercer ses droits
d'accès, de rectification, d'annulation ou d'opposition, à l'adresse suivante : 20005 San Sebastián - Fueros,4.
Signature du Concurrent
Signature du Copilote
Signature du Conducteur
BIC : BKOAES22 IBAN : ES49 0138 0001 17 0010037930
Date
Hotel Silken Ciudad de Vitoria ****
Chambre simple Jeudi 28 Mai
80
Euros
Chambre
Chambre double Vendredi 29 Mai
90
Chambre double Jeudi 28 Mai
Nombre
Chambres
Total Euros
90
Chambre double Samedi 30 Mai
Total Euros
600
Montant
Euros
300
Droits d'Inscription
Conducteur
Copilote
BANKOA nº : 0138 0001 17 0010037930
70
80
90
Montant total à régler sur le compte bancaire:
80
Le sous-signé assume l'entière responsabilité des données communiquées dans ce document et déclare avoir eu
connaissance de tous les règlements qui régissent l'épreuve, et sollicite son inscription au
VII ECO RALLYE VASCO NAVARRO, VITORIA-GASTEIZ
Chambre simple Vendredi 29 Mai
Chambre simple Samedi 30 Mai
Total Euros
Autorisation de Participation
Montant
Euros
70
Autorisation de participation pour les
participants sans licence