Complications loco-régionales et générales au cours du cancer du

Complications
loco-régionales et générales
au cours du cancer du
pancréas
Clémence Horaist (interne)
8/02/2013
STENOSES
DOULEUR
Cancer du pancréas
DENUTRITION
Situation du problème
•  Pronostic sombre :
- 
- 
- 
5% de survie à 5 ans
20% de survie à 5 ans pour les formes résécables
Médiane de survie des formes localement avancées : 9-10 mois
•  Au diagnostic : 30 % de formes localement avancé
•  Enjeu thérapeutique : Traitement palliatif
- 
- 
Radio/Chimiothérapie
Traitement des complications liées à la tumeur/métastases
Hidalgo et al., NEJM 2010
LES STENOSES
ê
ê
Digestives
Biliaires
Survie médiane : 11 mois
80 % d’obstruction biliaires
20 % d’obstruction
duodénale
Maire et al., Am J Gastroenterol 2006
Sténoses
biliaires
Cancer du pancréas (tête) + ictère
ê
Tumeur résécable ?
Oui
-  DPC sans drainage
- Sauf : angiocholite/prurit
Non
- Drainage endoscopique
- Drainage percutané
- Dérivation chirurgicale
Sténoses biliaires
Tumeurs non résécables
Dérivation Chirurgicale
l 
Dérivation cholecysto-duodénale/jejunale (CCD, CCJ)
l 
Dérivation cholédoco-duodénale/jejunale (CDD, CDJ)
è 
è 
CCD/CCJ : techniquement plus simple (abord laparoscopique), moins efficace
pour le lever d’obstacle et plus de récidive
è 
CDD : simple, efficace, récidive de l’ictère <8% des cas
è 
CDJ : risque de récidive <13 % de cas, si envahissement duodénal
Dérivations via la VBP à privilégier
Drainage endoscopique
l 
Prothèses Métalliques auto
expansibles :
- 
Couvertes ou non (non extirpable/
extirpables)
Médiane d’occlusion : 6/8 mois à
12/14 mois
Couvertes : risque de migration,
cholécystites, pancréatites
Non couvertes : occlusion ++ par
prolifération tumorale
En cas d’occlusion : pose de
prothèse plastique dans la
prothèse occluse
- 
- 
- 
- 
l 
Prothèses plastiques :
- 
Extirpables
Médiane d’occlusion : 4 mois
Occlusion : dépôt de sédiments
biliaires
En cas d’occlusion : changement
de prothèse
- 
- 
- 
Drainage Biliaire percutané
l 
Cholangiographie percutanée, contrôle échographique+radioscopique
l 
Drain externe ou drain interne/externe
Drain externe
externe
Drain interne/externe
Dérivation chirurgicale versus
drainage endoscopique (1)
(prothèses plastiques)
Moss et al., Cochrane Database 2010
Drainage chirurgical versus
drainage endoscopique (1)
Moss et al., Cochrane Database 2010
Drainage chirurgical versus
drainage endoscopique (2)
(prothèses métalliques)
Everson et al., Am J Gastroenterol 2006
Drainage endoscopique :
prothèses plastiques versus prothèses métalliques (1)
m=5.9 mois
m=4.4 mois
154 patients : 91 (prothèse métallique)/63 (prothèse plastique)
Weber et al., Pancreas 2009
Drainage endoscopique :
prothèses plastiques versus prothèses métalliques (2)
Moss et al., Cochrane Database 2010
Drainage endoscopique :
prothèses plastiques versus prothèses métalliques (2)
Moss et al., Cochrane Database 2010
Drainage endoscopique :
Prothèses métalliques couvertes versus prothèses
métalliques non couverte (1)
NS
p=0.0066
Isayama et al., Gut 2004
Drainage endoscopique :
Prothèses métalliques couvertes versus prothèses
métalliques non couverte (2)
Sténoses biliaires
Tumeurs résécables
Sténoses biliaires
Tumeurs résécables
l 
Pas de drainage pré opératoire systématique
l 
Sauf :
è Ictère (> de complications post opératoire), > 350 ymol/L
è Prurit invalidant
è Délai de la chirurgie
è Angiocholite
Van der Gaag J Gastrointest Surg 2009
Wang et al., Cochrane Database Syst Review 2008
Sténoses biliaires
Tumeurs résécables
Van Der Gaag et al., NEJM 2010
Sténoses biliaires
Tumeurs résécables
l 
Mais :
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
25% d’échec de CPRE
Utilisation de prothèses plastiques
26% d’occlusion, 15% d’angiocholite
Délai moyen drainage/chirurgie : 4 à 6 semaines
Complications au décours de la chirurgie non différente
Pas de différence en terme de mortalité/durée d’hospitalisation
Exclusion des patients avec bilirubinémie > 250 ymol/L
En pratique, choix du type drainage :
- 
Tumeur non résécable :
è 
è 
è 
Drainage endoscopique(prothèse
métallique)
Si échec : drainage percutané
Drainage chirurgical à discuter si
espérance de vie > 6 mois
- 
Tumeur résécable, si indication :
è 
è 
Drainage endoscopique (prothèse
plastique)
Drainage chirurgical si découvert
en per opératoire
Sténoses
digestives
Sténoses
digestives
l 
80% sténoses du genu superius, 20% sténoses D3/D4
l 
20% de sténose au diagnostic
l 
Indications du drainage : syndrome sub occlusif (vomissements post
prandiaux précoces)/occlusif sur sténose duodénale
l 
Traitement :
Endoscopique
Dérivation chirurgicale : gastro jejunostomie
- 
- 
Maire et al., Am J Gastroenterol 2006
Sténose duodénale :
Dérivation chirurgicale versus endoscopique (1)
l 
l 
44 publications dont 2 essais randomisés et 2 études comparatives
Prothèse : 1046 patients, Chirurgie : 297 patients
Jeurnink et al., Ned Tig Gend 2007
Sténose duodénale :
Dérivation digestive versus prothèse endoscopique (2)
l 
Etude randomisée multicentrique
n=18
n=21
Jeurnink et al., Gastro Intest Endosc 2010
En pratique :
l 
Sténose digestive :
è Privilégier le drainage endoscopique
DOULEURS
DOULEURS
ê
Douleur neuropathique
ê
Douleur par excès
de nociception
Douleur et cancer du pancréas
l 
Au diagnostic : 30 à 40 % des patients
l 
En phase palliative : 90 %
l 
Associée au stade de la maladie
l 
Physiopathologie :
è 
è 
è 
Infiltration inflammatoire des organes de voisinage dont le plexus cœliaque
Hyperpression canalaire (obstacle d’amont lié à la tumeur)
Localisation métastatique (os, hépatique)
Andren-Sandberg et al., Ann Oncol 1999
Douleur (1)
Traitement médicamenteux
Morphiniques
l 
Morphiniques :
- 
- 
l 
Privilégier la voie per os
Peuvent être utilisés d’emblée selon l’intensité des douleurs
Opioïdes disponibles :
- 
- 
- 
- 
- 
Formes orales à LP : oxycodone (OXYCONTIN), sulfate de morphine (SKENAN,
MOSCONTIN)
Formes orales à LI : oxycodone (OXYNORM), sulfate de morphine
(ACTISKENAN, ORAMORPH, SEVREDOL)
Formes transdermiques : fentanyl (DUROGESIC)
Formes transmuqueuses : citrate de fentanyl (ACTIQ)
Formes injectables : oxycodone, sulfate de morphine
Douleur (1)
Traitement médicamenteux
Morphiniques
l 
Introduction de morphinique d’emblée :
- 
- 
l 
Attention :
- 
- 
- 
l 
Titration IV
Per os : équivalent 1 mg/Kg/j LP+1/6 è de la dose en interdoses
Laxatifs systématiques
Adaptation à la fonction rénale/âge
Pas de dose maximale théorique
Relais sc/iv :
- 
- 
Sulfate de morphine : 1/2 (sc) et 1/3 (iv) dose orale
Oxycodone : 2/3 dose orale
Douleur (1)
Traitement médicamenteux
Morphiniques
l 
En cas d’inefficacité/intolérance :
- 
- 
Rotation des opioïdes
Changement de voie d’administration
Douleur (2)
Traitement médicamenteux
Douleurs neuropathiques
l 
Anti épileptiques
- 
- 
l 
Gabapentine (NEURONTIN), 300 à 2400 mg/j
Prégabaline (LYRICA), 150 à 300 mg/j
Anti dépresseurs
- 
- 
Amitriptyline (LAROXYL), 5 à 75 mg/j
Clomipramine (ANAFRANIL), 25 à 75 mg/j
l 
Message clef :
- 
Ne pas retarder l’introduction des morphiniques
- 
Association médicamenteuses : paracetamol en systématique, AINS
- 
Traitement des douleurs neuropathiques
Douleur (3)
Neurolyse chimique du plexus
cœliaque par voie percutanée sous contrôle radiologique
l 
Méta analyse, 24 articles (1145 patients dont 722 cancer du pancréas)
Eisenberg et al., Anest Analg 1995
Douleur (4)
Neurolyse chimique du plexus
caeliaque
Eisenberg et al., Anest Analg 1995
Douleur (4)
Neurolyse chimique du plexus
caeliaque
l 
Réduit la consommation de morphine par rapport à celle des patients traités
par AINS/morphiniques seuls
l 
Critères de bonne réponse à la neurolyse :
- 
- 
- 
Début des douleurs < 2 mois avant le traitement
Douleurs région cœliaque
Sensibilité initiale aux AINS
Kawamata et al., Pain 1996
Douleur (5)
è 
Splanchnicectomie chimique chirurgicale : prophylactique en cas de double
dérivation chirurgicale
è 
Neurolyse chimique du plexus cœliaque sous écho endoscopie
Wiersema Gastro Intest Endosc 1996
Conclusion
l 
Enjeu majeur du traitement palliatif compte tenu du pronostic
l 
Priorité : soulager vite sans être invasif
l 
Sténoses biliaires : privilégier le drainage endoscopique (prothèses
métalliques en cas de tumeur non résécable)
l 
Sténoses digestive : drainage endoscopique
l 
Traitement de la douleur : priorité, concerne tous les malades,
morphiniques et co antalgiques, place limitée de la neurolyse