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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 8 - septembre-octobre 2007
La première étape de toute stratégie est d’évaluer l’opéra-
bilité potentielle du malade.
Le drainage, dont l’objectif est palliatif, peut être un traite-
ment exclusif ou bien participer d’une stratégie plus complexe
telle que la préparation à une chirurgie à visée curative jugée
non réalisable d’emblée, ou la combinaison à un traitement
antitumoral administré par voie systémique ou locale.
L’endoscopie permet, par un abord rétrograde de la voie
biliaire principale, de drainer l’ensemble des voies biliaires
intrahépatiques par une seule prothèse lorsque l’obstacle
respecte entièrement la convergence principale (Bismuth I),
et le plus souvent par deux prothèses placées en parallèle
lorsque la tumeur atteint le plafond de la convergence
(Bismuth II).
Il convient de n’opaci er que des secteurs dont le drainage
e cace pourra être obtenu avec une quasi-certitude.
Les prothèses métalliques sont indiquées :
lorsque l’obstacle est de type Bismuth I, non métasta-
tique ;
lorsqu’un drainage bilatéral paraît, au vu des données
cholangiographiques, nécessaire et suffisant chez un
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malade ayant une espérance de vie supérieure ou égale
à 6 mois ;
lorsque la pose d’une seule prothèse unilatérale permet
de drainer e cacement et durablement un secteur du foie
supérieur à 30 % du volume global et que l’on n’envisage
pas de traitement complémentaire endocanalaire.
La thérapie photodynamique présente des résultats très
encourageants, notamment en termes de survie.
Le drainage par voie endoscopique peut être, dans la majo-
rité des cas, l’option de premier choix, en réservant le recours
à l’abord percutané aux échecs ou aux résultats insu sants
de l’abord rétrograde. Une autre attitude, également légitime,
est de privilégier l’endoscopie pour les stades Bismuth I ou II
et l’abord percutané pour les stades plus avancés, sur la base
d’une cholangiographie non invasive par IRM.
L’apport du drainage biliaire du foie à préserver dans le cadre
d’une préparation à la chirurgie est maintenant admis.
Mots-clés : Drainage biliaire – Endoprothèse – Photothéra-
pie dynamique.
Keywords: Biliary drainage – Stent – Photodynamic therapy.
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CONTEXTE DE LA PRISE EN CHARGE ENDOSCOPIQUE
Le cholangiocarcinome canalaire (par opposition au cholan-
giocarcinome intrahépatique ou carcinome cholangiocellulaire
réalisant un syndrome de masse intrahépatique et relevant habi-
tuellement du traitement chirurgical) se caractérise histologi-
quement par une prolifération épithéliale se développant dans
les gros canaux biliaires, le plus souvent de type infi ltrante que
de type papillaire, avec un important stroma collagène, et une
progression longtemps locale avec des engainements périnerveux
et une extension longitudinale suivant la lumière canalaire avant
l’extension ganglionnaire locale puis vasculaire et métastatique.
Ce type d’évolution est observé dans la plupart des cas, qu’il
existe ou non une maladie prédisposant au développement du
cholangiocarcinome, telle que la cholangite sclérosante primi-
tive, la lithiase intrahépatique ou les kystes du cholédoque.
Place de l’endoscopie interventionnelle dans
la prise en charge thérapeutique du cholangiocarcinome
Endoscopic treatment of cholangiocarcinoma
쐌쎲 Frédéric Prat*
* Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Cochin, Paris.
C’
est en partie par défaut que l’endoscopie interven-
tionnelle occupe actuellement une place centrale dans
la prise en charge du cholangiocarcinome de la voie
biliaire principale et de la région périhilaire (tumeur de Klatskin).
En eff et, la chirurgie carcinologique, seul traitement à visée
curative, ne peut être proposée qu’à une minorité de malades
présentant à la fois une maladie localisée ou localement évoluée
et un risque opératoire modéré (1). Les traitements médicaux à
visée antitumorale tels que la radiothérapie et la chimiothérapie
ont par ailleurs une effi cacité notoirement limitée au cours du
cholangiocarcinome (2, 3). Ne seront pas abordés ici le traite-
ment endoscopique de l’ampullome vatérien ni le rôle particulier
de l’endoscopie dans la prise en charge du cholangiocarcinome
développé sur cholangite sclérosante primitive.
POINTS FORTS왘
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Ce mode évolutif rend compte du fait que la présentation
clinique est dominée par les manifestations d’obstruction de
type extrahépatique : ictère rétentionnel suivant une phase
plus ou moins longue de cholestase parfois responsable d’une
dénutrition sévère, prurit, risque accru de surinfection à type
d’angiocholite. Il est donc le plus souvent nécessaire de réaliser
un drainage des voies biliaires obstruées, afi n de :
soulager les symptômes invalidants (prurit, ictère) ;
rétablir les fonctions digestives et améliorer l’état général ;
prévenir ou traiter les complications infectieuses.
Le drainage, dont l’objectif est palliatif, peut être un traitement
exclusif ou bien participer d’une stratégie plus complexe telle
que la préparation à une chirurgie à visée curative jugée non
réalisable d’emblée, ou la combinaison à un traitement antitu-
moral administré par voie systémique ou locale.
Le drainage peut être réalisé selon trois modalités qui ne sont
pas exclusives les unes des autres : la dérivation chirurgicale,
la radiologie interventionnelle et l’endoscopie intervention-
nelle. Le développement des méthodes instrumentales ayant
rendu caduques les techniques chirurgicales palliatives, ces
dernières ne seront pas développées. Le drainage biliaire
par voie endoscopique rétrograde ou par voie percutanée
est donc désormais une composante essentielle de la prise
en charge thérapeutique du cholangiocarcinome, générale-
ment dès son diagnostic ; il doit être considéré comme tel,
et non uniquement comme une technique d’appoint ou de
sauvetage (4).
TECHNIQUES ET OBJECTIFS DU TRAITEMENT
ENDOSCOPIQUE
Principe du drainage endoscopique
L’objectif clinique du drainage endoscopique est d’obtenir la
régression de l’ictère et du prurit éventuellement associé, ainsi
que l’amélioration de l’appétit qui s’ensuit habituellement. La
régression de l’ictère est souvent plus lente en cas d’obstacle
hilaire qu’en cas d’obstacle distal, et le patient doit être informé
de la nécessité d’attendre environ 2 semaines en moyenne pour
observer une quasi-normalisation clinique. Bien que l’on estime
en général que le drainage de 30 % du parenchyme hépatique
fonctionnel suffi se à atteindre cet objectif, il est impératif lorsque
le drainage est partiel que les secteurs non drainés n’aient pas
été contaminés. Lorsque le siège de la tumeur est périhilaire (ou
lorsqu’il s’agit de la propagation au hile d’un carcinome vésicu-
laire), l’infi ltration de secteurs biliaires contigus du foie réalise
un cloisonnement sectoriel que la classifi cation de Bismuth et
Corlette aide à caractériser.
L’endoscopie permet, par un abord rétrograde de la voie biliaire
principale, de drainer l’ensemble des voies biliaires intrahépa-
tiques par une seule prothèse lorsque l’obstacle respecte entiè-
rement la convergence principale (Bismuth I) ; il est possible
de réaliser également un drainage complet par deux prothèses
placées en parallèle lorsque la tumeur atteint le plafond de la
convergence (Bismuth II). En cas d’extension aux convergences
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segmentaires, de façon uni- ou bilatérale (Bismuth III droit ou
gauche et Bismuth IV), les techniques endoscopiques ne permet-
tent qu’exceptionnellement de drainer l’ensemble des secteurs
obstrués, ce qui impliquerait la mise en place d’au moins trois
prothèses. Cependant, un drainage partiel limité aux secteurs
les plus volumineux et fonctionnels peut être bénéfi que, à la
condition de ne pas infecter par des manœuvres instrumentales
des secteurs qui resteront exclus en fi n de procédure. Le succès
et l’effi cacité du drainage endoscopique, particulièrement dans
les formes avancées, nécessitent donc de porter une attention
particulière à certains points de technique endoscopique désor-
mais assez bien codifi és.
Technique
Le premier point concerne les conditions de réalisation du geste
endoscopique. Dès lors que la tumeur intéresse la convergence
biliaire principale, une analyse et une interprétation exactes de
la distribution des canaux sectoriels et de l’extension tumorale
canalaire doivent pouvoir être faites sur un patient en décu-
bitus dorsal. Cela implique l’intubation trachéale du malade,
d’autant plus que le geste endoscopique peut nécessiter une
anesthésie longue, dépassant parfois 2 heures. Étant donné
l’injection de produit de contraste dans des canaux dilatés
en surpression, le risque bactériémique est augmenté ; une
antibiothérapie probabiliste à large spectre est indispensable
pour encadrer le geste endoscopique. Une quinolone à bonne
diff usion hépatique est un choix approprié. En cas d’incerti-
tude sur la qualité et le caractère complet du drainage biliaire,
l’antibiothérapie peut être élargie afi n de couvrir notamment
le Pseudomonas sp, grâce à une uréidopénicilline ou à une
céphalosporine appropriée.
Lors du cathétérisme rétrograde et avant l’appareillage par
endoprothèse(s), il est possible de réaliser des prélèvements à
visée diagnostique sous forme de brossage ou d’aspiration de
bile pour examen cytologique ou encore sous forme de biopsies
endocanalaires (4).
La diffi culté à cathétériser certains secteurs intrahépatiques
obstrués peut être due à l’angulation des sténoses ou au carac-
tère serré ou particulièrement dur de celles-ci ; l’opérateur
doit avoir à sa disposition un choix complet de matériel pour
surmonter ces diffi cultés (fi ls-guides droits et courbés, de calibre
variable, dilatateurs hydrostatiques, canules orientables, etc.).
En général, il convient de n’opacifi er que des secteurs dont le
drainage effi cace pourra être obtenu avec une quasi-certitude.
Cette dernière est très liée à l’expérience de l’opérateur, reposant
entre autres sur la confrontation du trajet du fi l-guide observé
sous fl uoroscopie et des éléments recueillis lors des explorations
non invasives préalables, telle la cholangio-IRM (5). Lorsqu’au
moins deux secteurs doivent être intubés séparément, la mise
en place de deux fi ls-guides en parallèle est une précaution
importante avant la mise en place des prothèses. En revanche,
un troisième secteur, lorsqu’il doit être drainé, ne peut être
traité simultanément. Le secteur paraissant le plus diffi cile à
appareiller doit être préférentiellement traité en premier, la
mise en place d’une seconde prothèse étant souvent plus diffi cile

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en raison de la place occupée par la première. À cet égard, la
réalisation d’une sphinctérotomie endoscopique large est une
précaution nécessaire lorsque plus d’une prothèse doit être
mise en place.
Enfi n, le choix d’un appareillage par prothèse métallique ou plas-
tique est souvent délicat. En eff et, les données de la littérature ne
permettent pas d’avoir une position tranchée, diff érents facteurs
peuvent infl uencer la décision, et il est fréquent que celle-ci ne
puisse être prise qu’en cours de procédure endoscopique. On
peut cependant dégager quelques points essentiels :
Les prothèses plastiques sont appropriées :
lorsque le drainage endoscopique est un élément d’une
stratégie préopératoire (cf. infra) ;
lorsqu’un traitement endocanalaire complémentaire, comme
la photothérapie dynamique (PDT), est envisagé (cf. infra) ;
lorsque l’espérance de vie est estimée inférieure à 3 mois,
l’objectif du drainage étant le soulagement symptomatique à
court terme, notamment en cas de métastases viscérales multi-
ples en échappement ou de non-réponse thérapeutique ;
lorsque l’endoscopie ne permet qu’un drainage partiel et
qu’un drainage plus complet par voie percutanée (ou combinée
endoscopique et percutanée) paraît envisageable ; l’ablation
de la prothèse endoscopique est alors indispensable avant le
drainage percutané.
Les prothèses métalliques sont adéquates :
lorsque l’obstacle est de type Bismuth I, non métasta-
tique ;
lorsqu’un drainage bilatéral paraît, au vu des données
cholangiographiques, nécessaire et suffi sant chez un malade
ayant une espérance de vie supérieure ou égale à 6 mois ;
lorsque la pose d’une seule prothèse unilatérale permet
de drainer effi cacement et durablement un secteur du foie
supérieur à 30 % du volume global et que l’on n’envisage pas
de traitement complémentaire endocanalaire ; dans ce cas (par
exemple, envahissement Bismuth III droit avec bonne fonc-
tionnalité hépatique gauche, sans projet opératoire), plusieurs
travaux suggèrent une effi cacité supérieure d’une prothèse
métallique unique par rapport à une ou deux prothèses plas-
tiques (6-8).
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À l’exception des sténoses tumorales Bismuth I qui peuvent
être traitées par des prothèses métalliques couvertes, seules des
prothèses non couvertes seront utilisées en cas d’infi ltration de la
convergence, afi n de ne pas occulter un abouchement sectoriel.
Traitements locaux
En raison de l’effi cacité très limitée des traitements systémiques
et de l’évolution parfois longtemps locorégionale du cholangio-
carcinome canalaire, le développement de méthodes de trai-
tement local, notamment par agents physiques d’application
endoluminale, est une préoccupation logique. On peut distinguer
trois méthodes de traitement entrant dans cette catégorie :
La radiothérapie endocavitaire, dont les résultats ont été
jusqu’à présent décevants ou trop limités pour justifi er la pour-
suite de son développement (3) ;
Les ultrasons de forte intensité par voie endoluminale, dont
les premiers essais ont montré la faisabilité et l’effi cacité locale,
mais qui n’ont pour le moment fait l’objet que d’une publication
pilote (9) ;
La PDT, qui est actuellement la seule à présenter des résul-
tats très encourageants, notamment en termes de survie, sur
des séries signifi catives, y compris randomisées. Ces résul-
tats (tableau) demandent cependant à être confi rmés par
des études randomisées internationales rigoureuses (10-13).
Il semble que le principal eff et de la PDT soit d’induire une
nécrose locale relativement profonde dans la zone tumorale
éclairée par le laser colorant après photosensibilisation par le
porfi mère sodique à la dose de 2 mg/kg. Il convient de signaler
que la PDT peut également être utilisée comme traitement
néo-adjuvant (14).
STRATÉGIES ACTUELLES
La première étape de toute stratégie est d’évaluer l’opérabilité
potentielle du malade. Lorsque le bilan des comorbidités conduit
à exclure une exérèse à visée curative et que le drainage biliaire
est la seule option envisagée, un bilan d’extension complet est
inutile. Une évaluation de l’extension hilaire et intrahépatique
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Tableau. Principaux résultats des quatre études comparant prothèse seule et prothèse + photothérapie dynamique (PDT) dans le traitement du
cholangiocarcinome hilaire non résécable.
Auteur, année
de publication Type d’étude Patients (n) Survie Autres e ets de la PDT
Stent seul PDT + stent Stent seul PDT + stent
Ortner, 2003 (10) Prospective randomisée 19 20 98 jours 493 jours
(p < 0,0001)
Baisse de la bilirubine
Augmentation de la qualité de vie
Dumoulin, 2003 (11) Rétrospective 20 24 12,5 mois 16 mois
(NS) -
Zoepf, 2005 (12) Rétrospective 16 16 7 mois 21 mois
(p = 0,001) Augmentation des infections biliaires
Witzigmann, 2006 (13) Prospective randomisée 56 68 6 mois 12 mois
(p < 0,01)
Baisse de la bilirubine
Augmentation de l’indice de performance

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ainsi que d’éventuels secteurs atrophiques dont le drainage
serait superfl u est nécessaire ; elle doit être faite par le scanner
et peut être utilement complétée par la cholangio-IRM (15).
Le drainage par voie endoscopique peut être, dans la majorité
des cas, l’option de premier choix, en réservant le recours à
l’abord percutané aux échecs ou aux résultats insuffi sants de
l’abord rétrograde. Une autre attitude, également légitime, est
de privilégier l’endoscopie pour les stades Bismuth I ou II et
l’abord percutané pour les stades plus avancés, sur la base d’une
cholangiographie non invasive par IRM. Le choix entre ces deux
attitudes repose actuellement davantage sur les disponibilités et
les expertises locales que sur des faits établis par la recherche
clinique.
Lorsqu’une chirurgie d’exérèse élargie est envisageable – donc
lorsque le risque lié au patient est faible –, l’une des avancées
récentes est la démonstration de l’apport du drainage biliaire du
foie à préserver dans le cadre d’une préparation à la chirurgie qui
comporte également une embolisation portale du foie tumoral.
Le drainage, qui doit être fait par prothèse plastique, peut être
pratiqué par voie rétrograde ou percutanée.
Enfi n, le développement de la PDT ou d’autres traitements
locaux pourrait conduire, en cas de maladie non résécable mais
d’évolution essentiellement intracanalaire et locorégionale, à
des stratégies en plusieurs temps, dans lesquelles le traitement
instrumental, et notamment endoscopique, serait le moyen
essentiel par lequel le cholangiocarcinome canalaire deviendrait
une maladie à évolution lente et prolongée : drainage biliaire
d’abord partiel, uni- ou bilatéral, traitement par agent physique
permettant de désobstruer et de “recruter” certains secteurs,
drainage complémentaire, puis, dans certains cas, suppression
temporaire du drainage avant récidive de la maladie.
CONCLUSION
L’évolution récente de la prise en charge du cholangiocarcinome
est marquée par des avancées thérapeutiques qui, contrairement
à ce qui est observé dans d’autres cancers, doivent assez peu
aux progrès des thérapeutiques systémiques, et beaucoup plus
à l’amélioration de la stratégie chirurgicale et des techniques
instrumentales, parmi lesquelles les techniques endoscopiques
ont joué ces dernières années un rôle prépondérant. ■
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