C’ d o s s i e r t h...

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d ossier thématique
Place de l’endoscopie interventionnelle dans la prise
en charge thérapeutique du cholangiocarcinome
Endoscopic treatment of cholangiocarcinoma
●
●
F. Prat*
▶ points forts
▶ La première étape de toute stratégie est d’évaluer l’opérabilité potentielle du malade.
▶ Le drainage, dont l’objectif est palliatif, peut être un traitement exclusif ou bien participer d’une stratégie plus complexe
telle que la préparation à une chirurgie à visée curative jugée
non réalisable d’emblée, ou la combinaison à un traitement
antitumoral administré par voie systémique ou locale.
▶ L’endoscopie permet, par un abord rétrograde de la voie
biliaire principale, de drainer l’ensemble des voies biliaires
intrahépatiques par une seule prothèse lorsque l’obstacle
respecte entièrement la convergence principale (Bismuth I)
ainsi que par deux prothèses placées en parallèle lorsque la
tumeur atteint le plafond de la convergence (Bismuth II).
▶ Il convient de n’opacifier que des secteurs dont le drainage
efficace pourra être obtenu avec une quasi-certitude.
▶ Les prothèses métalliques sont indiquées :
• lorsque l’obstacle est de type Bismuth I, non métastatique ;
• lorsqu’un drainage bilatéral paraît, au vu des données
cholangiographiques, nécessaire et suffisant chez un malade
ayant une espérance de vie supérieure ou égale à 6 mois ;
• lorsque la pose d’une seule prothèse unilatérale permet
de drainer efficacement et durablement un secteur du foie
supérieur à 30 % du volume global et que l’on n’envisage
pas de traitement complémentaire endocanalaire.
▶ La thérapie photodynamique présente des résultats très
encourageants, notamment en termes de survie.
▶ Le drainage par voie endoscopique peut être, dans la majorité des cas, l’option de premier choix, en réservant le recours
à l’abord percutané aux échecs ou aux résultats insuffisants
de l’abord rétrograde. Une autre attitude, également légitime,
est de privilégier l’endoscopie pour les stades Bismuth I ou
II et l’abord percutané pour les stades plus avancés, sur la
base d’une cholangiographie non invasive par IRM.
▶ L’apport du drainage biliaire du foie à préserver dans le cadre
d’une préparation à la chirurgie est maintenant admis.
Mots-clés : Drainage biliaire – Endoprothèse – Photothérapie dynamique.
Keywords: Biliary drainage – Stent – Photodynamic
therapy.
* Département médico-chirurgical des maladies et cancers digestifs, hôpital Cochin, Paris.
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C’
est en partie par défaut que l’endoscopie interven­
tionnelle occupe actuellement une place centrale dans
la prise en charge du cholangiocarcinome de la voie
biliaire principale et de la région périhilaire (tumeur de Klatskin).
En effet, la chirurgie carcinologique, seul traitement à visée
curative, ne peut être proposée qu’à une minorité de malades
présentant à la fois une maladie localisée ou localement évoluée
et un risque opératoire modéré (1). Les traitements médicaux à
visée antitumorale tels que la radiothérapie et la chimiothérapie
ont par ailleurs une efficacité notoirement limitée au cours du
cholangiocarcinome (2, 3). Ne seront pas abordés ici le traite­
ment endoscopique de l’ampullome vatérien ni le rôle particulier
de l’endoscopie dans la prise en charge du cholangiocarcinome
développé sur cholangite sclérosante primitive.
conteXte de la prise en charGe
endoscopique
Le cholangiocarcinome canalaire (par opposition au cholan­
giocarcinome intrahépatique ou carcinome cholangiocellu­
laire réalisant un syndrome de masse intrahépatique et relevant
habituellement du traitement chirurgical) se caractérise histo­
logiquement par une prolifération épithéliale se développant
dans les gros canaux biliaires. Plus souvent de type infiltrante
que de type papillaire, cette prolifération s’accompagne d’un
important stroma collagène, et d’une progression longtemps
locale avec des engainements périnerveux et se caractérise par
une extension longitudinale suivant la lumière canalaire avant
l’extension ganglionnaire locale puis vasculaire et métastatique.
Ce type d’évolution est observé dans la plupart des cas, qu’il
existe ou non une maladie prédisposant au développement du
cholangiocarcinome, telle que la cholangite sclérosante primi­
tive, la lithiase intrahépatique ou les kystes du cholédoque.
Ce mode évolutif rend compte du fait que la présentation
clinique est dominée par les manifestations d’obstruction de
type extrahépatique : ictère rétentionnel suivant une phase
plus ou moins longue de cholestase parfois responsable d’une
dénutrition sévère, prurit, risque accru de surinfection à type
d’angiocholite. Il est donc le plus souvent nécessaire de réaliser
un drainage des voies biliaires obstruées, afin de :
 soulager les symptômes invalidants (prurit, ictère) ;
 rétablir les fonctions digestives et améliorer l’état général ;
 prévenir ou traiter les complications infectieuses.
Le drainage, dont l’objectif est palliatif, peut être un traitement
exclusif ou bien participer d’une stratégie plus complexe telle
La Lettre du Cancérologue - Vol. XVI - n° 10 - décembre 2007
que la préparation à une chirurgie à visée curative jugée non
réalisable d’emblée, ou la combinaison à un traitement anti­
tumoral administré par voie systémique ou locale.
Le drainage peut être réalisé selon trois modalités qui ne sont
pas exclusives les unes des autres : la dérivation chirurgicale, la
radiologie interventionnelle et l’endoscopie interventionnelle.
Le développement des méthodes instrumentales ayant rendu
caduques les techniques chirurgicales palliatives, ces dernières
ne seront pas développées. Le drainage biliaire par voie endos­
copique rétrograde ou par voie percutanée est donc désormais
une composante essentielle de la prise en charge thérapeutique
du cholangiocarcinome, généralement dès son diagnostic ; il
doit être considéré comme tel, et non uniquement comme une
technique d’appoint ou de sauvetage (4).
techniques et oBJectifs
du traiteMent endoscopique
Principe du drainage endoscopique
L’objectif clinique du drainage endoscopique est d’obtenir
la régression de l’ictère et du prurit éventuellement associé,
ainsi que l’amélioration de l’appétit qui s’ensuit habituelle­
ment. La régression de l’ictère est souvent plus lente en cas
d’obstacle hilaire qu’en cas d’obstacle distal, et le patient doit
être informé de la nécessité d’attendre environ 2 semaines en
moyenne pour observer une quasi­normalisation clinique.
Bien que l’on estime en général que le drainage de 30 % du
parenchyme hépatique fonctionnel suffi se à atteindre cet
objectif, il est impératif lorsque le drainage est partiel que
les secteurs non drainés n’aient pas été contaminés. Lorsque
le siège de la tumeur est périhilaire (ou lorsqu’il s’agit de la
propagation au hile d’un carcinome vésiculaire), l’infiltration
de secteurs biliaires contigus du foie réalise un cloisonnement
sectoriel que la classification de Bismuth et Corlette aide à
caractériser.
L’endoscopie permet, par un abord rétrograde de la voie biliaire
principale, de drainer l’ensemble des voies biliaires intrahépa­
tiques par une seule prothèse lorsque l’obstacle respecte entiè­
rement la convergence principale (Bismuth I) ; il est possible
de réaliser également un drainage complet par deux prothèses
placées en parallèle lorsque la tumeur atteint le plafond de la
convergence (Bismuth II). En cas d’extension aux convergences
segmentaires, de façon uni­ ou bilatérale (Bismuth III droit ou
gauche et Bismuth IV), les techniques endoscopiques ne permet­
tent qu’exceptionnellement de drainer l’ensemble des secteurs
obstrués, ce qui impliquerait la mise en place d’au moins trois
prothèses. Cependant, un drainage partiel limité aux secteurs
les plus volumineux et fonctionnels peut être bénéfique, à la
condition de ne pas infecter par des manœuvres instrumentales
des secteurs qui resteront exclus en fin de procédure. Le succès
et l’efficacité du drainage endoscopique, particulièrement dans
les formes avancées, nécessitent donc de porter une attention
particulière à certains points de technique endoscopique désor­
mais assez bien codifiés.
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Technique
Le premier point concerne les conditions de réalisation du geste
endoscopique. Dès lors que la tumeur intéresse la convergence
biliaire principale, une analyse et une interprétation exactes de
la distribution des canaux sectoriels et de l’extension tumorale
canalaire doivent pouvoir être faites sur un patient en décu­
bitus dorsal. Cela implique l’intubation trachéale du malade,
d’autant plus que le geste endoscopique peut nécessiter une
anesthésie longue, dépassant parfois 2 heures. Étant donné
l’injection de produit de contraste dans des canaux dilatés
en surpression, le risque bactériémique est augmenté ; une
antibiothérapie probabiliste à large spectre est indispensable
pour encadrer le geste endoscopique. Une quinolone à bonne
diffusion hépatique est un choix approprié. En cas d’incerti­
tude sur la qualité et le caractère complet du drainage biliaire,
l’antibiothérapie peut être élargie afin de couvrir notamment
le Pseudomonas sp, grâce à une uréidopénicilline ou à une
céphalosporine appropriée.
Lors du cathétérisme rétrograde et avant l’appareillage par
endoprothèse(s), il est possible de réaliser des prélèvements à
visée diagnostique sous forme de brossage ou d’aspiration de
bile pour examen cytologique ou encore sous forme de biopsies
endocanalaires (4).
La difficulté à cathétériser certains secteurs intrahépatiques
obstrués peut être due à l’angulation des sténoses ou au caractère
serré ou particulièrement dur de celles­ci ; l’opérateur doit avoir
à sa disposition un choix complet de matériel pour surmonter
ces difficultés (fils­guides droits et courbés, de calibre variable,
dilatateurs hydrostatiques, canules orientables, etc.). En général,
il convient de n’opacifier que des secteurs dont le drainage effi­
cace pourra être obtenu avec une quasi­certitude. Le degré de
certitude est très lié à l’expérience de l’opérateur, reposant entre
autres sur la confrontation du trajet du fil­guide observé sous
fluoroscopie et des éléments recueillis lors des explorations
non invasives préalables, telle la cholangio­IRM (5). Lorsqu’au
moins deux secteurs doivent être intubés séparément, la mise
en place de deux fils­guides en parallèle est une précaution
importante avant la mise en place des prothèses. En revanche,
un troisième secteur, lorsqu’il doit être drainé, ne peut être
traité simultanément. Le secteur paraissant le plus difficile à
appareiller doit être préférentiellement traité en premier, la
mise en place d’une seconde prothèse étant souvent plus difficile
en raison de la place occupée par la première. À cet égard, la
réalisation d’une sphinctérotomie endoscopique large est une
précaution nécessaire lorsque plus d’une prothèse doit être
mise en place.
Enfin, le choix d’un appareillage par prothèse métallique ou plas­
tique est souvent délicat. En effet, les données de la littérature ne
permettent pas d’avoir une position tranchée, différents facteurs
peuvent influencer la décision, et il est fréquent que celle­ci ne
puisse être prise qu’en cours de procédure endoscopique. On
peut cependant dégager quelques points essentiels :
 Les prothèses plastiques sont appropriées :
 lorsque le drainage endoscopique est un élément d’une
stratégie préopératoire (cf. infra) ;
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lorsqu’un traitement endocanalaire complémentaire, comme
la photothérapie dynamique (PDT), est envisagé (cf. infra) ;
 lorsque l’espérance de vie est estimée inférieure à 3 mois,
l’objectif du drainage étant le soulagement symptomatique à
court terme, notamment en cas de métastases viscérales multi­
ples en échappement ou de non­réponse thérapeutique ;
 lorsque l’endoscopie ne permet qu’un drainage partiel et
qu’un drainage plus complet par voie percutanée (ou combinée
endoscopique et percutanée) paraît envisageable ; l’ablation
de la prothèse endoscopique est alors indispensable avant le
drainage percutané.
 Les prothèses métalliques sont adéquates :
 lorsque l’obstacle est de type Bismuth I, non métasta­
tique ;
 lorsqu’un drainage bilatéral paraît, au vu des données
cholangiographiques, nécessaire et suffisant chez un malade
ayant une espérance de vie supérieure ou égale à 6 mois ;
 lorsque la pose d’une seule prothèse unilatérale permet
de drainer efficacement et durablement un secteur du foie
supérieur à 30 % du volume global et que l’on n’envisage pas
de traitement complémentaire endocanalaire ; dans ce cas (par
exemple, envahissement Bismuth III droit avec bonne fonc­
tionnalité hépatique gauche, sans projet opératoire), plusieurs
travaux suggèrent une efficacité supérieure d’une prothèse
métallique unique par rapport à une ou deux prothèses plas­
tiques (6-8).
À l’exception des sténoses tumorales Bismuth I qui peuvent
être traitées par des prothèses métalliques couvertes, seules
des prothèses non couvertes seront utilisées en cas d’infiltration
de la convergence, afin de ne pas occulter un abouchement
sectoriel.
 La
radiothérapie endocavitaire, dont les résultats ont été
jusqu’à présent décevants ou trop limités pour justifier la pour­
suite de son développement (3) ;
 Les ultrasons de forte intensité par voie endoluminale, dont
les premiers essais ont montré la faisabilité et l’efficacité locale,
mais qui n’ont pour le moment fait l’objet que d’une étude
pilote (9) ;
 La PDT, qui est actuellement la seule à présenter des résul­
tats très encourageants, notamment en termes de survie, sur
des séries significatives, y compris randomisées. Ces résultats
(tableau) demandent cependant à être confirmés par des études
randomisées internationales rigoureuses (10-13). Il semble que
le principal effet de la PDT soit d’induire une nécrose locale
relativement profonde dans la zone tumorale éclairée par le laser
colorant après photosensibilisation par le porfimère sodique
à la dose de 2 mg/kg. Il convient de signaler que la PDT peut
également être utilisée comme traitement néo­adjuvant (14).

stratÉGies actuelles
La première étape de toute stratégie est d’évaluer l’opérabilité
potentielle du malade. Lorsque le bilan des comorbidités conduit
à exclure une exérèse à visée curative et que le drainage biliaire
est la seule option envisagée, un bilan d’extension complet est
inutile. Une évaluation de l’extension hilaire et intrahépatique
ainsi que d’éventuels secteurs atrophiques dont le drainage
serait superflu est nécessaire ; elle doit être faite par le scanner
et peut être utilement complétée par la cholangio­IRM (15).
Le drainage par voie endoscopique peut être, dans la majorité
des cas, l’option de premier choix, en réservant le recours à
l’abord percutané aux échecs ou aux résultats insuffisants de
l’abord rétrograde. Une autre attitude, également légitime, est
de privilégier l’endoscopie pour les stades Bismuth I ou II et
l’abord percutané pour les stades plus avancés, sur la base d’une
cholangiographie non invasive par IRM. Le choix entre ces deux
attitudes repose actuellement davantage sur les disponibilités et
les expertises locales que sur des faits établis par la recherche
clinique.
Traitements locaux
En raison de l’efficacité très limitée des traitements systémiques
et de l’évolution parfois longtemps locorégionale du cholangio­
carcinome canalaire, le développement de méthodes de trai­
tement local, notamment par agents physiques d’application
endoluminale, est une préoccupation logique. On peut distinguer
trois méthodes de traitement entrant dans cette catégorie :
tableau. principaux résultats des quatre études comparant prothèse seule et prothèse + photothérapie dynamique (pdt) dans le traitement du
cholangiocarcinome hilaire non résécable.
Auteur, année
de publication
452
Type d’étude
Patients (n)
Survie
Stent seul
PDT + stent
Stent seul
PDT + stent
Autres effets de la PDT
Ortner, 2003 (10)
Prospective randomisée
19
20
98 jours
493 jours
(p < 0,0001)
Baisse de la bilirubine
Augmentation de la qualité de vie
Dumoulin, 2003 (11)
Rétrospective
20
24
12,5 mois
16 mois
(NS)
Zoepf, 2005 (12)
Rétrospective
16
16
7 mois
21 mois
(p = 0,001)
Augmentation des infections biliaires
Witzigmann, 2006 (13)
Prospective
cas-témoins
56
68
6 mois
12 mois
(p < 0,01)
Baisse de la bilirubine
Augmentation de l’indice de performance
Équivalence à une résection R1-R2
–
La Lettre du Cancérologue - Vol. XVI - n° 10 - décembre 2007
Lorsqu’une chirurgie d’exérèse élargie est envisageable – donc
lorsque le risque lié au patient est faible –, l’une des avancées
récentes est la démonstration de l’apport du drainage biliaire du
foie à préserver dans le cadre d’une préparation à la chirurgie qui
comporte également une embolisation portale du foie tumoral.
Le drainage, qui doit être fait par prothèse plastique, peut être
pratiqué par voie rétrograde ou percutanée.
Enfin, le développement de la PDT ou d’autres traitements
locaux pourrait conduire, en cas de maladie non résécable mais
d’évolution essentiellement intracanalaire et locorégionale, à
des stratégies en plusieurs temps, dans lesquelles le traitement
instrumental, et notamment endoscopique, serait le moyen
essentiel par lequel le cholangiocarcinome canalaire deviendrait
une maladie à évolution lente et prolongée : drainage biliaire
d’abord partiel, uni­ ou bilatéral, traitement par agent physique
permettant de désobstruer et de “recruter” certains secteurs,
drainage complémentaire, puis, dans certains cas, suppression
temporaire du drainage avant récidive de la maladie.
conclusion
L’évolution récente de la prise en charge du cholangiocarcinome
est marquée par des avancées thérapeutiques qui, contrairement
à ce qui est observé dans d’autres cancers, doivent assez peu
aux progrès des thérapeutiques systémiques, et beaucoup plus
à l’amélioration de la stratégie chirurgicale et des techniques
instrumentales, parmi lesquelles les techniques endoscopiques
ont joué ces dernières années un rôle prépondérant.
■
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